中國兒童青少年肥胖研究的三個十年

郭連增，劉 蕊，陳珉惺，張 引，孫蓬飛，王朝昕

兒童青少年肥胖問題已經(jīng)不再是某個國家或民族的“專利”，兒童青少年由于肥胖患各種慢性疾病(如高血壓、糖尿病、心臟病)的危險性較高，且很大概率發(fā)展為成人肥胖[1]，這些短期或長期慢性疾病的發(fā)生，將給社會造成巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，因此探究肥胖起因及有效干預(yù)成為全球性關(guān)注的重要命題。在我國，經(jīng)濟社會高速的發(fā)展一定程度上也推動了兒童青少年肥胖的發(fā)生，自1985年到2010年，兒童青少年超重率從1.8%提高到了13.1%[2-3]，大城市的流行趨勢甚至比發(fā)達(dá)國家流行早期更猛烈，已成為中國兒童青少年最突出的營養(yǎng)問題[4]。因此，明確中國的嚴(yán)峻現(xiàn)狀，并對國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的研究主題、視角、內(nèi)容和方法進(jìn)行梳理，分析中國兒童青少年肥胖研究的發(fā)展沿革、現(xiàn)存的主要問題，總結(jié)中國研究的經(jīng)驗和不足，探討瓶頸和機遇，不僅為國內(nèi)的決策者和理論研究者提供支撐，還為欠發(fā)達(dá)國家或發(fā)展中國家的研究和實踐提供借鑒。

1 現(xiàn)況——兒童青少年肥胖率逐年增加，研究具有時間階段特征

中國尚未建立針對肥胖的全國監(jiān)測信息系統(tǒng)，且涉及全國層面或時間跨度大的調(diào)查研究有限，很難系統(tǒng)連續(xù)性描述中國兒童青少年肥胖現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢[5-6]。自1985年開始每5年一次的中國學(xué)生體質(zhì)與健康調(diào)查研究(the Chinese National Survey on Students′ Constitution and Health，CNSSCH)是中國針對兒童青少年肥胖迄今為止最權(quán)威的調(diào)查[7]。從CNSSCH可見，中國城市地區(qū)的兒童青少年肥胖幾乎呈直線上升趨勢，從1985年的0.2%逐年飆升至2010年的8.1%，且男孩比女孩的肥胖率明顯增高[8-9](見圖1)。中國自1995年后肥胖開始在大城市流行，2000年后肥胖在我國城市(尤其是沿海發(fā)達(dá)的大城市)學(xué)生群體中蔓延，北京、上海、深圳等5個大都市成為肥胖“重災(zāi)區(qū)”，2005年后中西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)學(xué)生超重與肥胖開始增加[10]。從中國兒童青少年肥胖的地理分析發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)濟發(fā)達(dá)的華北、華東地區(qū)學(xué)生肥胖發(fā)生率遠(yuǎn)高于經(jīng)濟水平較落后的西部地區(qū)，同時城市遠(yuǎn)高于鄉(xiāng)村，但2005年后很多欠發(fā)達(dá)地區(qū)鄉(xiāng)村學(xué)生肥胖檢出率增長速度已超過城市地區(qū)[11]。故有學(xué)者提出如果這種趨勢不能得到有效控制，到2015 年我國兒童青少年肥胖率將可能超過部分發(fā)達(dá)國家的水平[12]。

圖1 1985—2010年中國兒童青少年肥胖檢出率

Figure1 Detection rate of obesity among children and adolescents in China from 1985 to 2010

自1985年來關(guān)于兒童青少年肥胖的研究主題變化大致可以分為三個十年，不同研究主題下對應(yīng)的研究問題和研究設(shè)計有差異。必須說明的是，階段和研究主題的劃分是從現(xiàn)實問題及研究角度進(jìn)行探討的，分析不同階段實踐存在的主要問題及研究對此問題的回應(yīng)，不同階段的研究主題、設(shè)計、內(nèi)容、方法等有重疊。因此，研究主題并不嚴(yán)格限于所劃分的階段，不同階段兒童青少年肥胖的主要研究主題、問題和研究設(shè)計見表1。

表1 不同階段兒童青少年肥胖的主要研究主題、問題和研究設(shè)計

Table1 The research theme,research question,research design among different stages of obesity in children and adolescents

階段主要研究主題主要問題主要研究設(shè)計第一個十年(1985—1994年)概念的反復(fù)修正理論定義、現(xiàn)狀分析文獻(xiàn)綜述、橫斷面調(diào)查第二個十年(1995—2004年)影響因素研究現(xiàn)狀分析、判定標(biāo)準(zhǔn)界定、影響因素探索文獻(xiàn)綜述、橫斷面調(diào)查、病例對照研究第三個十年(2005年至今)生理-社會-家庭-心理綜合干預(yù)研究干預(yù)模式及效果研究橫斷面調(diào)查、干預(yù)研究

