重癥肌無力兩例誤診分析

張偉赫，李小璇，焦勁松

重癥肌無力(myasthenia gravis,MG)是由乙酰膽堿(Ach)受體抗體介導，細胞免疫依賴，補體參與的主要累及神經(jīng)肌肉接頭的獲得性自身免疫性疾病。臨床上以某些特定的橫紋肌群表現(xiàn)出具有波動性和易疲勞性的肌無力癥狀，其中眼外肌受累最常見，呈晨輕暮重、活動后加重、休息后減輕的典型表現(xiàn)。MG受累肌群以骨骼肌為主，心肌及平滑肌是否受累尚存在較大爭議，臨床報道相對較少[1]。MG的確診以臨床特征為基礎，結合藥理學和/或神經(jīng)電生理學以及血清學特征[2]。典型的MG不難診斷，但在臨床工作中，MG通常以不典型癥狀或少見癥狀為主要表現(xiàn)或首發(fā)表現(xiàn)，易造成漏診和誤診，極大延誤治療時機[3]。本文就我院收治的被誤診的2例MG患者的臨床資料進行分析，從而加強臨床醫(yī)師對MG不典型表現(xiàn)的認識。

1 病例簡介

病例1，72歲，女性，入院2周前晨起后出現(xiàn)右眼瞼下垂，視物成雙，咀嚼無力，抬頭費力，后逐漸出現(xiàn)頭暈、視物旋轉，伴尿頻尿急，查顱腦CT未見明確高密度影，考慮后循環(huán)梗死可能性大，給予抗血小板、調脂、改善循環(huán)、對癥止暈等處理后上述癥狀仍逐漸加重。2 d后患者出現(xiàn)言語不清，伴飲水嗆咳，四肢無力，不能行走，不能使用吸管飲水，再次就診，考慮進展性卒中，查顱腦MRI未見新發(fā)梗死灶，繼續(xù)按照腦梗死治療2 d后出現(xiàn)排尿困難，患者無力，有不典型波動性，自訴晨起后稍好轉，下午略明顯，后為進一步診治于2013-09-05入院。既往類風濕關節(jié)炎病史18年，高血壓病史18年，心房纖顫病史數(shù)年，腦梗死病史3年，5個月前行腰椎管狹窄術。入院后查體：臥位血壓110/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，坐位血壓105/65 mm Hg，心率99次/min，心律不齊，血氧飽和度(SpO2)96%(未吸氧狀態(tài))。急性病容，神清，構音欠清，雙瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射靈敏，右眼瞼下垂，右眼下視欠充分，雙眼下視時可見復視，雙側睫毛征陽性，雙側鼓腮力弱，左耳聽力粗測減退。咽反射存在，伸舌居中，舌肌未見萎縮。頸肌肌力Ⅱ級，雙上肢肌力Ⅴ-級，雙下肢肌力Ⅳ級，眼瞼及四肢疲勞試驗陽性。雙側Barbinski征可疑陽性，雙側髂以下音叉振動覺減退，余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。入院后完善相關檢查：C反應蛋白6.94 mg/dl(參考范圍<0.80 mg/dl)，紅細胞沉降率54 mm/h(參考范圍<20 mm/h)，甲狀腺功能：血清游離三碘甲狀腺原氨酸 1.2 ng/L(參考范圍2.3～4.2 ng/L)、血清總三碘甲狀腺原氨酸0.39 μg/L(參考范圍0.60～1.81 μg/L)。余自身免疫抗體譜、腫瘤標記物及其他血液學檢查未見明顯異常。常規(guī)肌電圖提示雙側脛神經(jīng)H反射潛伏期延長，波幅減低，余周圍傳導未見明顯異常。雙側瞬目反射未見明顯異常；皮膚交感反射未測出肯定波形。尺神經(jīng)、副神經(jīng)、腋神經(jīng)重復頻率電刺激未見波幅異常遞減；單纖維肌電圖提示左側額肌平均Jitter波166.0 μs，可見傳導阻滯。胸部CT提示縱隔增寬，胸腺增生不除外(見圖1)；頸椎MRI未見髓內異常信號。送檢北京大學第一醫(yī)院查Ach受體抗體譜、神經(jīng)節(jié)苷脂抗體譜、副腫瘤抗體譜均陰性?；颊呷朐汉笠蚰蜾罅艚o予留置導尿管，因飲水嗆咳及吞咽困難不能進食給予留置胃管。同時給予溴吡斯的明60 mg/次，3次/d,口服，試驗性治療2 d后，眼瞼下垂、頸肌無力以及四肢肌肉無力癥狀有所緩解，后劑量逐漸增加至90 mg/次，4次/d，并應用丙種球蛋白0.4 g·kg-1·d-1靜脈滴注，連用5 d后上述癥狀明顯好轉，并逐漸拔出胃管及尿管，頭暈、聽力下降表現(xiàn)亦有所緩解。患者出院1個月于上呼吸道感染后再次出現(xiàn)眼瞼下垂、四肢無力伴排尿困難及飲水嗆咳，再次給予丙種球蛋白0.4 g·kg-1·d-1，連用5 d后癥狀好轉，加用潑尼松60 mg,1次/d,口服并緩慢減量，隨訪3個月患者未再復發(fā)，病情平穩(wěn)。

