急診超聲在下肢深靜脈檢查中的應用

胥戰(zhàn)英 柴艷芬 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院急診醫(yī)學科超聲檢查室，天津市 300000

下肢深靜脈血栓形成（Deep vein thrombosis，DVT）是一種臨床比較常見的疾病，臨床約70%～80%肺栓塞的栓子來源于有血栓形成的下肢深靜脈，且DVT后綜合征還可導致相當一部分患者行走障礙［1］，故及時診斷DVT非常重要。急診超聲為臨床診治提供了一種方便快捷、高效實用的輔助檢查手段，有文獻報道多普勒超聲檢測近端DVT的敏感度約為95.8%，全下肢DVT的特異度約為92.7%［2］。下肢深靜脈的超聲檢查一直被認為是耗時最長、操作最繁瑣的超聲檢查項目之一。本文通過對急診超聲與門診超聲下肢深靜脈檢查病例的一般性資料以及檢查結(jié)果進行統(tǒng)計學比較、分析，探討急診條件下下肢深靜脈超聲檢查的一般規(guī)律以及提高檢查效率的可行性方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集、整理我院2013年3月急診醫(yī)學科超聲檢查室和門診超聲檢查中心收治的下肢靜脈超聲檢查患者的一般性資料及檢查結(jié)果，然后進行相應的統(tǒng)計學分析、比較。

1.2 儀器設備 應用具備實時高分辨率二維灰階圖像和對低速血流敏感的脈沖和彩色多普勒血流顯像功能的超聲儀。急診超聲檢查室采用Aloka Prosound F75超聲診斷儀，門診超聲科采用Philips iU 22超聲診斷儀，選用以線陣探頭為主，頻率5～13MHz，輔助以腹部凸陣探頭，頻率3～5MHz。1.3 方法 收集2013年3月我院急診超聲檢查室收治的下肢深靜脈超聲檢查病例96例、門診超聲中心478例，觀察兩組病例的年齡構(gòu)成及血栓發(fā)病率情況。應用統(tǒng)計軟件SPSS17.0對DVT急診45例、門診110例的急性期（發(fā)病時限＜2周）發(fā)病率行四格表χ2檢驗，對兩組血栓分布構(gòu)成及發(fā)生部位進行行×列χ2檢驗。最后抽取相同條件下（檢查雙側(cè)下肢動靜脈且無血栓形成、血流通暢）病例各30例，進行兩個獨立樣本的t檢驗，比較平均檢查用時的差別。

2 結(jié)果

急診超聲下肢深靜脈超聲檢查病例年齡大、平均檢查用時短，血栓陽性率及急性期比例明顯高于門診組。此外，急診超聲血栓陽性病例以中央型為主，主要考慮周圍型（小腿靜脈叢血栓）病例臨床癥狀輕或缺失，沒有第一時間就診，也不除外快捷的急診檢查導致一定程度漏診的可能。兩組病例在男女比例及左右下肢的發(fā)病情況方面無明顯差異。見表1、2。

表1 急診超聲與門診超聲下肢深靜脈檢查一般性資料的對比

3 討論

DVT的發(fā)病率在國內(nèi)外均呈逐年上升的趨勢，與其相關的三個基本因素包括血流的淤滯、血管內(nèi)膜的損傷以及血液的高凝狀態(tài)。據(jù)報道［3］，超聲和靜脈造影檢查發(fā)現(xiàn)大約1／2下肢大關節(jié)手術(shù)后未經(jīng)抗凝治療者、1／4急性心肌梗死者及多半急性腦缺血卒中患者有DVT的發(fā)生。

表2 急診超聲與門診超聲下肢深靜脈血栓資料對比〔n（%）〕

急診超聲所見DVT以急性期為主，發(fā)病時間多在數(shù)小時至數(shù)天，典型的臨床體征常見，包括肢體的持續(xù)腫脹、疼痛、壓痛、皮溫增高、站立時加重、非凹陷性水腫。正常情況下，下肢深靜脈超聲表現(xiàn)為靜脈壁較薄，有壓縮性，可見靜脈瓣及管腔內(nèi)血流的云霧狀回聲。彩色多普勒血流顯像呈單一方面的回心血流信號，持續(xù)性充盈整個管腔。頻譜圖呈隨呼吸運動變化的單相、低速回心血流［4］。在急性期血栓形成的數(shù)小時至數(shù)天，二維超聲表現(xiàn)為管腔內(nèi)無回聲，1周之內(nèi)回聲逐漸增強呈低回聲，低于周圍肌肉的回聲，邊界平整。血栓處靜脈管徑明顯擴張，顯著大于相鄰動脈。急性血栓的近心端往往是最新形成的凝血塊，未附著于靜脈壁，自由漂浮在管腔中。血栓段靜脈內(nèi)完全無血流信號或僅探及少量血流信號。