2 第一個十年(1985—1994年)圍繞兒童青少年肥胖概念的反復(fù)論證修訂

中國對于兒童健康問題的探索從20世紀(jì)80年代開始，且不論理論界或政府均主要致力于解決改善兒童營養(yǎng)不良問題，文獻(xiàn)量較少。直至1985年，中國兒童青少年肥胖流行趨勢開始顯現(xiàn)，開啟了中國理論界對該問題的研究。在這一階段，理論界需要解決兩大問題才能為后期政府的干預(yù)提供有效依據(jù)。首先，引入兒童青少年肥胖的概念，研究者對兒童的身高-體質(zhì)指數(shù)、血壓、皮褶測定值等臨床生理指標(biāo)進(jìn)行界定，明確中國兒童青少年肥胖的范疇和影響因素[13-14]。其次，了解當(dāng)前中國各地兒童青少年超重和肥胖的流行趨勢和嚴(yán)重程度，特別是流行嚴(yán)重的大城市。由于中國政府尚未建立兒童青少年肥胖監(jiān)測統(tǒng)計平臺，故研究者均采取以某一具體地區(qū)為例的現(xiàn)狀調(diào)查，針對中小學(xué)校或幼兒園進(jìn)行整群抽樣，在了解當(dāng)?shù)噩F(xiàn)狀同時進(jìn)行影響因素的簡單推測[15-16]?？梢?，這一階段的研究多在于明確兒童青少年肥胖的基線水平，雖然尚未清晰展示中國整體的兒童青少年肥胖現(xiàn)狀，但已能明確東部如上海、北京等發(fā)達(dá)大城市的肥胖現(xiàn)狀。而在政府層面，尚未見任何干預(yù)措施，但自1985年政府開始主導(dǎo)CNSSCH，此后每5年進(jìn)行一次全國范圍的抽樣調(diào)查，為該領(lǐng)域開展回顧性研究奠定了基礎(chǔ)[17-18]。

3 第二個十年(1995—2004年)兒童青少年肥胖生理性影響因素分析

中國經(jīng)過前期對兒童青少年肥胖現(xiàn)狀的初步確定，這一階段研究者開始對導(dǎo)致肥胖的原因以及肥胖對健康的影響進(jìn)行探索。發(fā)達(dá)國家對相關(guān)影響因素的研究已較為成熟深入，中國開始引入國外的研究結(jié)果，對影響因素的驗證性分析開始興起。這一階段研究有兩大特點：其一，研究方法主要為病例對照研究，即對已確診的單純性肥胖兒童青少年和正常兒童青少年進(jìn)行項目指標(biāo)的比較分析[19-20]；其二，影響因素主要為臨床生理性指標(biāo)如空腹血糖、血脂、皮下脂肪厚度、體質(zhì)指數(shù)等測量和檢測，已涉及了肥胖與貧血、脂肪肝、糖代謝異常等慢性疾病相關(guān)性的研究[21-24]。同時，隨著社會學(xué)、心理學(xué)等學(xué)科的發(fā)展，借鑒國外的研究經(jīng)驗，中國將外圍環(huán)境的影響納入了兒童青少年肥胖研究的范疇，在以下三方面有所突破：(1)中國社會環(huán)境變化的研究。學(xué)者普遍認(rèn)同社會經(jīng)濟的發(fā)展似乎是造成地區(qū)間和地區(qū)內(nèi)肥胖流行趨勢不同的原因之一。(2)中國家庭環(huán)境變化的研究。多數(shù)研究結(jié)果和發(fā)達(dá)國家前期顯現(xiàn)的問題一致。父母的不良生活方式和飲食習(xí)慣對兒童青少年不良習(xí)慣的養(yǎng)成具有直接作用,如油膩食物、偏食、食量大、吃飯速度快等飲食習(xí)慣、靜坐少動的活動方式、放縱兒童看電視等娛樂時間[25]。(3)肥胖對兒童青少年心理變化影響的研究。中國對兒童青少年心理影響研究尚處于探索階段，研究的數(shù)量不多、質(zhì)量不高[25]。雖然已有學(xué)者采用多階段隨機整群抽樣的方法，采用Kavaes抑郁癥問卷等國際公認(rèn)的問卷了解肥胖兒童青少年心理的改變[26]。但多數(shù)研究采用自制式問卷用于病例對照研究，調(diào)查證實肥胖兒童青少年相比正常兒童青少年，其肥胖的知識、態(tài)度、行為較差[27]，研究結(jié)果均與發(fā)達(dá)國家相一致。

