腹腔鏡輔助直腸癌手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的危險因素分析及預(yù)測模型建立

鐘 武，張磊昌，鐘世彪，江志遠，陳利生

目前直腸癌腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)較廣泛的開展，由于其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點，受到廣大患者及外科醫(yī)生的青睞[1]。但腹腔鏡手術(shù)過程中，不可避免地會出現(xiàn)各種因素導(dǎo)致腹腔鏡下無法完成整臺手術(shù)，而須中轉(zhuǎn)開腹完成[2]。White等[3]研究發(fā)現(xiàn)中轉(zhuǎn)開腹患者的預(yù)后要差于完全腹腔鏡手術(shù)患者，因此，如何術(shù)前對患者進行全面準確地評估，減少中轉(zhuǎn)開腹率，成為臨床醫(yī)生不得不面對的問題?，F(xiàn)對本院行腹腔鏡輔助直腸癌手術(shù)的1 037例患者臨床資料進行回顧性分析，探討影響中轉(zhuǎn)開腹的危險因素，并建立概率預(yù)測模型，為臨床的診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例入選和排除標準 所有患者病理明確診斷為直腸癌，術(shù)前影像學(xué)檢查提示T4a或T4b直腸癌，則給予5-FU為基礎(chǔ)的化療聯(lián)合總量45～50 Gy的放射治療，共5次，持續(xù)5周左右，休息4周后復(fù)查CT或MRI,如腫瘤縮小且環(huán)周切緣陰性，則考慮手術(shù)治療。如患者存在肝、肺等遠處器官轉(zhuǎn)移，但直腸刺激癥狀嚴重，行姑息性原發(fā)病灶切除術(shù)，以改善生存質(zhì)量。術(shù)前與患者或家屬充分說明腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的利弊，依據(jù)知情同意原則，選擇行腹腔鏡手術(shù)。剔除家族性腺瘤性息肉病惡性變、同時行多原發(fā)癌、直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病例。

1.2 臨床資料 收集2005年12月—2013年12月廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院由同一手術(shù)團隊實施的腹腔鏡輔助直腸癌手術(shù)患者1 037例，其中男692例，女345例；年齡18～89歲，平均57.8歲；病程4 d～22個月；Dixon術(shù)式734例，Miles術(shù)式245例，Hartmann術(shù)式58例。其中127例行中轉(zhuǎn)完全開腹手術(shù),中轉(zhuǎn)開腹率為12.25%，男92例、女35例，平均年齡59.3歲，病程7 d～18個月，其中Dixon術(shù)式82例、Miles術(shù)式31例、Hartmann術(shù)式14例。

1.3 手術(shù)方法 常規(guī)術(shù)前準備，氣管插管全身麻醉。按常規(guī)手術(shù)步驟行腹腔鏡輔助直腸癌手術(shù)，如術(shù)中因患者嚴重肥胖，粘連嚴重，暴露困難，出現(xiàn)不可控制的大出血，周圍組織器官副損傷，無法耐受氣腹，或其他原因?qū)е赂骨荤R條件下操作困難，無法進行下一步手術(shù)時，立即中轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)。以上手術(shù)操作由同一手術(shù)團隊完成，主刀醫(yī)生擁有300例以上直腸癌腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗，按全直腸系膜切除(TME)原則行直腸癌手術(shù)，清掃第3站淋巴結(jié)。所有標本上切緣大于10 cm，下切緣大于2 cm，由專人分揀淋巴結(jié)送病理檢查，每例標本送檢淋巴結(jié)數(shù)大于12枚，保證了資料的統(tǒng)一性與可比性。

1.4 術(shù)中及術(shù)后情況 觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后進食時間及吻合口瘺、腸梗阻、切口感染、肺部感染的發(fā)生率。

1.5 危險因素 根據(jù)年齡、性別、腫瘤位置、腹部手術(shù)史、腫瘤大小、BMI、TNM分期、是否存在梗阻、是否侵犯周圍器官、是否有遠處轉(zhuǎn)移、是否有高血壓和糖尿病，分為12個危險因素組。腫瘤位置指腫瘤距離肛門的距離，由指診、腸鏡、術(shù)中探查結(jié)果確定，結(jié)果不一致時取三者的平均值；腫瘤大小=(長徑+短徑)/2，根據(jù)術(shù)后對標本進行測量確定；術(shù)前存在腹脹、停止排便排氣、腹部平片可見液氣平面視為存在腸梗阻(包括不完全及完全梗阻)；是否侵犯周圍器官及遠處轉(zhuǎn)移根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中探查情況確定；高血壓診斷標準為血壓≥140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或既往有高血壓病史；糖尿病診斷標準為空腹血糖≥7.0 mmol/L或既往有糖尿病病史。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后情況 1 037例腹腔鏡手術(shù)中，127例中轉(zhuǎn)開腹為開腹組，余910例為腹腔鏡組。開腹組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后開始進食時間均長于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。開腹組術(shù)中失血量多于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。開腹組術(shù)后腸梗阻和切口感染率高于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組吻合口瘺和肺部感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩種術(shù)中及術(shù)后情況比較