病例2,27歲,男性，于入院5個月前上呼吸道感染后覺胸骨后疼痛，持續(xù)約2 d，后出現(xiàn)聲音嘶啞，左瞼裂變小，逐漸出現(xiàn)口角左偏，伸舌右偏，飲水嗆咳，并伴視物成雙及左面部麻木。當?shù)蒯t(yī)院行顱腦MRI未見明顯異常，考慮多顱神經(jīng)炎，給予甘露醇脫水、地塞米松10 mg/d抗炎以及阿昔洛韋抗病毒治療后第2天患者上述癥狀消失，但出現(xiàn)右瞼裂變小，右眼外展露白，右側面部疼痛減退，繼續(xù)應用上述藥物10 d后癥狀逐漸緩解，并改為潑尼松50 mg/d口服，1個月后減量至40 mg/d時再次出現(xiàn)右瞼裂變小伴視物成雙。就診于當?shù)啬橙壖椎柔t(yī)院，考慮激素減量過快，將潑尼松劑量增加至75 mg/d口服，10 d后癥狀消失，2個月后減量至40 mg/d時癥狀再次出現(xiàn)，但患者仍然自行減量至20 mg/d，后就診于當?shù)亓硪患胰壖椎柔t(yī)院，行腰椎穿刺查腦脊液(CSF)提示壓力正常，細胞數(shù)為0，蛋白0.61 g/L(參考范圍0.15～0.45 g/L)，IgG鞘內合成率升高，病毒抗體及副腫瘤抗體譜未見明顯異常，診斷為多顱神經(jīng)炎，建議繼續(xù)激素治療。后患者為進一步診治于2013-08-19入住我院。既往無特殊病史。入院后查體：左眼上視欠充分，雙眼外展欠充分，可及復視，左側三叉神經(jīng)第一支和右側三叉神經(jīng)二、三支分布區(qū)感覺減退，余腦神經(jīng)查體未見異常，四肢肌力Ⅴ級，雙側腱反射活躍，雙側病理征未引出。雙眼瞼疲勞試驗陰性，頸肌、雙上肢及雙下肢疲勞試驗陽性。入院后完善實驗室檢查：血尿便常規(guī)、生化、甲狀腺功能、自身免疫抗體、腫瘤標記物均未見明顯異常。常規(guī)肌電圖及瞬目反射未見明顯異常，重頻電刺激未見波幅異常遞減，單纖維肌電圖提示右側額肌平均Jitter波49 μs，可見傳導阻滯。新斯的明試驗示注射30 min后雙側外展露白減少，復視改善，但總評分為陰性。胸部CT及增強提示前上縱隔占位性病變，胸腺瘤不除外(見圖2、3)。送檢北京大學第一醫(yī)院查Ach受體抗體譜提示RyR抗體(+)，Titin抗體(+)。入院后給予溴吡斯的明60 mg/次，3次/d,口服,癥狀改善不明顯，同時給予丙種球蛋白0.4 g·kg-1·d-1靜脈滴注，連用5 d后胸外科于胸腔鏡下行胸腺瘤摘除，術后病理提示B3型胸腺瘤?；颊咝g后第3天開始出現(xiàn)肌無力癥狀明顯加重，調整溴吡斯的明劑量后癥狀改善有限，加用環(huán)磷酰胺靜脈沖擊聯(lián)合甲潑尼龍沖擊治療后病情逐漸趨于穩(wěn)定。

