農(nóng)村0～6歲兒童健康管理服務(wù)利用現(xiàn)狀與兒童健康問題調(diào)查分析

李家偉，景 琳，熊 穎，潘宇佳，荊 媛，賴 倩，余 偉

《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011年版)》(以下簡稱《國家規(guī)范》)中將免費(fèi)接受健康管理的兒童年齡界定為0～6歲，國家委托城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向該年齡段兒童免費(fèi)提供相關(guān)健康管理服務(wù)。機(jī)構(gòu)對0～6歲兒童的規(guī)范健康管理除了按要求進(jìn)行相應(yīng)頻次和內(nèi)容的健康體檢外，還應(yīng)對其飲食行為、意外傷害、口腔保健、預(yù)防接種以及常見疾病防治等方面進(jìn)行健康指導(dǎo)和處理健康問題[1]。國家對0～6歲兒童免費(fèi)實(shí)施健康管理服務(wù)，就是為了有效促進(jìn)兒童身心健康發(fā)育，減少疾病發(fā)生，為孩子未來健康成長奠定良好基礎(chǔ)，因此對0～6歲兒童健康管理服務(wù)利用現(xiàn)狀及其相關(guān)健康狀況進(jìn)行調(diào)查研究有重要的現(xiàn)實(shí)意義。本研究通過從需方調(diào)查了解農(nóng)村0～6歲兒童對基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康管理服務(wù)利用情況，還對兒童兩周患病情況、意外傷害、口腔保健以及飲食行為進(jìn)行調(diào)查。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 2013年1—6月在四川省郫縣農(nóng)村地區(qū)開展居民健康狀況與衛(wèi)生需求現(xiàn)狀調(diào)查。本次調(diào)查以家庭(戶)為基本單位，按照人口分布、地理位置和經(jīng)濟(jì)狀況進(jìn)行分層抽樣；郫縣共有196個(gè)村(社區(qū))，抽取17個(gè)村，共調(diào)查了2 159戶居民(調(diào)查居民總數(shù)為6 700人)，其中0～6歲兒童有541人(0～3歲兒童292人,4～6歲兒童249人)。關(guān)于兒童方面的調(diào)查問題主要由其家長代為回答。

由于《國家規(guī)范》對0～6歲兒童健康管理規(guī)定中，將兒童分為新生兒、嬰幼兒以及學(xué)齡前兒童，0～3歲(新生兒及嬰幼兒)與4～6歲(學(xué)齡前兒童)的健康管理在服務(wù)頻次與服務(wù)內(nèi)容方面有較大區(qū)別，因此本調(diào)查分為兩組(0～3歲組和4～6歲組)分別進(jìn)行調(diào)查和分析。

1.2 調(diào)查問卷 采用問卷《居民醫(yī)療衛(wèi)生需求調(diào)查表》，參考了《第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查——家庭健康詢問調(diào)查問卷》，該問卷由原衛(wèi)生部組織專家討論制定，具有穩(wěn)定的信度和效度。本文只涉及問卷中的兒童調(diào)查部分，通過與兒童家長面對面詢問獲得相關(guān)信息，主要調(diào)查了兒童對基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的健康管理服務(wù)利用情況，還有兒童的兩周患病情況及就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇、意外傷害情況、口腔保健以及飲食行為問題等方面?！翱偸翘嵝选笔侵富鶎有l(wèi)生機(jī)構(gòu)按照國家“疫苗免疫程序”規(guī)定的預(yù)防接種時(shí)間和“0～6歲兒童健康檢查記錄表”要求的時(shí)間，在兒童應(yīng)該接受服務(wù)時(shí)能按時(shí)提醒；“從來沒有”就是基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)完全沒有盡到提醒義務(wù)，從沒提醒過；“偶爾提醒”則介于前二者之間。

1.3 調(diào)查方法 在當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的協(xié)助下，采取入戶方式和集中在村衛(wèi)生室詢問的兩種方式，當(dāng)面詢問，問卷當(dāng)場回收。在后期核對、整理數(shù)據(jù)時(shí)，已剔除回答不全或不合格問卷，目前分析的問卷均為有效合格問卷。