注：*為χ2值

2.2 中轉(zhuǎn)開腹原因分析 侵犯周圍器官26例，周圍組織器官副損傷22例(輸尿管損傷11例，膀胱損傷6例，小腸損傷5例)，腫瘤過大21例，腹腔粘連嚴重17例(其中有腹部手術(shù)史16例，既往無手術(shù)史1例)，嚴重肥胖15例，出現(xiàn)不可控制的大出血12例，腫瘤腹腔廣泛轉(zhuǎn)移或無法切除改開腹行短路手術(shù)或造口手術(shù)11例，患者無法耐受氣腹，影響呼吸循環(huán)3例(術(shù)中出現(xiàn)低氧血癥2例，術(shù)中出現(xiàn)高碳酸血癥1例)。

2.3 腹腔鏡輔助直腸癌手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹影響因素的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示：腫瘤位置、腹部手術(shù)史、腫瘤大小、BMI、TNM分期、是否存在梗阻、侵犯周圍器官、遠處轉(zhuǎn)移與中轉(zhuǎn)開腹相關(guān)(P<0.05，見表2)。

2.4 腹腔鏡輔助直腸癌手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹影響因素的多因素Logistic回歸分析 以腹腔鏡輔助直腸癌手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹為因變量，以單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量(見表3)，代入多因素Logistic回歸模型結(jié)果顯示，腹部手術(shù)史、腫瘤大小、BMI、TNM分期、梗阻、侵犯周圍器官進入回歸模型(P<0.05,見表4)。

表3 腹腔鏡輔助直腸癌手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹影響因素的賦值

Table3 Assignment of influencing factors for conversion to laparotomy in laparoscopic assisted colorectal surgery

變量賦值中轉(zhuǎn)開腹開腹=1，腹腔鏡=2腫瘤位置(cm)<7=1，≥7=2腹部手術(shù)史有=1，無=2腫瘤大小(cm)<6=1，≥6=2BMI(kg/m2)<25=1，≥25=2TNM分期Ⅰ+Ⅱ期=1，Ⅲ+Ⅳ期=2梗阻有=1，無=2侵犯周圍器官有=1，無=2遠處轉(zhuǎn)移有=1，無=2

2.5 概率預(yù)測模型建立 對兩組數(shù)據(jù)進行判別分析，建立腹腔鏡輔助直腸癌手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的概率預(yù)測模型，根據(jù)回歸分析的特點，判別函數(shù)系數(shù)等于回歸系數(shù)。P=eY/(1+eY)，Y=-3.873+3.231×X1+1.025×X2+1.866×X3+0.982×X4+3.137×X5+2.381×X6。其中X1：腹部手術(shù)史；X2：腫瘤大小；X3：BMI；X4：TNM分期；X5：梗阻；X6：侵犯周圍器官。本預(yù)測模型的靈敏度為74.02%，特異度為76.04%(見表5)。

表2 腹腔鏡輔助直腸癌手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹影響因素的單因素分析

Table2 Univariate analysis on influencing factors for conversion to laparotomy in laparoscopic assisted colorectal surgery

臨床資料例數(shù)開腹組(n=127)腹腔鏡組(n=910)χ2值P值年齡(歲)35810058 <6061165(1064)546(8936) ≥6042662(1455)364(8545)性別21250145 男69292(1329)600(8671) 女34535(1014)310(8986)腫瘤位置(cm)38700049 <765390(1378)563(8622) ≥738437(964)347(9036)腹部手術(shù)史621290000 有8032(4000)48(6000) 無95795(993)862(9007)腫瘤大小(cm)76650006 <679585(1069)710(8931) ≥624242(1736)200(8264)BMI(kg/m2)183240000 <2580079(988)721(9012) ≥2523748(2025)189(7975)TNM分期128290000 Ⅰ+Ⅱ1727(407)165(9593) Ⅲ+Ⅳ865120(1387)745(8613)梗阻1009530000 有14755(3741)92(6259) 無89072(809)818(9191)侵犯周圍器官779080000 有8937(4157)52(5843) 無94890(949)858(9051)遠處轉(zhuǎn)移48160028 有21736(1659)181(8341) 無82091(1110)729(8890)高血壓01840668 有17423(1322)151(8678) 無863104(1205)759(8795)糖尿病00430835 有18123(1271)158(8729) 無856104(1215)752(8785)