4 第三個十年(2005年至今)干預(yù)模式逐漸多樣化

這一階段，中國學(xué)者基于影響因素研究的基礎(chǔ)上，開始對肥胖兒童青少年進(jìn)行家庭和學(xué)校兩方面的干預(yù)研究，并嘗試探索出適應(yīng)國情的干預(yù)模式。(1)家庭干預(yù)。發(fā)達(dá)國家的家庭干預(yù)提倡以家庭為基礎(chǔ)的綜合干預(yù)方案，強調(diào)借助家庭的力量，充分調(diào)動兒童青少年本身的內(nèi)在潛能，眾多研究均證明家庭環(huán)境是兒童青少年肥胖預(yù)防和治療的一個必然環(huán)境[28]，且眾多試驗的成功均有力證明了家庭支持在兒童青少年肥胖預(yù)防和治療中的重要作用[29-31]。中國開展了大量家庭干預(yù)研究，結(jié)果顯示家庭干預(yù)能降低兒童青少年肥胖患者的體質(zhì)量、血壓等指標(biāo)，有助于兒童青少年肥胖發(fā)生率的控制[32]。(2)以學(xué)校為基礎(chǔ)的群體干預(yù)。發(fā)達(dá)國家早在20世紀(jì)初就開啟了一系列以學(xué)校為基礎(chǔ)的兒童青少年肥胖防治研究，眾多研究表明對教師的健康宣教、日常運動計劃納入學(xué)校課程等干預(yù)措施有效[33]。2009年一項名為“快樂10分鐘”的學(xué)校干預(yù)項目，在中國疾病預(yù)防控制中心(CDC)主導(dǎo)下在全國推廣試點，相應(yīng)的學(xué)校干預(yù)研究陸續(xù)開展，雖然目前干預(yù)手段僅為增加學(xué)生課外運動時間或?qū)W(xué)生進(jìn)行健康教育，但已有不少的抽樣調(diào)查研究顯示，學(xué)校干預(yù)取得一定效果[34]。

5 總結(jié)

中國兒童青少年肥胖在不同的階段受到不同復(fù)雜因素的影響，也賦予了同時期研究相應(yīng)的特征。在第一個十年，中國的改革開放剛剛開啟，經(jīng)濟尚未興起，糧食物資均不充裕，特別在中國農(nóng)村地區(qū)溫飽問題剛剛解決。所以中國政府對于貧困引起的營養(yǎng)不良問題給予更多的關(guān)注，而對于城市地區(qū)的兒童青少年肥胖問題政府剛剛關(guān)注，研究主要為肥胖概念的引入及肥胖基線水平的明確。并在1985年，政府主導(dǎo)CNSSCH，此后每5年進(jìn)行一次全國范圍的抽樣調(diào)查，一方面彌補兒童青少年肥胖監(jiān)測平臺的缺失，更為該領(lǐng)域開展回顧性研究奠定了基礎(chǔ)。

第二個十年，隨著中國經(jīng)濟和社會的飛速發(fā)展，對外開放力度的加強，發(fā)達(dá)國家的飲食習(xí)慣和生活方式開始沖擊中國[35]，前期經(jīng)濟社會改革開放的成果開始顯現(xiàn)，家庭結(jié)構(gòu)、家庭收入、父母養(yǎng)育習(xí)慣、健康觀念、生活方式等發(fā)生巨大改變，無一不潛移默化地影響中國兒童青少年成長，導(dǎo)致中國兒童青少年肥胖的基線水平增幅猛烈。學(xué)者們一方面針對影響兒童青少年肥胖的一系列生理指標(biāo)，對不同地域、年齡組的兒童青少年進(jìn)行測量采集驗證。另一方面積極對不同地域的橫斷面調(diào)查進(jìn)行零星“拼圖”，盡力展現(xiàn)中國兒童青少年肥胖現(xiàn)狀和迅速發(fā)展趨勢[36-37]。同時，受生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的影響，國外研究成果的大量引入，驗證、甚至批判是本階段的特征之一。研究者對運動時間、進(jìn)食方式、睡眠時間、娛樂時間、喂養(yǎng)方式等影響因素達(dá)成共識，明確了發(fā)達(dá)國家的影響因素同樣影響中國兒童青少年肥胖的產(chǎn)生和加劇[38-39]。中國學(xué)者積極挖掘與發(fā)達(dá)國家現(xiàn)有研究相悖的影響因素，探索發(fā)展中國家的兒童青少年肥胖特點。如中國存在健康理念的提高滯后于社會經(jīng)濟提高和獨生子女政策帶來溺愛的特點，故兒童青少年肥胖多見于高收入家庭[40]，與發(fā)達(dá)國家的情況相反[41]。又如由于“胖就是福”的傳統(tǒng)觀念和對男孩肥胖的不同審美標(biāo)準(zhǔn)和特別偏好，導(dǎo)致男孩的肥胖發(fā)生率遠(yuǎn)高于女孩[42]，有別于發(fā)達(dá)國家[43]。但總體來講，這一階段重復(fù)性研究較多，不論現(xiàn)狀研究或影響因素研究，多為不同地域間的重復(fù)現(xiàn)狀調(diào)查或比較分析[38]，缺乏全國層面的系統(tǒng)性研究，導(dǎo)致很多研究成果并未被采納、對實踐的指導(dǎo)意義不大。