與門診超聲不同，急診超聲實行的是24h無假日檢查服務，沒有預約，從而使許多下肢深靜脈血栓急性期患者得到了及時診治。急診超聲檢查下肢深靜脈的年齡偏大，檢查陽性率明顯增高，既反映了急診醫(yī)學科長期以來充當醫(yī)院急、危、重癥患者診治前沿的現(xiàn)實，也體現(xiàn)了急診超聲檢查對于臨床診治的重要意義。鑒于急診超聲檢查工作量大、病患情況復雜急重的特點，要求盡可能減少下肢深靜脈超聲檢查平均用時，報告書寫也更加簡明扼要，對深靜脈管腔內(nèi)徑、血流速度不做常規(guī)測量。急診超聲檢查項目繁雜，超聲儀器要求具備良好的綜合性能，而非血管專用，加之下肢深靜脈的超聲檢查只占日常工作量的一部分（2～5例／d），故對下肢小腿靜脈叢血栓（周圍型）缺乏典型體征者以及位置較深的髂內(nèi)靜脈血栓常存在一定的漏診情況。

探討提高急診超聲下肢深靜脈超聲檢查效率的經(jīng)驗和方法：首先，要保障檢查的高質(zhì)量。調(diào)節(jié)超聲儀器參數(shù)（如探頭頻率、速度標尺及取樣框大小、角度等），檢查條件設置為與下肢深靜脈相匹配。強調(diào)橫切掃查手法的重要性，檢查過程橫斷與縱切、二維與多普勒相結(jié)合，從腹股溝開始分段向下有條不紊的完成檢查。對比原則是超聲檢查中簡便、可靠且最常用的方法之一，通過對比兩側(cè)下肢對應部位在相同檢查條件下（肢體位置、探頭頻率、速度標尺、取樣框角度等）的聲像圖特點，可以快速、準確地佐證血栓的存在。頻譜圖分析觀察低速血流較彩色多普勒血流成像更為敏感，可以幫助快速定位血栓發(fā)生部位，若能證實患肢血流失去期相性改變，則提示有近心端的梗阻。其次，提高檢查速度。下肢深靜脈超聲檢查步驟繁瑣、耗時長，兼顧質(zhì)量和速度關鍵在于檢查過程要主次分明、重點突出。急診臨床醫(yī)師應結(jié)合患者臨床癥狀考慮申請部位，動脈與靜脈、左側(cè)與右側(cè)要有所區(qū)別和側(cè)重。重點檢查血栓閉塞或有血栓形成可疑部位，當所檢查靜脈血流及頻譜無異常時，可以跳躍式向下檢查下一區(qū)段。當肥胖、患肢水腫以及檢查髂內(nèi)、外靜脈時，線陣高頻探頭探測深度不夠［5］，此時可用腹部凸陣探頭進行替代。急診超聲下肢深靜脈超聲報告也應力求簡明扼要、重點突出。再次，保證檢查的安全性。由于急性期血栓極不穩(wěn)定、易脫落導致肺栓塞，所以不建議常規(guī)采用血管加壓、瓦氏試驗及擠壓肢體遠端等輔助診斷下肢靜脈血栓的方法。急性期血栓形成的同時體內(nèi)溶血機制自然啟動，一些病例可以在數(shù)天到數(shù)周內(nèi)管腔部分或完全再通，故截取、備份典型部位的超聲圖像可以使下肢深靜脈的超聲診斷有據(jù)可循，避免糾紛，也可以幫助臨床醫(yī)師在今后的復查中通過對比動態(tài)地觀察血栓的變化情況，指導臨床治療。

雖然超聲檢查能夠發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)的DVT，但有些情況仍需結(jié)合CTV、MRV等其他影像學檢查方法。如超聲對有癥狀的盆腔靜脈血栓和無癥狀的腓靜脈血栓診斷較困難，文獻報道多普勒超聲檢查無癥狀腓靜脈血栓的敏感性僅為50%［6］。

4 結(jié)論

急診醫(yī)學科超聲檢查室是三級醫(yī)院最為繁忙的檢查科室之一，涉及幾乎所有超聲檢查項目，重病多、病情急且多變，所以保障急診超聲檢查的高效率至關重要。急診超聲醫(yī)生只有具備豐富的臨床經(jīng)驗和熟練的檢查手法，檢查過程統(tǒng)籌有序、重點突出，才能在保障檢查質(zhì)量和行醫(yī)安全的同時，大幅提高檢查速度，服務更多的患者。隨著急診超聲醫(yī)學的迅速進展，作為一種操作簡便、安全無創(chuàng)、經(jīng)濟實用、迅速準確的檢查手段，急診超聲可為臨床提供可靠的影像學診斷依據(jù)，具有非常重要的實用價值。

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［4］ 周永昌，郭萬學，等.超聲醫(yī)學〔M〕.第6版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：721－732.

［5］ Wicki J，Perneger TV，Junod AF，eta l.Assessing clinical probability of pulmonary embolism in the emergency ward：a simple score〔J〕.Arch Intern Med，2001，161：92－97.

［6］ Segal JB，Eng J，Tamariz LJ，et al.Review of the evidence on diagnosis of deep venous thrombosis and pulmonary embolism〔J〕.Ann Fam Med，2007，5：63－73.