2 討論

本文報道了2例被誤診的MG患者，病例1表現(xiàn)為急性起病的多組腦干癥狀，伴眩暈，加之老齡及多種腦血管病危險因素并存，在疾病早期曾被誤診為后循環(huán)進展性腦梗死，但對患者進行了顱腦MRI檢查并未發(fā)現(xiàn)異常病灶。頸椎MRI無髓內異常病灶亦排除了高位頸髓病變所致的尿便障礙，常規(guī)肌電圖僅提示雙側脛神經(jīng)根性損害，這種表現(xiàn)可以用腰椎病解釋，因此診斷周圍神經(jīng)病變的證據(jù)不足。重新評估患者受累的部位和癥狀上可疑的波動性，加之患者既往類風濕關節(jié)炎的自身免疫異常背景，考慮到了MG的可能。最終，結合患者溴吡斯的明及丙種球蛋白免疫治療有效，單纖維肌電圖Jitter波增寬伴傳導阻滯，胸部CT提示胸腺增生，綜合考慮診斷為MG；病例2因表現(xiàn)為多組腦神經(jīng)支配區(qū)受累及腦脊液蛋白-細胞分離，曾被多家醫(yī)院誤診為多顱神經(jīng)炎。但患者多時相病程以及表現(xiàn)為較強的激素依賴性，且入院后查體提示頸肌及四肢肌肉疲勞試驗陽性因此對此診斷表示懷疑。常規(guī)肌電圖正常及雙側腱反射活躍否定了特殊類型格林巴利綜合征的診斷?？紤]到患者病前曾有一過性胸骨后疼痛，因此想到了MG伴胸腺瘤的可能。最終結合血清RyR抗體和Titin抗體陽性，單纖維肌電圖Jitter波增寬伴傳導阻滯，胸部CT及病理提示胸腺瘤，診斷為MG。此外，2例患者均未見重復頻率電刺激高頻遞增和副腫瘤抗體陽性，因此目前暫無診斷Lambert-eaton綜合征的依據(jù)。

圖1 病例1胸部CT提示前縱隔增寬，前縱隔可疑鈣化點

Figure1 Thoracic CT scan of case 1 showed widened anterior mediastinum with suspicious calcification

圖2 病例2胸部CT提示前縱隔內類圓形團塊影，內有鈣化點，與心包邊界不清

Figure2 Thoracic CT scan of case 2 showed quasi-circular mass shadow with calcification in the anterior mediastinum,the boundary between pericardium and mass shadow was ill-defined

圖3 病例2胸部CT增強示前縱隔病灶未見明顯強化

Figure3 Enhanced thoracic CT scan of case 2 showed no enhancement in the anterior mediastinum

