腹腔鏡保守手術(shù)術(shù)中聯(lián)合甲氨蝶呤病灶注射治療輸卵管妊娠的效果

莫銳婷 廣東省惠州市第一人民醫(yī)院 516003

輸卵管妊娠主要原因是由于輸卵管炎癥，輸卵管手術(shù)史、輸卵管發(fā)育不良、畸形等原因亦可引起，近年來，異位妊娠的發(fā)生率逐年增加，其癥狀主要為停經(jīng)后腹痛和或陰道不規(guī)則流血，甚至還會(huì)出現(xiàn)暈厥和休克癥狀。目前對(duì)于高血HCG（＞2 000IU／L）且有生育要求的患者其主要的治療手段為腹腔鏡保守性手術(shù)，該手術(shù)可以對(duì)患者的生育機(jī)能進(jìn)行最大化的保留［1］。下面本文就以我院100例輸卵管妊娠患者為例，對(duì)腹腔鏡保守手術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤病灶注射治療的臨床療效進(jìn)行分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2012年2月－2013年2月期間采用腹腔鏡保守手術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤病灶注射治療的100例輸卵管妊娠并要求保留輸卵管患者的臨床資料?；颊吣挲g17～42歲，停經(jīng)時(shí)間39～56d，血HCG 2 000～20 000 IU／L，腹腔鏡手術(shù)前均進(jìn)行診斷性刮宮而宮內(nèi)物均未見絨毛，基本明確診斷為異位妊娠，100例患者均要求保留輸卵管，生命體征平穩(wěn)，檢查無明顯的手術(shù)禁忌證，自愿接受腹腔鏡手術(shù)治療。全部患者手術(shù)中均聯(lián)合使用甲氨蝶呤病灶局部浸潤注射治療。其中峽部妊娠22例，壺腹部妊娠78例。

1.2 方法 對(duì)患者氣管插管全身麻醉后，取頭低臀高位，選臍部上緣穿刺置氣腹針，建立氣腹，壓力為12～14mmHg，用10mm Trocar穿刺進(jìn)入腹腔，置鏡，檢查盆腔情況，選擇下腹相當(dāng)麥?zhǔn)宵c(diǎn)以及對(duì)側(cè)部位，用5mm Trocar穿刺置操作器械，仔細(xì)檢查患者盆腔情況確定患者的妊娠位置和類型［2］，確定適宜保留輸卵管（輸卵管沒有破裂或已破裂口，但破口直徑＜1cm）。選擇趾骨聯(lián)合上2～3橫指正中的位置，注意避開膀胱，在腹腔鏡直視下使用長針頭經(jīng)腹部穿刺進(jìn)入腹腔，無損傷鉗提起并固定患側(cè)輸卵管，經(jīng)長針頭在輸卵管妊娠病灶局部系膜無血管處注入垂體后葉素6U，使系膜膨脹，輸卵管壁表面變白以減少切開時(shí)出血，拔出針頭。選取患者輸卵管包塊最薄弱的位置，單極電凝輸卵管表面減少出血，縱向切開漿肌層，切開直徑1.0～2.0cm，深達(dá)管腔，分離鉗分離附著于輸卵管腔內(nèi)的絨毛組織及凝血塊，要盡最大程度清除病灶內(nèi)容物，生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，然后雙極電凝輕觸燒灼剝離面止血，盡可能殺死殘留于輸卵管腔內(nèi)的絨毛組織，但應(yīng)注意避免過度電凝，防止創(chuàng)面過度灼燒引發(fā)粘連堵塞及輸卵管壁和周圍組織損傷，4－0可吸收線縫合閉合管腔。將絨毛組織及凝血塊用吸管吸出或裝入標(biāo)本袋后經(jīng)操作孔取出腹腔。檢查創(chuàng)面有無出血，生理鹽水沖洗盆腔，吸凈沖洗液。再次在腹腔鏡直視下選擇趾骨聯(lián)合上2～3橫指正中位置，使用長針頭經(jīng)腹部穿刺進(jìn)入腹腔，無損傷鉗固定患側(cè)輸卵管，然后在病灶部位輸卵管漿膜的位置浸潤注射甲氨蝶呤50mg＋生理鹽水2ml，拔針，針眼出血者予電凝止血。再次檢查手術(shù)部位無出血，排放CO2氣體，取出腹腔鏡所有器械。

2 結(jié)果

100例患者在腹腔鏡保守手術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤病灶治療，均取得較滿意的治療效果。手術(shù)時(shí)間30～100min，平均45min，手術(shù)中出血量15～200ml，平均50ml。術(shù)后第1、4天分別測(cè)HCG 1次，以后每周復(fù)查1次，直至正常范圍。100例患者隨訪1個(gè)月，血HCG下降至正常需10～20d，均未發(fā)現(xiàn)持續(xù)性宮外孕情況?；颊邼M意度達(dá)到85%。詳見表1。

