臭氧化自體血治療痛風(fēng)患者疼痛的有效性和安全性研究

曹?chē)?guó)慶，李秀華，武百山，倪家驤

目前痛風(fēng)患者的治療以藥物治療為主，但由于患者多存在各種不同的合并癥，如：高血壓、高血脂、痛風(fēng)石及肝腎腸道疾病，藥物治療常有禁忌證、不良反應(yīng)[1]。臭氧可改善氧供應(yīng)、增強(qiáng)免疫力、釋放血紅素加氧酶1(HO-1)、熱休克蛋白70(HSP70)，產(chǎn)生超級(jí)紅細(xì)胞、釋放干細(xì)胞、上調(diào)抗氧化酶[2]。臨床應(yīng)用于乙型肝炎感染、糖尿病、退行性眼病和不同疼痛綜合征及缺血性外周血管病[3-4]。筆者在前期臨床治療中觀察到臭氧化自體血可以緩解腫瘤患者的疼痛，本研究擬觀察臭氧化自體血治療是否可以緩解痛風(fēng)患者的疼痛，探討其有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 病例入選和排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：符合2006年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)診斷痛風(fēng)標(biāo)準(zhǔn)，高尿酸血癥(血尿酸>420 μmol/L)；急性或慢性痛風(fēng)患者為成年男性，年齡20～60歲；痛風(fēng)藥物治療效果不佳或出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)；藥物治療有禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：不同意臭氧化自體血治療；心理精神疾??；葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G-6PD)明顯缺陷；嚴(yán)重的過(guò)敏體質(zhì)；應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑治療；甲狀腺功能亢進(jìn)癥、血小板減少癥和嚴(yán)重心血管疾??；嚴(yán)重腎功能損害(血漿肌酐清除率<30 ml/min)。

表1 痛風(fēng)患者治療前的一般資料

Table2 Comparison of peripheral blood indexes and VAS score in gouty patients before and after autologous blood therapy

治療療程PLT(×109/L)MONO(×109/L)肌酐(μmol/L)尿酸(μmol/L)LDL(mmol/L)VAS(分)治療前196±67034±011102±14557±102338±059535±278 治療第5次后202±65047±021 97±11 527±93319±052330±221?治療第10次后222±70051±015 93±15 506±117297±064230±266?F值0110480030401021776P值089062097067037000

注：PLT=血小板計(jì)數(shù)，MONO=單核細(xì)胞計(jì)數(shù)，LDL=低密度脂蛋白，VAS=視覺(jué)模擬評(píng)分；與治療前比較，*P<0.05

1.2 臨床資料 選取2011年9月—2012年6月我院收治的有疼痛癥狀的痛風(fēng)患者10例，年齡24～59歲，診斷痛風(fēng)到本次治療持續(xù)時(shí)間為2～7年，平均4.5年，患者的一般資料見(jiàn)表1。所有患者進(jìn)行非隨機(jī)、非對(duì)照、非盲開(kāi)放研究。所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.3 治療方法 患者入室后行靜脈穿刺，連接一次性輸血抗氧化管路，采用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)其生命體征。臭氧化自體血治療流程：(1)臭氧由醫(yī)用氧氣(100%)通過(guò)臭氧發(fā)生器(德國(guó)Hyper Medonzon comfort)產(chǎn)生；(2)273 nm光度計(jì)準(zhǔn)確測(cè)量臭氧濃度1～100 μg/ml，相當(dāng)于氧氣濃度0.1%～5.0%；(3)抗臭氧的玻璃瓶?jī)?nèi)含有3.8%枸櫞酸鈉20 ml抗凝。200 ml血液混合200 ml氧和臭氧5 min后，再回輸體內(nèi)；(4)每周3次共計(jì)10次?；旌蠚怏w中臭氧的濃度為20 μg/ml。

1.4 觀察指標(biāo) 采集治療前、治療第5次后和治療第10次后的靜脈血。靜置后離心取上清液即血清，樣品儲(chǔ)存，檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)〔PLT，參考范圍：(100～300)×109/L〕、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)〔MONO，參考范圍：(0.12～0.80)×109/L〕、肌酐(參考范圍：44～115 μmol/L)、尿酸(參考范圍：90～420 μmol/L)、低密度脂蛋白(LDL，參考范圍：1.90～3.80 mmol/L)水平變化。記錄視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)的變化。

1.5 安全評(píng)價(jià) 隨訪(fǎng)6個(gè)月，觀察不良事件和不良反應(yīng)，包括頭痛、惡心、嘔吐、嗜睡、乏力、過(guò)敏等。

2 結(jié)果

10例患者有9例完成全部治療，1例由于交通原因完成7次治療。治療前、治療第5次后和治療第10次后PLT、MONO、肌酐、尿酸、LDL水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療第5次后與治療第10次后VAS較治療前均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