1.4 調(diào)查人員的培訓(xùn) 調(diào)查人員均是成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)生，共12名(6名研究生、6名高年級本科生)，均具有一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)和公共衛(wèi)生管理知識(shí)。調(diào)查前以上課的形式對調(diào)查的目的以及調(diào)查問卷的每一個(gè)問題都進(jìn)行講解，并統(tǒng)一了每個(gè)問題答案的填寫格式。

1.5 數(shù)據(jù)錄入與分析 數(shù)據(jù)錄入采用EpiData 3.1軟件，雙人錄入核查。

2 結(jié)果

2.1 兒童健康管理服務(wù)利用情況

2.1.1 0～3歲兒童健康管理服務(wù)利用情況 292位0～3歲兒童的家長接受調(diào)查。調(diào)查顯示：273位(93.49%)兒童得到醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的兒童保健服務(wù)；在273人中，選擇兒童保健的服務(wù)機(jī)構(gòu)分別是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)199人(72.89%)、其他綜合或?qū)？漆t(yī)院57人(20.88%)、預(yù)防保健機(jī)構(gòu)17人(6.23%)。

基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總是提醒兒童預(yù)防接種和健康體檢的分別為66.10%和49.66%，從來沒有提醒過的分別為19.86%和27.40%(見表1)。

2.1.2 4～6歲兒童健康管理服務(wù)利用情況 249位4～6歲兒童的家長接受調(diào)查。調(diào)查顯示：218位(87.55%)兒童得到醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的兒童保健服務(wù)；在218人中，選擇兒童保健的服務(wù)機(jī)構(gòu)分別是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)157人(72.02%)、其他綜合或?qū)？漆t(yī)院54人(24.77%)、預(yù)防保健機(jī)構(gòu)7人(3.21%)。

基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總是提醒兒童預(yù)防接種和健康體檢的分別為60.64%和36.14%，從來沒有提醒過的分別為13.25%和29.32%(見表2)。

表1 基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通知0～3歲兒童預(yù)防接種和健康體檢情況 〔n(%),n=292〕

Table1 Frequency of notification about children aged 0-3 vaccination and health check-up by primary health institutions

主動(dòng)服務(wù)類型總是提醒偶爾提醒從來沒有不知道基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通知兒童預(yù)防接種193(6610)30(1027)58(1986)11(377)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通知兒童健康體檢145(4966)47(1610)80(2740)20(684)

表2 基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通知4～6歲兒童預(yù)防接種和健康體檢情況 〔n(%),n=249〕

Table2 Frequency of notification about children aged 4-6 vaccination and health check-up by primary health institutions

主動(dòng)服務(wù)類型總是提醒偶爾提醒從來沒有不知道基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通知兒童預(yù)防接種151(6064)54(2169)33(1325)11(442)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通知兒童健康體檢90(3614)67(2691)73(2932)19(763)

2.2 0～6歲兒童兩周患病率及其就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇情況 兩周患病主要是了解兒童在調(diào)查前14 d內(nèi)出現(xiàn)的身體不適狀況，無論兒童是否到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。此次調(diào)查中，兒童兩周患病率為16.82%(91/541)，就診率為95.60%(87/91)。

兒童兩周患病中，排首位的是急性呼吸道感染疾病65人(71.43%)，主要是普通感冒、急性咽喉扁桃體炎、流感和肺炎等；其次是腹瀉11人(12.09%)，主要是急慢性胃腸炎、腸道傳染病和痢疾等；其他系統(tǒng)疾病7人(7.69%)、其他傳染性疾病6人(6.59%)、血液系統(tǒng)疾病2人(2.20%)。

兩周患病的兒童，有87位家長(95.60%)選擇了就醫(yī)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，選擇最多的是當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院33人(37.93%)，其次是村衛(wèi)生室18人(20.69%)、私人診所17人(19.54%)、縣級醫(yī)院/中醫(yī)院8人(9.20%)、市級醫(yī)院/中醫(yī)院7人(8.04%)、省級醫(yī)院/中醫(yī)院3人(3.45%)以及其他機(jī)構(gòu)1人(1.15%)。

