急性腦梗死伴有雙眼同向凝視麻痹患者定位診斷的臨床再分析

凌 云 石軍鋒 王小蟄 河南大學附屬南石醫(yī)院腦五科，河南省南陽市 473000

對于一個急性腦血管病患者，有無側(cè)凝視或凝視麻痹是判斷病灶范圍大小或者病變部位的一個重要體征，當一個腦梗死的患者出現(xiàn)雙眼一側(cè)水平凝視時，首先想到的是可能為大面積梗死，但筆者發(fā)現(xiàn)部分患者梗塞灶并不大，且一些患者影像學檢查，病灶不在經(jīng)典的側(cè)視中樞部位——一側(cè)額葉或橋腦區(qū)域。臨床上常遇到的凝視障礙是額葉皮質(zhì)側(cè)視中樞病變和腦橋側(cè)視中樞病變出現(xiàn)的凝視障礙，但文獻上報道，凝視機能的皮層支配并不限于額葉，在頂、顳區(qū)似也有凝視支配區(qū)［1］。在筆者收集的病例中就出現(xiàn)第三個可能的側(cè)視中樞破壞出現(xiàn)凝視障礙——顳頂枕交界區(qū)，國內(nèi)文獻罕見報道。現(xiàn)對我院2007年6月－2012年4月間收治的確診為急性腦梗死伴有雙側(cè)眼球同向水平凝視障礙的21例病例資料進行回顧性臨床再分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 在21例病例中，男12例，女9例；年齡39～78歲，平均年齡64歲；有高血壓病史者11例，4例患者伴有血壓偏低，糖尿病史者5例，高脂血癥7例，冠心病史者10例，高同型半胱氨酸血癥6例（詳見表1）；雙眼凝視癱瘓肢體對側(cè)13例，凝視癱瘓側(cè)8例；所有病例均符合1995年全國第四屆腦血管病學術(shù)會議通過的腦梗死診斷標準［2］。

1.2 排除標準 為了進一步探討側(cè)凝視與病變部位的關系，本文將CT、CTA或MR證實為大面積腦梗死［3］的病例排除在研究范圍之外。

表1三個不同病變部位病例所合并的各項并發(fā)癥

1.3 影像學檢查 21例眼球同向凝視腦梗死病例發(fā)病早期均行頭顱CT，排除出血性腦血管病和腦腫瘤等；其中5例行CTA、1例急行DSA檢查，入院24h后行MRI檢查。所有檢查結(jié)果顯示：橋腦梗死10例，額葉8例，顳葉頂枕交界區(qū)3例，所有病例早期檢查提示均為非大面積腦梗死。

1.4 治療措施 明確診斷后符合溶栓標準的給予尿激酶溶栓治療1例，其余給予抗血小板、改善微循環(huán)、腦保護劑、活血化淤等治療。病情穩(wěn)定后予以肢體或語言康復治療，3例顳頂枕交界區(qū)的患者均合并有血壓偏低，給予適當升壓或擴容治療。

2 結(jié)果

在收集的病例中，凝視障礙與病灶相關性是額葉梗死8例，橋腦梗死10例，顳頂枕區(qū)3例，而3例顳頂枕區(qū)所致的凝視障礙均伴有低血壓（見表1），其他伴發(fā)疾病如高脂血癥、冠心病等方面無特殊性。

3 討論

凝視麻痹在急性腦血管病中的發(fā)生率文獻報道的資料差異較大，國內(nèi)資料為10%～41%。其中腦出血的發(fā)生率最高，其次是腦梗死，椎－基底動脈系統(tǒng)血栓形成發(fā)生率最低［4］，凝視障礙是判斷病灶位置及范圍大小較為重要的依據(jù)，本文收集的病例中，病變部位分別位于額葉、橋腦、顳頂枕交界區(qū)域三個部位。