表4 腹腔鏡輔助直腸癌手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for conversion to laparotomy in laparoscopic assisted colorectal surgery

變量bSEWaldχ2值P值OR值95%CI腹部手術(shù)史23810532497400024561(2011，7845)腫瘤大小10250278443200233764(1038，5228)BMI18660304665200014752(2152，8843)TNM分期09820447436900362413(1443，4685)梗阻3137021611563000017930(9631，27341)侵犯周圍器官3231032720678000023089(15164，36783)常數(shù)項-38730503789400000001

表5 概率預(yù)測模型判斷腹腔鏡輔助直腸癌手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的結(jié)果

Table5 The probabilistic prediction model for conversion to laparotomy in laparoscopic assisted colorectal surgery

概率預(yù)測模型原始數(shù)值開腹組 腹腔鏡組合計 開腹組 94 218 312 腹腔鏡組 33 692 725 合計1279101037

3 討論

腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)由Jacobs于1991年首次報道，1992年Kokerling首次實施了腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)Miles術(shù)式，隨著醫(yī)療技術(shù)及器械的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在結(jié)直腸外科中開展越來越廣泛，成為了一種重要的手術(shù)方式，但腹腔鏡手術(shù)中總會出現(xiàn)各種各樣的因素導(dǎo)致腹腔鏡下無法完成整臺手術(shù)，而須中轉(zhuǎn)開腹完成。李國新等[2]對1 212例腹腔鏡手術(shù)患者進行回顧性分析，顯示中轉(zhuǎn)開腹138例，中轉(zhuǎn)率為11.39%。Aytac等[4]對2 483例腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者進行統(tǒng)計分析，270例中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)率為10.9%，Vaccaro等[5]則報道為9.9%。本次研究1 037例患者中，127例中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)開腹率為12.25%，略高于國外學(xué)者，可能因本次納入研究的都是直腸癌患者，腫瘤容易侵犯鄰近器官且操作空間小、手術(shù)過程較結(jié)腸癌復(fù)雜的緣故。

本研究分析了兩組的手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后開始進食時間，腸梗阻和切口感染發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)開腹組都要高于腹腔鏡組。Martínek等[6]對469例患者進行了類似的研究，認為中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的手術(shù)時間、術(shù)中失血量、住院時間都要多于完全腹腔鏡組，Aytac等[4]對2 483例結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)后30 d內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率中轉(zhuǎn)開腹組要高于腹腔鏡組，本研究結(jié)果與之一致。Rottoli等[7]、Rotholtz等[8]還比較了兩組患者的預(yù)后，發(fā)現(xiàn)完全腹腔鏡手術(shù)患者的5年生存率要高于中轉(zhuǎn)開腹者。因此，有必要在保證根治性與安全性的前提下，盡量減少中轉(zhuǎn)開腹率。

本研究對各項中轉(zhuǎn)開腹的原因進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)侵犯周圍器官、腫瘤過大、腹腔粘連嚴重、周圍組織器官副損傷、嚴重肥胖導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹的例數(shù)最多。對各因素進行單因素分析顯示，腫瘤位置、腹部手術(shù)史、腫瘤大小、BMI、TNM分期、是否存在梗阻、侵犯周圍器官、遠處轉(zhuǎn)移與中轉(zhuǎn)開腹有關(guān)，其中腹部手術(shù)史、腫瘤大小、BMI、TNM分期、梗阻、侵犯周圍器官，6項危險因素進入主效應(yīng)模型，為影響中轉(zhuǎn)開腹的獨立因素。與中轉(zhuǎn)開腹關(guān)系密切程度依次為：侵犯周圍器官>梗阻>BMI>腹部手術(shù)史>腫瘤大小>TNM分期。侵犯周圍器官是導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹最重要的原因，彭翔等[9]對1 184例結(jié)直腸癌患者進行研究顯示，導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹的主要原因是腫瘤侵犯周圍器官，有32例，其次則為腫瘤巨大及腸粘連及腸梗阻，本研究結(jié)果與之一致。Biondi等[10]同樣報道207例結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)中，有 35 例是由于腫瘤侵犯周圍組織器官，粘連嚴重?zé)o法分離而導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹。這比較容易理解,腫瘤侵犯周圍器官嚴重，解剖結(jié)構(gòu)不清楚，暴露困難，如果仍堅持腹腔鏡手術(shù)則易損傷到周圍臟器或增加大出血的風(fēng)險，所以應(yīng)及時改中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。因此，術(shù)前影像學(xué)檢查提示T4a或T4b期的直腸癌，則給予術(shù)前放射治療，待腫瘤縮小后考慮手術(shù)。