患者一般耐受性良好,無(wú)死亡病例,無(wú)嚴(yán)重不良事件發(fā)生。1例患者出現(xiàn)輕度不良反應(yīng)(在治療第7次后感覺(jué)輕度頭暈和惡心，2 h后恢復(fù)正常)；隨訪(fǎng)6個(gè)月內(nèi)痛風(fēng)患者疼痛復(fù)發(fā)率為30%(3/10)。

3 討論

近年來(lái)，臭氧化自體血治療的機(jī)制已被闡明并在臨床應(yīng)用[5-6]。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和應(yīng)用體會(huì)，采用臭氧化自體血治療痛風(fēng)患者，選擇臭氧濃度20 μg/ml為有效的生物性濃度，國(guó)內(nèi)外未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。目前藥物治療痛風(fēng)取得新的進(jìn)展，但是許多患者伴有多種不同合并癥，使用藥物也有禁忌證和不良反應(yīng)。本研究的10例患者均為痛風(fēng)病程較長(zhǎng)且伴有疼痛，藥物治療難以耐受，發(fā)現(xiàn)臭氧濃度為20 μg/ml自體血治療可以有效緩解痛風(fēng)患者的疼痛，具有鎮(zhèn)痛的作用，患者耐受性良好、安全、沒(méi)有嚴(yán)重不良反應(yīng)。Bocci等[7]認(rèn)為臭氧的作用機(jī)制可能為改善氧供、增加生長(zhǎng)激素、皮質(zhì)醇和脫氫表雄酮，釋放促腎上腺皮質(zhì)醇，有限刺激環(huán)氧化酶2(COX-2)，釋放前列環(huán)素(PGI2)。臭氧的耐受性是普遍的生物現(xiàn)象“低濃度有益，高濃度有害”的誘發(fā)適應(yīng)性和有益的反應(yīng)[8]。

本研究創(chuàng)新點(diǎn)——

臭氧化自體血治療的作用機(jī)制既往已有研究，證實(shí)可激活紅細(xì)胞代謝，提高血紅蛋白的氧飽和度，激活機(jī)體的免疫系統(tǒng)，使血液中白細(xì)胞增加，噬菌能力增強(qiáng)，激活抗氧化酶系統(tǒng)，減輕自由基對(duì)機(jī)體的損傷，從而改善微循環(huán)，調(diào)節(jié)血管的功能狀態(tài)，改善血物質(zhì)代謝，降低血小板聚集性。臭氧化自體血治療是否可以降低血尿酸水平目前還存在一定爭(zhēng)議，但其對(duì)代謝綜合征如2型糖尿病患者的難治性慢性潰瘍非常有效。本研究旨在觀察臭氧化自體血治療對(duì)代謝性疾病痛風(fēng)的治療效果，目前研究少見(jiàn)。

本研究中，雖然MONO在治療前后無(wú)差異，但較治療前有增多的趨勢(shì)，考慮吞噬功能可能增強(qiáng)。炎癥的信號(hào)和癥狀包括細(xì)胞遷移、水腫、發(fā)熱、紅腫和疼痛。疼痛常產(chǎn)生炎性遞質(zhì)，刺激疼痛增加，降低疼痛閾值。尿酸單鈉晶體是炎癥前體的刺激物，能產(chǎn)生、放大和持續(xù)加強(qiáng)炎性反應(yīng)，大多數(shù)從關(guān)節(jié)內(nèi)沉積物釋放，形成顆粒被單核細(xì)胞吞噬，觸發(fā)典型炎性反應(yīng)。尿酸單鈉晶體可激活單核細(xì)胞的Toll-like receptor (TLR)途徑和炎癥。炎性反應(yīng)時(shí)在單核細(xì)胞或吞噬細(xì)胞的胞質(zhì)中可檢測(cè)到細(xì)胞內(nèi)晶體吞噬作用[9]。

本研究觀察到臭氧化自體血治療血清肌酐和LDL水平雖在治療前后無(wú)差異，但有降低的趨勢(shì)，在一定程度上可改善腎功能。Quinn等[2]報(bào)道使用臭氧濃度35 μg/ml治療慢性嚴(yán)重肝炎患者，可明顯增加腎臟血流，防止腎臟損害?？赡軝C(jī)制為過(guò)氧化氫(H2O2)易于進(jìn)入細(xì)胞膜，增加2，3-二磷酸甘油酸(DPG)，使血紅蛋白曲線(xiàn)右移，紅細(xì)胞釋放更多氧，改善腎臟供養(yǎng)，增加腎臟血流。腎小管的尿酸排泄和再吸收是許多基因參與起作用，基因因素在肝臟和腎臟尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)中起突出作用的是SLC2A9基因，以前稱(chēng)為GLUT9，被認(rèn)為是重要的與葡萄糖運(yùn)輸尿酸鹽運(yùn)載體有相關(guān)性的基因[10]。研究發(fā)現(xiàn)LDL具有致動(dòng)脈粥樣硬化的作用[2,11]。細(xì)胞外脂肪積累的早期血漿脂蛋白水平增加，LDL修飾后血管的內(nèi)皮細(xì)胞壁氧化可形成氧化型低密度脂蛋白(oxLDL)，是主要具有誘導(dǎo)趨化促進(jìn)浸潤(rùn)功能的炎性細(xì)胞[12-13]。本研究結(jié)果提示，尿酸輕度下降并沒(méi)有低于參考范圍，而LDL明顯減少。因此尿酸可能參與糖和脂肪酸的代謝，臭氧化自體血治療有抗血管粥樣硬化的作用[14]。