表1 100例患者術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)情況

3 討論

3.1 腹腔鏡保守手術(shù)保留患者輸卵管的優(yōu)缺點(diǎn) 近年來，輸卵管妊娠現(xiàn)象常發(fā)生在初次懷孕的孕婦身上，這些患者都有生育的需求，強(qiáng)烈要求保留輸卵管，從而增加正常受孕機(jī)會(huì)。采用腹腔鏡手術(shù)能直視患者盆腔情況，分離盆腔中已存在的盆腔粘連，清除輸卵管內(nèi)的妊娠物，增加輸卵管通暢幾率，并能清除異位妊娠引起的盆腔內(nèi)積血，減少術(shù)后盆腔粘連的發(fā)生，此外，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)輸卵管內(nèi)的各個(gè)血管組織破壞程度小，能夠有效保護(hù)患者的輸卵管功能，且手術(shù)切口小，術(shù)后疼痛感不明顯，患者身體恢復(fù)速度快，住院時(shí)間也較短，所以已成為目前治療輸卵管妊娠的主要手術(shù)治療方法［3］。但隨著腹腔鏡下保守性手術(shù)的發(fā)展，持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生率明顯增高，其發(fā)生概率達(dá)到4%～20%，明顯高于傳統(tǒng)剖腹手術(shù)，主要是由于輸卵管妊娠時(shí)，受精卵在輸卵管內(nèi)著床，由于蛻膜組織發(fā)育不健全，滋養(yǎng)細(xì)胞沿管腔生長的同時(shí)向管壁肌層浸潤，且妊娠位置肌層血管豐富，絨毛生長繁多，腹腔鏡保守手術(shù)雖能清除輸卵管管腔內(nèi)的妊娠組織，但肌層內(nèi)的滋養(yǎng)細(xì)胞常無法徹底清除，術(shù)后滋養(yǎng)細(xì)胞繼續(xù)生長導(dǎo)致發(fā)生持續(xù)性異位妊娠（PEP）。

3.2 腹腔鏡保守手術(shù)術(shù)中聯(lián)合甲氨蝶呤治療預(yù)防PEP的重要性 PEP是輸卵管妊娠腹腔鏡保守手術(shù)治療后的常見并發(fā)癥，同時(shí)也是引發(fā)患者腹腔內(nèi)再次出血的重要原因，病情嚴(yán)重的患者很有可能需要進(jìn)行再次手術(shù)，所以引起婦科醫(yī)學(xué)專家的高度重視。很多醫(yī)學(xué)專家認(rèn)為PEP發(fā)生的主要原因是在手術(shù)時(shí)候，沒有把異位妊娠組織徹底清除，徹底殺死胚囊，導(dǎo)致殘留的滋養(yǎng)細(xì)胞繼續(xù)生長，監(jiān)測(cè)術(shù)后患者血HCG下降后又再次上升，部分患者可在手術(shù)后1周左右出現(xiàn)輸卵管破裂、腹部疼痛以及肛門部位墜脹等癥狀［4］。甲氨蝶呤（MTX）是一種抗代謝藥物，為二氫葉酸還原酶抑制劑，能夠阻斷二氫葉酸向四氫葉酸轉(zhuǎn)化，進(jìn)而割斷了嘧啶和嘌呤的合成，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的生長繁殖，導(dǎo)致絨毛組織脫落或者壞死，保守手術(shù)術(shù)中聯(lián)合甲氨蝶呤行輸卵管病灶局部浸潤注射能夠抑制殘存于輸卵管肌層內(nèi)的滋養(yǎng)細(xì)胞生長，殺死胚胎，從而有效預(yù)防持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生。

總之，腹腔鏡保守手術(shù)術(shù)中聯(lián)合甲氨碟呤病灶注射治療輸卵管妊娠患者，可提高輸卵管保守性手術(shù)成功率，保留輸卵管的同時(shí)能有效防止持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生，值得臨床推廣使用。

［1］ 竇海麗，周媛.腹腔鏡聯(lián)合藥物治療非破裂型輸卵管妊娠觀察〔J〕.寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2011，（9）：868－869.

［2］ 鐘艷萍.腹腔鏡下輸卵管妊娠的保守治療〔J〕.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，（24）：40.

［3］ 張文燕，楊華，李丹志.術(shù)中局部注射甲氨蝶呤預(yù)防輸卵管妊娠術(shù)后持續(xù)性異位妊娠的效果分析〔J〕.中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2009，（5）：365－367.

［4］ 范麗.腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤保守治療輸卵管妊娠〔J〕.鄖陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，（4）：383－384.