術(shù)前是否存在腸梗阻是影響中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的因素之一[11]，如果患者存在完全性腸梗阻則不建議行腹腔鏡手術(shù)，因為腸管擴張明顯，穿刺Trocar時，易損傷到小腸，即使穿刺成功，由于腸管水腫厲害，操作空間小，術(shù)野暴露困難，極易損傷周圍臟器[12]。如果患者入院時存在不完全性腸梗阻，則應(yīng)適當?shù)亟o予緩瀉劑，如液狀石蠟、番瀉葉等，做好充分的腸道準備，待患者梗阻癥狀消失后，可安排腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中穿刺Trocar時應(yīng)充分建立氣腹，切不可盲穿，防止副損傷的發(fā)生[13]。

腫瘤分期越晚，中轉(zhuǎn)開腹可能性越高[14]，可能是因為晚期腫瘤較易侵犯鄰近器官或存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)。本研究術(shù)后標本由專人進行淋巴結(jié)分揀并送病理檢查，且分揀淋巴結(jié)數(shù)必需大于12枚，淋巴結(jié)陽性檢出率較高，另外還納入了部分Ⅳ期患者，這些患者存在肝、肺等遠處器官轉(zhuǎn)移，但直腸出血，刺激癥狀嚴重，給予行姑息性原發(fā)病灶切除術(shù)，以改善生存質(zhì)量，以上兩種因素可能為本研究中Ⅲ+Ⅳ期患者較多的原因。

Rabasová等[15]則認為肥胖是影響開腹的主要因素，張廣東等[16]認為BMI≥25 kg/m2是影響開腹的重要因素。肥胖患者，特別是極度肥胖的患者,皮下脂肪厚，Trocar長度不夠,在行Trocar 穿刺時存在困難，即使勉強穿刺成功,也會對后面的手術(shù)操作造成影響。其次在手術(shù)過程中，腹腔視野暴露一般較差,加之結(jié)腸系膜肥厚、組織結(jié)構(gòu)層次不清,很容易影響手術(shù)操作，最終導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。隨著腹腔鏡新器械的發(fā)展,肥胖作為中轉(zhuǎn)開腹危險因素的影響會逐漸下降，但不會消失，因為無論腹腔鏡器械如何先進,都無法改變肥胖患者腹腔鏡視野差、解剖層次不清、結(jié)腸系膜肥厚、分離困難等問題。

另外術(shù)者的經(jīng)驗也是影響中轉(zhuǎn)開腹的重要因素，程龍慶等[17]研究顯示，隨著開展腹腔鏡手術(shù)的例數(shù)增加，中轉(zhuǎn)開腹率逐年下降，最終穩(wěn)定在一個水平。對于學(xué)習(xí)曲線是多少例手術(shù)，杜曉輝等[18]報道為40例，但Kayano等[19]報道則為250例，仍存在爭議。因本研究由同一手術(shù)團隊完成，且已較熟練掌握腹腔鏡技術(shù)，本研究主刀醫(yī)生腹腔鏡手術(shù)例數(shù)都超過了300例，所以未將此因素納入本研究。

本研究還發(fā)現(xiàn)有因術(shù)中器械問題導(dǎo)致的中轉(zhuǎn)開腹，其中有器械本身原因，也有人為因素存在。腹腔鏡手術(shù)是對各種精密儀器，器械要求較高的一種手術(shù)操作，因此，術(shù)前準備工作要充分，必須定期保養(yǎng)、維修腹腔鏡設(shè)備，同時術(shù)中操作時也應(yīng)當正確使用腹腔鏡器械，切忌粗暴，違規(guī)使用。

最后本研究還建立了中轉(zhuǎn)開腹的概率預(yù)測模型，靈敏度為74.02%，特異度為76.04%，有較高的檢驗效能，能夠敏感、有效地為臨床診療提供參考?？傊修D(zhuǎn)開腹并不代表手術(shù)失敗，只有準確掌握腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證，正確認識中轉(zhuǎn)開腹的相關(guān)危險因素，腹腔鏡直腸癌手術(shù)才能獲得成功，才能真正體現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)越性。

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