澳大利亞Danielle Mazza教授全科醫(yī)療案例分析
——尿失禁

澳大利亞Danielle Mazza教授全科醫(yī)療案例分析——尿失禁[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2014，17(30)：3536-3538.[www.chinagp.net]

1 病案簡(jiǎn)介

因?yàn)橐豁?xiàng)政府活動(dòng)，一位全科醫(yī)師收到許多關(guān)于尿失禁的新海報(bào)，他把一張放在診所女衛(wèi)生間門后面，正因?yàn)檫@個(gè)簡(jiǎn)單的改變，開(kāi)始有女性患者進(jìn)行咨詢，Ann就是其中一位。Ann，42歲,有兩個(gè)孩子，最小的孩子15歲，過(guò)去幾年她的尿失禁癥狀越來(lái)越嚴(yán)重。在她生完第二個(gè)孩子后，主要問(wèn)題是當(dāng)突然打噴嚏時(shí)有少量漏尿，但最近大部分時(shí)間她不得不使用尿墊，她想知道是否能改善癥狀。

2 問(wèn)題及解答

2.1 尿失禁常見(jiàn)嗎？ 尿失禁是一種隱性癥狀，女性患者很少向其全科醫(yī)師說(shuō)出此種不適。尿失禁又很常見(jiàn)，挪威的一項(xiàng)社區(qū)研究發(fā)現(xiàn)20歲以上女性中25%有不同程度的尿失禁，近7%有顯著的尿失禁癥狀，為中至重度尿失禁(困擾生活)。隨著年齡增加，尿失禁發(fā)病率也隨之增加。然而，尿失禁的女性患者卻很少公開(kāi)說(shuō)出她們的癥狀，3/4羞于與其配偶討論，1/4羞于與其全科醫(yī)師討論。

雖然尿失禁不威脅生命，但影響著女性生活的很多方面。尿失禁患者可能不能進(jìn)行鍛煉或性生活，陰部經(jīng)常潮濕或有氣味，影響其社交和其他日常活動(dòng)。盡管這種困擾一直存在，尿失禁患者還是不愿去面對(duì)，通常誤認(rèn)為尿失禁在分娩后或年邁后出現(xiàn)很正常，或者沒(méi)有辦法改善。

2.2 尿失禁有哪些類型？ 尿失禁的類型有壓力性尿失禁、急迫性(膀胱過(guò)度刺激)尿失禁、功能性尿失禁、充溢性尿失禁、混合性尿失禁和真性尿失禁。

壓力性尿失禁在全科醫(yī)療中占尿失禁的50%。壓力性尿失禁是由于腹壓增加而出現(xiàn)漏尿，如咳嗽、打噴嚏、大笑、彎腰或鍛煉。通常分娩后發(fā)生，尤其是多次分娩的女性，同時(shí)也可以由肥胖、手術(shù)或其他創(chuàng)傷引起。壓力性尿失禁的危險(xiǎn)因素有：(1)年齡：絕經(jīng)后盆底肌肉松弛加?。?2)種族：黑人女性較白人、西班牙和亞洲女性發(fā)生率低；(3)妊娠和分娩：產(chǎn)后9周21%的自然分娩和36%的產(chǎn)鉗分娩女性會(huì)發(fā)生尿失禁，首次分娩后5年30%會(huì)發(fā)生壓力性尿失禁，會(huì)陰切開(kāi)術(shù)和器械助產(chǎn)增加盆底肌肉損傷；(4)絕經(jīng)：雌激素下降導(dǎo)致尿道和陰道黏膜萎縮；(5)盆底肌肉薄弱：盆底器官脫垂導(dǎo)致膀胱、子宮和尿道低于正常位置，常低于盆底；(6)盆腔手術(shù)：≥60歲子宮切除女性，60%將發(fā)生尿失禁；(7)吸煙：增加發(fā)生各種類型尿失禁的危險(xiǎn)，但對(duì)于壓力性尿失禁，次于吸煙者咳嗽本身的影響；(8)鍛煉：鍛煉導(dǎo)致腹壓增加，增加對(duì)膀胱的壓力，經(jīng)常鍛煉的女性50%將會(huì)有不同程度的壓力性尿失禁。