在選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原因方面，排在第一位的是距離近46人(52.87%)，其次是價(jià)格低28人(32.18%)、醫(yī)療技術(shù)好5人(5.75%)、有熟人4人(4.60%)、定點(diǎn)單位3人(3.45%)以及其他原因1人(1.15%)。

2.3 0～6歲兒童意外傷害情況 家長所述，有94人(17.38%)在過去1年中發(fā)生過意外傷害，排前兩位的依次是意外摔傷(58.51%)和燒燙傷(13.83%)，其他調(diào)查結(jié)果見表3。

表3 過去1年內(nèi)0～6歲兒童意外傷害情況

2.4 兒童口腔保健情況調(diào)查 在口腔保健護(hù)理方面，292位0～3歲兒童家長中，有175人(59.93%)沒有口腔保健知識(shí)與行為；在采取口腔保健的117人(40.07%)中，62人(52.99%)在吃奶后對兒童喂白開水進(jìn)行口腔護(hù)理，有34人(29.06%)用軟布或手指刷進(jìn)行口腔護(hù)理，有21人(17.95%)采用軟牙刷刷牙。

249位4～6歲兒童中，有58人(23.29%)還沒有開始刷牙；在刷牙的191人中，3～4歲期間開始刷牙121人(63.35%)，平均開始刷牙年齡為3.2歲，最晚開始刷牙年齡是6歲。

2.5 兒童飲食行為調(diào)查 兒童飲食行為方面，292位0～3歲兒童中，有149人(51.03%)有不良飲食行為習(xí)慣；其中92人(31.51%)有挑食和偏食行為，41人(14.04%)喜歡吃過多零食，36人(12.33%)邊吃邊玩或看電視，7人(2.40%)有貪食行為。

249位4～6歲兒童中，有199人(79.92%)有不良飲食行為習(xí)慣；其中144人(57.83%)有挑食偏食行為，117人(46.99%)喜歡吃過多零食，73人(29.32%)邊吃邊玩或看電視，15人(6.02%)有貪食行為。

3 討論

本調(diào)查顯示，隨著新醫(yī)改國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的推行，目前農(nóng)村地區(qū)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已開展了0～6歲兒童健康管理工作，健康管理率較高，有93.49%的0～3歲兒童和87.55%的4～6歲兒童得到了基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的健康管理服務(wù)。但調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，基層機(jī)構(gòu)主動(dòng)服務(wù)意識(shí)還不夠，按《國家規(guī)范》的要求按時(shí)提醒兒童接受相關(guān)健康管理服務(wù)還存在不足?！秶乙?guī)范》中，對兒童健康管理和預(yù)防接種的服務(wù)對象、內(nèi)容、流程、要求以及考核指標(biāo)都有明確規(guī)定[1]?；鶎尤藛T在熟練掌握服務(wù)規(guī)范和主動(dòng)服務(wù)意識(shí)方面還有些欠缺，因此應(yīng)加強(qiáng)對農(nóng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本公共衛(wèi)生工作人員的培訓(xùn)，提升兒童健康管理服務(wù)能力，轉(zhuǎn)變工作態(tài)度與觀念，同時(shí)創(chuàng)新激勵(lì)機(jī)制和監(jiān)督考核方式，促使機(jī)構(gòu)員工主動(dòng)服務(wù)和提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，保障和促進(jìn)兒童身心健康發(fā)育成長，預(yù)防疾病的發(fā)生。

本調(diào)查顯示，急性呼吸道感染和腹瀉是0～6歲兒童兩周患病中排前兩位的疾病，因此加強(qiáng)對兒童急性呼吸道感染和腹瀉的防治是兒童常見病預(yù)防保健工作重點(diǎn)。因?yàn)榫嚯x近和價(jià)格低因素，農(nóng)村兒童兩周患病就診機(jī)構(gòu)主要是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室。但是，目前我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均現(xiàn)象依然突出，農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療技術(shù)普遍不高，基本藥物總量不多，基本沒有針對兒童用藥專用處方，總體服務(wù)能力較低[2]，因此應(yīng)積極推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)能力，讓農(nóng)村居民能夠看病，并能看好病。