本研究中有2例中度腎功能損害的患者均為慢性痛風(fēng)石痛風(fēng)的急性發(fā)作期，另有合并糖尿病和高脂血癥的患者，疼痛均明顯緩解。臭氧化自體血治療10次后，患者自述疼痛VAS降低。

基于痛風(fēng)研究新進(jìn)展的基礎(chǔ)，應(yīng)用醫(yī)用臭氧化自體血治療的方法使痛風(fēng)患者的疼痛治療有了新手段，但本研究存在局限性，沒(méi)有進(jìn)行隨機(jī)或雙盲對(duì)照研究，樣本量小，對(duì)1例懷疑痛風(fēng)的患者未進(jìn)行抽取關(guān)節(jié)液檢查。今后的研究將增加樣本量，探討痛風(fēng)患者疼痛緩解的機(jī)制。

本研究結(jié)果證實(shí)了臭氧化自體血治療可緩解痛風(fēng)患者的疼痛。研究結(jié)果雖與最初設(shè)想(血尿酸水平降低)不一致，但本研究發(fā)現(xiàn)低濃度臭氧化自體血治療可作為一種新的適用于痛風(fēng)有合并癥、藥物治療有禁忌證患者的權(quán)宜之選。對(duì)于臭氧化自體血治療痛風(fēng)緩解疼痛的確切機(jī)制有待于進(jìn)一步的研究。

1 Singh JA.The impact of gout on patient′s lives:a study of African-American and Caucasian men and women with gout[J].Arthritis Res Ther,2014,16(3):R132.

2 Quinn MT,Parthasarathy S,Fong LG,et al.Oxidatively modified low density lipoproteins:a potential role in recruitment and retention of monocyte/macrophages during atherogenesis[J].Proc Natl Acad Sci U S A，1987,84(9):2995-2998.

3 Bocci V,Borrelli E,Travagli V,et al.The ozone paradox:ozone is a strong oxidant as well as a medical drug[J].Med Res Rev,2009,29(4):646-682.

4 Leung E,Landa G.Update on current and future novel therapies for dry age-related macular degeneration[J].Expert Rev Clin Pharmacol,2013,6(5):565-579.

5 Giunta R,Coppola A,Luongo C,et al.Ozoinzed autohemotranfusion improves hemorheological parameters and oxygen delivery to tissues in patients with peripheral occlusive arterial disease [J].Ann Hematol,2001,80(12):745-748.

6 Pecorelli A,Bocci V,Acquaviva A,et al.NRF2 activation is involved in ozonated human serum upregulation of HO-1 in endothelial cells[J].Toxicol and Appl Pharmacol,2013,267(1):30-40.

7 Bocci V,Di Paolo N.Oxygen-ozone therapy in medicine:an update[J].Blood Purif,2009,28(4):373-376.

8 Calabrese EJ.Paradigm lost,paradigm found:the re-emergence of hormesis as a fundamental dose response model in the toxicological sciences[J].Environ Pollut,2005,138(3):379-411.

9 Busso N,So A.Mechanisms of inflammation in gout[J].Arthritis Res Ther,2010,12(2):206.

10 Phay JE,Hussain HB,Moley JF.Cloning and expression analysis of a novel member of the facilitative glucose transporter family,SLC2A9 (GLUT9)[J].Genomics,2000,66(2):217-220.

11 Pecks U,Rath W,Caspers R,et al.Oxidatively modified LDL particles in the human placenta in early and late onset intrauterine growth restriction[J].Placenta,2013,34(12):1142-1149.

12 Ding Z,Wang X,Khaidakov M,et al.MicroRNA hsa-let-7g targets lectin-like oxidized low-density lipoprotein receptor-1 expression and inhibits apoptosis in human smooth muscle cells[J].Exp Biol Med(Maywood),2012,237(9):1093-1100.

13 Rajavashisth TB,Andalibi A,Territo MC,et al.Induction of endothelial cell expression of granulocyte and macrophage colony-stimulating factors by modified low-densitylipoproteins[J].Nature,1990,344(6263):254-257.

14 Biedunkiewicz B,Lizakowski S,Tylicki L,et al.Blood coagulation unaffected by ozonated autohemotherapy in patients on maintenance hemodialysis[J].Arch Med Res,2006,37(8):1034-1037.