急迫性(膀胱過(guò)度刺激)尿失禁在全科醫(yī)療中占尿失禁的11%。膀胱過(guò)度活動(dòng)的特點(diǎn)為膀胱不自主收縮，導(dǎo)致突然急于排尿，臨床表現(xiàn)為尿頻、腹部膨脹感和恥骨上不適?；歼@種尿失禁的女性常由于回家時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)門鑰匙出現(xiàn)漏尿，因此急迫性(膀胱過(guò)度刺激)尿失禁看起來(lái)像神經(jīng)性尿失禁。一些特殊的情況，如急性或慢性尿路感染、膀胱癌和膀胱結(jié)石，會(huì)引發(fā)膀胱過(guò)度活動(dòng)，但是大部分病例是因?yàn)樘禺愋员颇蚣∈湛s無(wú)力。另外，吸煙、癡呆、糖尿病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如多發(fā)性硬化癥和帕金森病)，也有引發(fā)膀胱過(guò)度活動(dòng)的可能性。

充溢性尿失禁是指尿液超過(guò)膀胱的功能容量時(shí)而出現(xiàn)漏尿。膀胱肌肉(逼尿肌)活性降低和/或流出道梗阻造成膀胱過(guò)度膨脹。逼尿肌活性降低可能繼發(fā)于藥物治療(尤其是精神類藥物)或糖尿病神經(jīng)病變、低位脊髓損傷、根治性骨盆手術(shù)及多發(fā)性硬化癥。女性尿道梗阻多是由于盆腔器官脫垂或抗尿失禁手術(shù)。

功能性尿失禁是由于認(rèn)知功能受損或活動(dòng)受限而造成的。真性尿失禁是尿液經(jīng)過(guò)陰道持續(xù)流出，這與瘺管形成有關(guān)，在發(fā)達(dá)國(guó)家常發(fā)生于外科手術(shù)或放療后，但在發(fā)展中國(guó)家常與難產(chǎn)有關(guān)。

2.3 如何對(duì)女性尿失禁進(jìn)行診斷性評(píng)估？ 女性尿失禁診斷性評(píng)估共3步：(1)尋找尿失禁的可逆性原因；(2)鑒定是否需要特殊評(píng)估以及是否有在初級(jí)衛(wèi)生保健中無(wú)法解決的問(wèn)題；(3)判斷女性尿失禁類型。

首先，通過(guò)病史和臨床查體可以發(fā)現(xiàn)尿失禁可能的可逆性原因，如譫妄、尿路感染、萎縮性陰道炎、便秘、內(nèi)分泌疾病(糖尿病和高鈣血癥)、活動(dòng)受限和藥物(見(jiàn)表1)。

其次，鑒定是否需要特殊評(píng)估以及是否有在初級(jí)衛(wèi)生保健中無(wú)法解決的問(wèn)題。以下幾種情況提示需要轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)師進(jìn)行進(jìn)一步檢查和治療：(1)感染、血尿；(2)全盆腔脫垂；(3)進(jìn)行過(guò)尿失禁手術(shù)；(4)進(jìn)行過(guò)廣泛盆腔手術(shù)；(5)進(jìn)行過(guò)盆腔放療；(6)最近出現(xiàn)膀胱過(guò)度活動(dòng)或急迫性尿失禁。

最后，評(píng)估女性尿失禁類型。實(shí)際工作中需要區(qū)分壓力性尿失禁和急迫性尿失禁。為了做到這點(diǎn)，表2中的問(wèn)題會(huì)提供幫助。

表1 與尿失禁有關(guān)的藥物類別及其影響

表2 區(qū)分壓力性尿失禁和急迫性尿失禁的問(wèn)題

2.4 全科醫(yī)師需要詢問(wèn)患者哪些病史？ 通過(guò)問(wèn)下面這些問(wèn)題,評(píng)估尿失禁的嚴(yán)重性：(1)是否需要用尿墊防止漏尿？多久更換尿墊？(2)是否在尿墊或衣服上發(fā)現(xiàn)尿液，又不知道何時(shí)漏尿？(3)是否覺(jué)得不能完全排空膀胱？排尿困難可能預(yù)示著潛在的尿路感染。同時(shí)，還要仔細(xì)了解患者的活動(dòng)能力、精神狀況、既往史和手術(shù)史(尤其是腹部或盆腔手術(shù)、分娩史)、飲水和飲食情況及用藥史。

2.5 評(píng)估過(guò)程中哪些方面的體格檢查很重要？ 體格檢查過(guò)程中，全科醫(yī)師需要尋找直接影響排尿功能的因素，例如腹部腫物和可以引起咳嗽的肺病或心血管疾病。