本調(diào)查顯示，近1/5(17.38%)的0～6歲兒童在過去1年內(nèi)發(fā)生過意外傷害(排前兩位的是意外摔傷和燒燙傷)。兒童意外傷害在世界范圍內(nèi)都是一個(gè)重大公共衛(wèi)生問題，是兒童死亡的首位原因，也是兒童致傷致殘的主要原因，我國每年超過千萬兒童因意外傷害而受傷或致殘，造成兒童身心發(fā)育障礙，還給家庭和社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此預(yù)防兒童意外傷害刻不容緩[3-4]。目前我國在研究兒童意外傷害方面，超過90%是研究意外傷害的流行病學(xué)特征和影響因素，針對意外傷害的具體干預(yù)方法研究很少，未形成普遍認(rèn)可的操作性強(qiáng)的干預(yù)模式[4]，因此未來對兒童意外傷害的研究中更應(yīng)重視研究對象的針對性、干預(yù)方法的具體性以及研究范圍的系統(tǒng)性，以有效提高兒童意外傷害預(yù)防效果。

本調(diào)查還顯示，部分家長對兒童口腔保健意識(shí)不強(qiáng)，有59.93%的0～3歲兒童家長完全沒有相關(guān)口腔保健知識(shí)與保健行為，也沒有能力督促或輔導(dǎo)兒童采取相關(guān)口腔保健行為；23.29%的4～6歲兒童還沒有開始刷牙。有研究表明，家庭因素、父母口腔保健知識(shí)的認(rèn)知水平及重視程度與兒童口腔衛(wèi)生健康狀況密切相關(guān)[5-6]，因此需要加強(qiáng)對兒童父母口腔保健知識(shí)的宣傳和針對性的教育，以降低兒童口腔疾病發(fā)生率。同時(shí)對兒童的口腔保健教育也必不可少，不同年齡段兒童都應(yīng)加強(qiáng)口腔健康檢查、自我口腔保健以及健康相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，可以有效降低兒童口腔疾病的發(fā)生[7]。

關(guān)于兒童飲食行為的調(diào)查結(jié)果顯示，兒童不良飲食行為發(fā)生率高，51.03%的0～3歲兒童和79.92%的4～6歲兒童存在不良飲食行為，4～6歲組高于0～3歲組。兒童飲食行為問題已成為一個(gè)全球關(guān)注的問題，我國兒童飲食行為問題流行率也一直居高不下[8]。由于兒童不良飲食行為會(huì)影響各類營養(yǎng)素?cái)z入，不利于兒童身體和智力發(fā)育，在幼年時(shí)期養(yǎng)成的不良習(xí)慣常會(huì)影響到青少年時(shí)期，甚至成年時(shí)期乃至終身。0～6歲是兒童行為培養(yǎng)的可塑期，加強(qiáng)兒童飲食行為問題的干預(yù)，通過對不良行為進(jìn)行干預(yù)和矯正可以有效改善飲食行為[9]。有研究顯示，兒童飲食行為與生活環(huán)境、家長的認(rèn)知和態(tài)度有關(guān)，而家長關(guān)于飲食行為問題的知識(shí)普遍了解有限，應(yīng)及早指導(dǎo)家長進(jìn)行兒童飲食行為干預(yù)[10]；并且要根據(jù)兒童不同年齡、不同地區(qū)采取針對性地干預(yù)措施，可以取得更好的干預(yù)效果[11]。

總的來看，目前農(nóng)村地區(qū)兒童家長或看護(hù)人所掌握的兒童保健知識(shí)水平還較低[12]，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)能力還不高，農(nóng)村兒童的疾病防治與健康促進(jìn)工作仍然任重而道遠(yuǎn)，應(yīng)加強(qiáng)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)和兒童家長健康保健知識(shí)教育，提高對兒童常見病防治、意外傷害預(yù)防、口腔保健、健康生活方式和合理膳食等方面的指導(dǎo)成效，促進(jìn)兒童健康成長。

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