在急性腦梗死患者中，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)伴有雙眼同向凝視麻痹或者雙眼一側(cè)同向凝視的患者，其中一些患者為大面積腦梗死，但也有些患者梗死灶范圍不大。需要指出的是，大面積腦梗死時眼球同向凝視發(fā)生率遠遠高于小灶性腦梗死，這可能是大面積腦梗死時，多是由于大中動脈阻塞，更容易使眼球側(cè)視中樞及其間聯(lián)系纖維受累，早期產(chǎn)生神經(jīng)功能受損癥狀［5］，因大面積梗死所致的凝視障礙國內(nèi)文獻報道較多，故本文不再分析。本文不涉及大面積梗死的病例，而僅對大腦皮質(zhì)及腦橋不同部位梗死所出現(xiàn)的凝視麻痹進行分析。雙眼同向凝視障礙涉及核上性眼肌麻痹的機理，核上性眼肌麻痹往往表現(xiàn)為眼球的聯(lián)合運動障礙，兩眼不能協(xié)同上視、下視或側(cè)視，這種協(xié)同不能稱為凝視障礙。臨床上以同向左側(cè)或右側(cè)凝視不能和上下凝視障礙最為常見。兩側(cè)協(xié)同運動的完成受大腦和腦干的協(xié)同運動中樞調(diào)節(jié)。大腦的隨意協(xié)同運動中樞（亦稱凝視中樞）位于額中回后部；兩眼垂直運動中樞位于中腦；水平凝視中樞在腦橋。大腦和腦干的眼球協(xié)同運動中樞的聯(lián)系尚未完全明確，可能是從額中回后部發(fā)出的纖維經(jīng)內(nèi)囊前肢后部下行，管理垂直性協(xié)同運動的纖維進入中腦的上視丘和下視丘，然后至支配上視和下視眼肌的有關神經(jīng)核。從腦橋側(cè)視中樞發(fā)出的纖維，一部分進入同側(cè)的展神經(jīng)核，一部分經(jīng)內(nèi)側(cè)縱束至對側(cè)的動眼神經(jīng)核中的內(nèi)直肌亞核，展神經(jīng)腦橋側(cè)視中樞。腦橋的兩側(cè)同向側(cè)視中樞的核上纖維都來自額中回。此處或由此處發(fā)出至腦橋中樞的纖維受到破壞時，則兩眼不能轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，即雙眼向病灶側(cè)注視（患者凝視自己的病灶），見于腦卒中。大腦側(cè)視中樞發(fā)生刺激性病變時，則兩眼球視向病灶對側(cè)，見于癲癇發(fā)作的初期，兩眼注視自己抽動的肢體。腦卒中或癲癇發(fā)作時引起的同向凝視麻痹都是暫時性的。一側(cè)的腦橋同向側(cè)視中樞受破壞時，兩眼不能向病灶側(cè)凝視，而是注視對側(cè)，即患者凝視自己的麻痹肢體［6］。而顳、頂區(qū)梗死亦出現(xiàn)雙眼向病灶側(cè)凝視，文獻張葆樽［1］曾予以簡單描述。Ringman JM等［7］亦曾報道除了額葉以外，發(fā)生在頂葉的腦卒中患者也常常伴有眼球凝視的癥狀。而本組病例中有3例為顳頂枕交界區(qū)出現(xiàn)雙眼凝視麻痹，與張葆樽的描述大致一致，而且本文發(fā)現(xiàn)此處梗死往往與低灌注所致的分水嶺梗死有關系，本組3例顳頂枕交界區(qū)病例均伴有血壓偏低便符合這一分析。

總之，在急性腦梗死患者中，雙眼凝視麻痹時，在影像學檢查還未證實病變部位時，要依靠凝視麻痹的特點進行初步定位，除要考慮額葉、腦干病變的可能外，顳頂區(qū)這第三個側(cè)視中樞的病變也不能忽略，這樣有利于腦梗死的診斷和治療。

［1］ 張葆樽，安得仲.神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷〔M〕.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：191.

［2］ 全國第四屆腦血管病會議.各類腦血管疾病診斷要點〔J〕.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379－380.

［3］ 趙寧，沙秀敏，孫友良.現(xiàn)代危重病治療學〔M〕.北京：軍事醫(yī)學科技出版社，2010：303.

［4］ 馬惠姿，李鴻培.凝視麻痹在急性腦血管病中的臨床意義〔J〕.中風與神經(jīng)疾病雜志，2003，20（4）：353－354.

［5］ 李霖，李潤松.腦梗死眼球同向凝視28例臨床分析〔J〕.中國當代醫(yī)學雜志，2004，3（11）：55－56.

［6］ 呂傳真.神經(jīng)病學〔M〕.第2版.上海：上?？茖W技術(shù)出版社，2008：6.

［7］ Ringman JM，Saver JL，Woolson RF，et al.Hemispheric asymm etry of gaze deviation and relationship to neglect in acute stroke〔J〕.Neurology，2005，65：1661－1662.