體格檢查最重要部分是盆腔檢查。首先是尋找炎癥征象、感染和/或萎縮。尿道和膀胱三角區(qū)是激素依賴性組織，缺乏雌激素可導(dǎo)致尿失禁和排尿障礙。雌激素缺乏征象包括陰道上皮變薄變蒼白，皺褶消失，小陰唇消失，尿道肉阜出現(xiàn)。

全科醫(yī)師可以通過(guò)讓患者劇烈咳嗽觀察有無(wú)漏尿，檢測(cè)患者是否有壓力性尿失禁。任何生殖器脫垂都需要注意，還需要知道脫垂如何被咳嗽影響的。全科醫(yī)師還需要評(píng)估盆底狀況，通過(guò)將示指和中指插入患者陰道內(nèi)，讓患者盡可能的長(zhǎng)時(shí)間縮緊醫(yī)生手指周圍的“陰道肌肉”,女性縮緊5～10 s是很正常的。最后，還需要進(jìn)行直腸檢查判斷糞便阻塞情況，看有無(wú)隱血或直腸和肛門括約肌損傷的狀況。

2.6 女性尿失禁患者需要做哪些檢查? 所有女性尿失禁患者需要做尿液試紙條檢測(cè)，有尿路感染癥狀者需要對(duì)中段尿進(jìn)行培養(yǎng)或檢測(cè)白細(xì)胞和亞硝酸鹽。

膀胱日記是一種可靠的衡量尿頻和尿失禁的方法，可用于女性尿頻或膀胱過(guò)度活動(dòng)癥(OAB)的初步評(píng)估。應(yīng)該鼓勵(lì)女性完成至少3 d的排尿日記，覆蓋日?；顒?dòng)變化，例如工作和休息日。

測(cè)量排尿后殘余尿量(PVR)，即患者排尿后膀胱內(nèi)剩余尿量,正常值是50 ml。對(duì)于女性可以通過(guò)插尿管或超聲完成。對(duì)于有典型壓力性或急迫性尿失禁癥狀的年輕女性是否常規(guī)測(cè)量PVR，目前還存在爭(zhēng)議。但當(dāng)病史提示有膀胱過(guò)度充盈或針對(duì)尿失禁其他原因治療效果差時(shí)，需測(cè)量PVR。

2.7 尿失禁有哪些治療方法？ 治療尿失禁有很多種方法，從保守治療如物理治療、生活方式干預(yù)、行為訓(xùn)練到藥物治療和外科手術(shù)。盡管缺乏對(duì)生活方式干預(yù)治療尿失禁的高質(zhì)量研究，但現(xiàn)有研究提示減肥、戒煙和減少使用咖啡因，均對(duì)減輕癥狀有利。

2.7.1 盆底肌肉訓(xùn)練 盆底肌肉訓(xùn)練首先由Arnold Kegel在1948年提出，是最常推薦使用的治療女性壓力性尿失禁的物理治療方法，也可以用于治療混合性尿失禁，但較少用于治療急迫性尿失禁。生物反饋技術(shù)(使用會(huì)陰收縮力計(jì)、測(cè)量盆底肌肉收縮的壓力感受裝置、肌電圖)和電刺激常作為盆底肌肉訓(xùn)練的輔助技術(shù)。

盆底肌肉訓(xùn)練計(jì)劃包括教會(huì)患者如何確定和區(qū)分盆底肌肉，然后進(jìn)行快速收縮，且每次收縮持續(xù)5 s以上。盆底肌肉訓(xùn)練的種類多種多樣，包括：(1)強(qiáng)化方法與標(biāo)準(zhǔn)方法；(2)個(gè)人版與團(tuán)體版；(3)輔助使用藥物、加重的陰道錐與電刺激。

關(guān)于盆底肌肉訓(xùn)練的有效性仍存在爭(zhēng)議。一項(xiàng)Cochrane回顧性研究試圖分析盆底肌肉訓(xùn)練的有效性問(wèn)題，但該研究樣本少、缺乏對(duì)照，且測(cè)定結(jié)果差異大。該研究表明盆底肌肉訓(xùn)練對(duì)于治療成年女性壓力性和混合性尿失禁是有效的，且應(yīng)作為一線治療方法。

目前大部分盆底肌肉訓(xùn)練有效性的研究試驗(yàn)對(duì)象是年輕的、未絕經(jīng)的女性，對(duì)于年老、絕經(jīng)后女性的有效性仍需進(jìn)一步研究。另一個(gè)需要進(jìn)一步澄清的問(wèn)題是產(chǎn)前是否需要進(jìn)行盆底肌肉訓(xùn)練，以降低產(chǎn)后尿失禁風(fēng)險(xiǎn)。