病例1患者除表現(xiàn)為受累骨骼肌群肌無力外，還有一組癥狀值得關注，即病初的尿頻尿急、腹瀉，到后期明顯的排尿困難以及隨體位改變的頭暈，這種現(xiàn)象被解釋為自主神經(jīng)功能異常，皮膚交感反射未引出任何波形進一步佐證了患者存在自主神經(jīng)受累。有關MG合并自主神經(jīng)癥狀和體征的報道極為罕見[4-5]，而這種自主神經(jīng)受累究竟為MG癥狀的一部分還是MG所伴發(fā)目前尚存在爭議[1]。這使得對此患者做出MG診斷時增加了許多不確定因素，也是本例患者被誤診的主要原因之一。本例患者歷經(jīng)兩次復發(fā)，均伴隨排尿障礙，且通過治療后每次排尿障礙均隨著MG癥狀的好轉而好轉，泌尿系統(tǒng)超聲并未發(fā)現(xiàn)機械性梗阻的證據(jù)，因此認為這種排尿障礙可能為MG的一部分。到目前為止，關于MG伴排尿障礙的報道絕大多數(shù)集中在前列腺術后出現(xiàn)尿失禁的男性患者[6-7]，僅6例患者為單純的MG伴排尿障礙[8]。報道的排尿障礙可為尿頻、尿急、尿不盡感或尿失禁，亦可為尿潴留，多數(shù)患者需要間斷導尿，但經(jīng)過溴吡斯的明、皮質激素等免疫治療后逐漸好轉。排尿障礙幾乎均發(fā)生于全身型MG患者，有學者認為，伴隨自主神經(jīng)功能紊亂多預示著預后不佳[9-10]。其具體機制尚不明確，可能與MG患者體內的自身抗體攻擊毒菌堿受體[11]或抗體附著在逼尿肌或盆神經(jīng)節(jié)內的Ach受體[9]所致的膀胱逼尿肌功能失調有關。結合本例患者，本研究認為除上述可能機制外，伴隨其他結締組織病的MG患者可能更易發(fā)生自主神經(jīng)功能紊亂。

病例2患者自始至終均未訴肌無力的波動性以及晨輕暮重的表現(xiàn)，相對完全的腦神經(jīng)受累，尤其是伴隨面部感覺異常以及腦脊液蛋白-細胞分離和IgG鞘內合成率升高，導致多家醫(yī)院均未考慮到MG的診斷。理論上來講，MG為運動終板神經(jīng)肌肉接頭病變，臨床上以運動癥狀為核心，一般不會出現(xiàn)感覺異常，但疼痛并非少見[12]。本例患者面部隨三叉神經(jīng)分布的感覺減退是亮點之一，也是導致誤診的重要原因之一，這種感覺異常的機制尚不能解釋清楚，文獻中報道的患者均合并有感覺性神經(jīng)病變[13]，但本例患者的瞬目反射和常規(guī)肌電圖均排除了周圍神經(jīng)病變，因此尚需進一步觀察以明確感覺異?？赡艿陌l(fā)生機制。關于MG患者CSF改變的研究較少，到目前為止，僅2例患者CSF總蛋白升高，其中1例伴有強直性脊柱炎，另1例被原作者認為是穿刺副損傷導致CSF污染所致[14]，而IgG鞘內合成率升高僅見1例報道[15]。本例患者CSF中發(fā)現(xiàn)蛋白輕度升高和IgG鞘內合成率升高，是另一亮點，但這種異常卻給臨床診斷增添了難度。此外，通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)伴B3型胸腺瘤的患者臨床癥狀多不典型，或為急性起病、亦或以不典型癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，早期診斷均較困難。病例2的胸腺病理提示為B3型胸腺瘤，這可能是解釋其眾多不典型癥狀的原因之一。

總之，本文報道了2例伴肌無力以外癥狀的MG患者，1例表現(xiàn)為明顯的自主神經(jīng)功能紊亂，另1例伴有面部感覺異常和CSF異常，值得臨床醫(yī)生的注意，對這種不典型表現(xiàn)的分析有助于更深層次的理解MG的發(fā)病機制。

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