在最后一個十年，中國的經(jīng)濟繼續(xù)迅速發(fā)展，青少年的成長，特別是青少年的教育成為社會關(guān)注的焦點[8]。在前期影響因素研究的基礎(chǔ)上，如何干預(yù)成為了中國當(dāng)前最值得關(guān)注的命題。這一階段，中國借鑒國外經(jīng)驗在不同地域進(jìn)行家庭干預(yù)和學(xué)校干預(yù)研究的嘗試。但是真正的干預(yù)推行并非易事，干預(yù)需要家庭和學(xué)校作為載體，多方面的阻力導(dǎo)致干預(yù)困難重重。(1)在中國任何針對學(xué)校學(xué)生的干預(yù)，必須通過教育部門的批準(zhǔn)，衛(wèi)生部門無權(quán)干涉學(xué)校行為。但教育部門更多地關(guān)注學(xué)生的課業(yè)成績，肥胖并不能引起重視，故學(xué)校干預(yù)遠(yuǎn)滯后于國外。(2)在中國，學(xué)業(yè)成績是惟一評判學(xué)生的金標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)習(xí)是老師和家長最關(guān)注的事情[8]，一切與學(xué)習(xí)無關(guān)或關(guān)系不大的事情，父母和老師都沒有太大興趣參與，干預(yù)很難得到主動配合。(3)社會觀念偏差。發(fā)達(dá)國家社會對于兒童青少年肥胖問題，更多倡導(dǎo)政府、衛(wèi)生、學(xué)校、企業(yè)等相關(guān)部門對民眾健康的責(zé)任，如“regulating advertisement on fast food or junk food” and “better school lunch”“food labeling” and “Tax policies on certain food”等[44]。而在中國，社會的觀念多偏向于肥胖的預(yù)防和干預(yù)是個人行為，未形成青少年健康管理的網(wǎng)絡(luò)和內(nèi)容，僅簡化為增加學(xué)生運動時間和上營養(yǎng)課[8,38]。

綜上所述，中國青少年肥胖研究歷經(jīng)三十余年以及各個階段的發(fā)展，從最初概念的界定，到簡單影響因素的初步探索，再到復(fù)雜多維度起因的分析，逐漸發(fā)展到從各個角度嘗試進(jìn)行干預(yù)。三十年的經(jīng)驗與教訓(xùn)不僅可以為中國的研究者、實踐者和決策者提供理論依據(jù)，同時，雖然受到了本地復(fù)雜的社會經(jīng)濟環(huán)境的影響，但由于發(fā)展中國家環(huán)境的類似或者亞洲人群體質(zhì)的相似，對其他欠發(fā)達(dá)國家同樣具有較高的參考意義。

文獻(xiàn)檢索方法——

文獻(xiàn)檢索范圍為1985—2013年發(fā)表的與我國兒童青少年肥胖問題相關(guān)的中英文文獻(xiàn)。檢索時間為2014年1月。文獻(xiàn)檢索策略：主題詞或全文“兒童肥胖/超重”“青少年肥胖/超重”“學(xué)生肥胖/超重”等，摘要“肥胖”“超重”“成長期”“青春期”等以及相應(yīng)的英文表達(dá)“adolescent obesity/overweight,teenager obesity/overweight,childhood obesity/overweight,obesity related,China”，發(fā)表年限為“1985—2013年”，通過計算機文獻(xiàn)檢索資源(中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、Google學(xué)術(shù)、PubMed)和文獻(xiàn)追溯的方法，檢索語種包括中文和英文。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)1985—2013年間國內(nèi)外發(fā)表的關(guān)于中國兒童青少年肥胖相關(guān)研究；(2)兒童青少年肥胖的詮釋范疇一致；(3)研究開展的時間及地點有明確說明；(4)研究類型和研究方法明確。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)參考Lichtenstein等[44]提供的標(biāo)準(zhǔn)對每篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價：重復(fù)報告、質(zhì)量差、報道信息太少、數(shù)據(jù)不完整等；(2)對中國無影響的研究。

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