2.7.2 膀胱訓(xùn)練 膀胱訓(xùn)練用于治療急迫性尿失禁，但有時(shí)也治療混合性或壓力性尿失禁。其用意在于延長(zhǎng)排尿間隔，患者就可以控制耐力，克服排尿的急迫感。為了成功，患者必須身體條件可以達(dá)到并且心理上有很大動(dòng)力。這常需要幾個(gè)月時(shí)間，包括教育、制定排尿計(jì)劃、積極強(qiáng)化。有時(shí)膀胱訓(xùn)練用于輔助藥物治療。Cochrane回顧性研究發(fā)現(xiàn)，膀胱訓(xùn)練短時(shí)間內(nèi)使急迫性尿失禁癥狀得到改善，但其長(zhǎng)期的效果需要得到證實(shí)。有研究顯示，膀胱訓(xùn)練的效果仍不顯著。英國(guó)指南建議至少6周的膀胱訓(xùn)練可以作為治療女性急迫性或混合性尿失禁的一線方法。如果不能得到滿意的效果，尿頻仍是主要癥狀，需要聯(lián)合使用抗膽堿類藥物。

2.7.3 藥物治療 抗膽堿類藥物(奧昔布寧)可減少引起尿急的逼尿肌無(wú)意識(shí)收縮，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致膀胱容量增加。度洛西汀是一種血清素-去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)，能改善壓力性尿失禁患者的生活質(zhì)量。但不良反應(yīng)很常見(jiàn)，1/3有惡心反應(yīng)，1/8因此停止治療。丙胺太林和三環(huán)類抗抑郁藥被用于治療急迫性尿失禁，但是因?yàn)槠洳涣挤磻?yīng)，現(xiàn)在很少使用。丙咪嗪對(duì)心臟有潛在的不良反應(yīng)，其使用受到限制。α腎上腺素類藥物如偽麻黃堿，被認(rèn)為能通過(guò)增加靜止期尿道壓力改善壓力性尿失禁。

直到最近，經(jīng)陰道或全身使用雌激素被推薦為治療絕經(jīng)后女性的尿失禁。盡管能改善陰道萎縮，但激素替代治療對(duì)尿失禁的效果仍存在爭(zhēng)議。許多隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)檢驗(yàn)了單純雌激素和雌激素加孕激素對(duì)絕經(jīng)后尿失禁的效果，得出結(jié)論是雌激素不應(yīng)該用于治療急迫性或壓力性尿失禁。但也有證據(jù)支持陰道局部使用雌激素治療伴陰道萎縮的絕經(jīng)后女性的膀胱過(guò)度活動(dòng)癥。

2.8 專科醫(yī)師提供何種治療選擇？ 當(dāng)保守治療失敗時(shí)，可以采用外科手術(shù)治療壓力性尿失禁，通常通過(guò)提高和強(qiáng)化尿道膀胱連接，其確切的治療機(jī)制仍有爭(zhēng)議。方法的選擇受并存問(wèn)題、術(shù)者喜好、患者情況的影響。有許多外科手術(shù)方法，可分為以下7類：經(jīng)腹恥骨后懸吊術(shù)(如Burch、MMK)、腹腔鏡恥骨后懸吊術(shù)、陰道前壁修補(bǔ)(前壁縫合術(shù)，如Kelly、 Pacey)、下尿道吊帶、針刺懸吊術(shù)(如Pereyra、Stamey)、尿道周圍注射、人工括約肌。

如果保守治療失敗，推薦使用恥骨后尿道中段懸吊術(shù)治療壓力性尿失禁，該技術(shù)使用高分子聚丙烯網(wǎng)孔吊帶將膀胱底托起，治療成功率達(dá)80%～96%。但是，手術(shù)仍有并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和復(fù)發(fā)可能。

要點(diǎn)總結(jié)

●女性尿失禁患者很少去看醫(yī)生。

●尿失禁有4種常見(jiàn)類型：壓力性、急迫性、混合性和充溢性尿失禁。

●全科醫(yī)師遇到的50%尿失禁是壓力性尿失禁。

●全科醫(yī)師需要尋找尿失禁潛在的可逆性原因。

●全科醫(yī)師應(yīng)推薦使用盆底肌肉訓(xùn)練，是治療壓力性尿失禁和混合性尿失禁的有效方法。

●雌激素不能用于治療尿失禁。