肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣治療新生兒肺透明膜病90例臨床分析

鄧愛(ài)芬 廣州醫(yī)學(xué)院荔灣醫(yī)院兒科，廣東省廣州市 510170

新生兒肺透明膜病是由于肺泡表面活性物質(zhì)不足導(dǎo)致彌漫性肺泡不張、水腫及細(xì)胞損傷，由于血漿蛋白漏至肺泡腔抑制了肺表面活性物質(zhì)的功能導(dǎo)致肺萎陷，氣體交換面積不足出現(xiàn)進(jìn)行性的呼吸困難、青紫、呼氣性呻吟、吸氣性三凹征甚至呼吸衰竭，是新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）常見(jiàn)的危重癥。隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)的建立與完善，PS、NCPAP及機(jī)械通氣的應(yīng)用，HMD搶救成功率明顯提高，但仍是造成早產(chǎn)兒死亡的常見(jiàn)原因之一［1］。我科使用PS聯(lián)合NCPAP治療HMD取得了滿意的效果?，F(xiàn)將臨床觀察報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月－2012年12月在我院新生兒監(jiān)護(hù)室住院診斷為新生兒肺透明膜病患兒114例，選擇體重＞1 000g、胸片提示1～3級(jí)HMD患者90例作為觀察對(duì)象，其中男52例，女38例；胎齡＜32周42例，32～35周38例，＞35周10例；體重1 000～1 500g者50例，1 500～2 500g者34例，＞2 500g者6例。

1.2 診斷依據(jù) 所有患兒均于入院后立即拍攝床邊胸片并結(jié)合出生后12h內(nèi)發(fā)病，臨床表現(xiàn)為發(fā)紺、進(jìn)行性加重的呼吸困難、呻吟等癥狀。血?dú)夥治霰憩F(xiàn)為低氧血癥和（或）高碳酸血癥。根據(jù)胸片把肺透明膜病分為4級(jí)［2］。

1.3 治療方法

1.3.1 PS使用情況：（1）PS制劑用意大利凱西制藥公司提供的固爾蘇（Curosurf，從豬肺勻漿提取，屬天然制劑）；（2）用藥方法：90例患兒均在出生后12h內(nèi)經(jīng)氣管注入快速給藥法，用藥前吸盡氣道內(nèi)分泌物，將固爾蘇經(jīng)氣管插管快速注入氣道，氣管內(nèi)正壓通氣，經(jīng)皮血氧飽和度達(dá)90%以上，面色紅潤(rùn)，拔出氣管導(dǎo)管。患兒在使用PS前后均行血?dú)夥治?、X線胸片檢查、持續(xù)經(jīng)皮心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，檢測(cè)心率、呼吸、血壓、血?dú)夥治?，開(kāi)始4～6h／次，以后逐漸減少，X線胸片1次／d，記錄FiO2、pH、PaO2、PaCO2等指標(biāo)。

1.3.2 NCPAP治療：采用德國(guó)STEPHAN小兒呼吸機(jī)，初始設(shè)置參數(shù)：流速5～8L／min，呼氣末正壓4～6cmH2O，F(xiàn)iO230%～50%。用藥后開(kāi)始治療4～6h／次，查動(dòng)脈血?dú)夥治?，以后逐漸減少，根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，維持血氧飽和度＞90%。撤機(jī)指征：CPAP壓力2～3cmH2O，氧濃度減至25%以下，呼吸急促和三凹征減輕或消失時(shí)。如氧濃度在60%以上，壓力在6cmH2O以上，患兒仍呼吸困難明顯、發(fā)紺，血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y和（或）高碳酸血癥，則改行氣管插管機(jī)械通氣治療。

1.4 臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 有效指標(biāo)：治療后呼吸困難明顯改善，膚色、反應(yīng)好轉(zhuǎn)，血?dú)夥治龅脱跹Y（或）高碳酸血癥糾正；無(wú)效指標(biāo)：呼吸困難無(wú)明顯改善，膚色、反應(yīng)無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，血?dú)馊猿实脱跹Y（或）高碳酸血癥。需改用氣管插管機(jī)械通氣治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用隨機(jī)樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 90例新生兒肺透明膜病患兒治療有效85例，有效率為94.4%，NCPAP平均使用時(shí)間為（69.3±12.2）h，治療前和治療后6hpH值、氧分壓（PO2）、二氧化碳分壓（PCO2）有明顯改善，經(jīng)皮測(cè)血氧飽和度明顯提高。5例治療無(wú)效改用機(jī)械通氣治療。見(jiàn)表1。

表1 90例患兒治療前和治療后6h各項(xiàng)血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較(±s）

表1 90例患兒治療前和治療后6h各項(xiàng)血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較(±s）

注：1mmHg＝0.133kPa。

?

2.2 CPAP使用前后，患者的呼吸、心率都有明顯改善，見(jiàn)表2。

表2 治療前和治療后6h患兒呼吸、心率的比較（±s）

表2 治療前和治療后6h患兒呼吸、心率的比較（±s）

?

2.3 并發(fā)癥：12例患兒存在鼻部皮膚和黏膜輕微損傷，69例患兒出現(xiàn)腹脹現(xiàn)象，行胃腸減壓后緩解。2例發(fā)生氣漏，有2例患兒使用PS＋NCPAP無(wú)效改為機(jī)械通氣治療，出現(xiàn)慢性肺部疾病，無(wú)1例出現(xiàn)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變。

3 討論

NRDS主要是由于PS缺乏，造成肺泡萎陷、肺不張、肺透明膜形成及肺間質(zhì)水腫、通氣／血流比例失調(diào)，其臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的呼吸困難、低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒。缺氧、酸中毒反過(guò)來(lái)又影響肺泡表面活性物質(zhì)的分泌，導(dǎo)致惡性循環(huán)。因此，凡影響PS合成與分泌的因素均可導(dǎo)致NRDS發(fā)生［3］。早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟，常缺乏PS，因此，NRDS主要見(jiàn)于早產(chǎn)兒。引起NRDS發(fā)生的其他高危因素還有母親糖尿病或甲狀腺功能低下、宮內(nèi)窘迫或出生窒息、未出現(xiàn)宮縮即經(jīng)剖宮出生、男嬰、雙胎等［4］。

目前治療主要使用外源性肺泡表面活性物質(zhì)和呼吸支持治療。對(duì)于HMD，PS的使用是特異性治療，PS能復(fù)張萎縮肺泡組織，降低肺泡表面張力，明顯改善肺通氣和換氣功能等［5］，歐洲NRDS治療指南［6］明確指出，PS治療對(duì)于處理NRDS至關(guān)重要。NCPAP是一種無(wú)創(chuàng)的通氣模式，主要作用在于能使萎陷的肺泡重新張開(kāi)，使呼氣末保持正壓，增加肺容量和功能殘氣量，減少肺內(nèi)分流，促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的釋放，改善氧合。由于NCPAP具有加溫濕化功能，可以減少呼吸道水分丟失，維持呼吸道通暢，不會(huì)破壞氣道的完整性，不會(huì)影響氣道的防御機(jī)制，即使NCPAP治療失敗后再行機(jī)械通氣對(duì)預(yù)后也并無(wú)影響［7］。HMD是應(yīng)用NCPAP最合適的適應(yīng)證。本文對(duì)于癥狀較輕的HMD，采用PS氣管內(nèi)給藥聯(lián)合NCPAP治療后，絕大多數(shù)患兒即刻反應(yīng)良好，發(fā)紺減輕或消失，三凹征減輕，雙肺呼吸音增強(qiáng)，且無(wú)呼吸道梗阻的副作用。氧合功能改善最為明顯，血?dú)夥治鲲@示PaO2給藥后6h明顯上升，PaCO2顯著下降，pH也在給藥后6h明顯改善，有效率達(dá)94.4%。并發(fā)癥較少，常見(jiàn)并發(fā)癥為腹脹、鼻部皮膚和黏膜輕微損傷。

由于超低出生體重兒的呼吸中樞發(fā)育不完善，自主呼吸淺表不規(guī)則，呼吸肌易疲勞，并易發(fā)生頻繁的呼吸暫停，不適用于NCPAP。對(duì)于比較嚴(yán)重4級(jí)肺透明膜病，為確保搶救成功率，首選氣管插管機(jī)械通氣。

NRDS的救治，除了PS＋NCPAP以外，其他綜合治療亦是關(guān)鍵，必須提供理想的支持、護(hù)理，包括維持正常體溫、給予適當(dāng)液體、良好的營(yíng)養(yǎng)支持、處理動(dòng)脈導(dǎo)管未閉和循環(huán)支持以保持足夠的血壓，應(yīng)當(dāng)引起重視。

綜上所述，NCPAP加用PS能快速，有效地改善患兒肺功能，是治療HMD非常有效安全的方法，可明顯減少肺損傷、出血等由于傳統(tǒng)經(jīng)氣管插管呼吸機(jī)支持所帶來(lái)的一系列并發(fā)癥并明顯改善其轉(zhuǎn)歸，提高早產(chǎn)兒存活率。

［1］ Teksam O，Kale G.The effects of surfactant and antenatal corticosteroid treatment on the pulmonary pathology of pre－term infants with respiratory distress syndrome〔J〕.Patho Res Pract，2009，205（1）：35－41.

［2］ 徐賽英.實(shí)用兒科放射診斷學(xué)〔M〕.北京：北京出版社，1999：252－257.

［3］ 岳少杰，王銘杰.新生兒呼吸窘迫綜合征的診斷與治療進(jìn)展〔J〕.實(shí)用兒科臨床雜志，2008，23（2）：87－89.

［4］ 江志，謝立華，張潔，等.雙胞胎新生兒患呼吸窘迫綜合征風(fēng)險(xiǎn)差異的研究〔J〕.國(guó)際兒科學(xué)雜志，2008，35（6）：494－496.

［5］ Halliday HL.Surfactants：past，present and future〔J〕.J Perinatol，2008，28（Suppl 1）：47－56.

［6］ Sweet D，Bevilacqua G，Carnielli V，et al.European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome〔J〕.Perinat Med，2007，35（1）：175－186.

［7］ Jeena P，Pillay P，Adhikari M.Nasal CPAP in newborns with acute respiratory failure〔J〕.Ann Trop Paediatr，2002，22（3）：201.