子癇前期麻醉及液體管理的臨床分析

黃莉莉 黃惠瑩 廣東省開平市婦幼保健院 529300

子癇前期是指懷孕前血壓正常的孕婦，在妊娠20周后出現(xiàn)蛋白尿、高血壓，是一種較為嚴(yán)重的多因素疾病，常累計多個器官，為妊娠期特發(fā)疾病，其發(fā)病率約占全部妊娠的4%左右。該病的病發(fā)可能與患者滋養(yǎng)細胞侵襲異常、免疫調(diào)節(jié)異常、血管內(nèi)皮受損、遺傳、營養(yǎng)等多因素有關(guān)。臨床上多表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿、水腫及多種器官受損，嚴(yán)重影響婦嬰的生命安危。雖然目前子癇前期的診療技術(shù)有了很大進步，但其引發(fā)的并發(fā)癥嚴(yán)重影響著母體及胎兒的身體健康，也使得麻醉風(fēng)險增大。因此，對子癇前期需要剖宮產(chǎn)麻醉的婦女進行麻醉評估及液體管理尤為重要。本文通過回顧性分析本院120例子癇前期的患者病例，總結(jié)各種麻醉方法的缺點，選擇最佳麻醉方法，配合適宜的液體護理，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2009年1月－2012年6月我院收治的120例子癇前期患者，年齡（27.3±3.0）歲，體重（78.3±13.6）kg，孕周（32.5±5.2）周。符合以下入選標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓＞140mmHg（1mmHg＝0.133kPa）或舒張壓＞90mmHg，伴尿蛋白＞0.3g／24h或隨機尿蛋白＞＋。其中，子癇5例，先兆子癇15例，肝酶升高、溶血性貧血、血小板減少綜合征4例，心功能不全2例，慢性腎炎2例，肝功能異常3例，糖尿病3例。根據(jù)患者術(shù)前身體狀況、合并疾病嚴(yán)重程度選擇不同麻醉方法。對病情較為嚴(yán)重、血壓增高幅度較大及血小板計數(shù)降低比較明顯的患者選擇全身麻醉（GA），16例。根據(jù)術(shù)前綜合治療、血壓較為平穩(wěn)的患者進行腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA），82例。選擇22例實施硬膜外麻醉（EA）。三組患者在婦產(chǎn)科均進行過不同程度的鎮(zhèn)靜及降壓藥物治療。

1.2 麻醉方法 GA組麻醉，采用靜脈內(nèi)氯胺酮1mg／kg，異丙酚1mg／kg，琥珀膽堿1mg／kg誘導(dǎo)插管，后吸入異氟醚維持麻醉過程，給藥10min內(nèi)胎兒分娩，隨即靜脈注射芬太尼3μg／kg，萬可松3mg／kg直至手術(shù)完成。EA組麻醉，L1～2或者L2～3硬膜外穿刺，成功后用2%的利多卡因維持麻醉，將麻醉平面控制在接近T8，用藥12～15ml。CSEA組硬膜外聯(lián)合腰麻，于L2～3間穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔注入藥液2ml，硬膜外置管，盡量使麻醉平面接近T8位置。

1.3 液體管理 子癇前期，孕婦血流動力學(xué)發(fā)生較大改變，從高輸入的狀態(tài)變?yōu)檩^高阻力狀態(tài)，心輸出量大幅度降低，血流阻力大幅度升高［2］。同時，外阻的增加，會使孕婦及胎兒并發(fā)癥發(fā)生率增加［3］?；颊哂捎诜尾棵氀艿臐B透性增加，急性肺水腫的概率也高達3%左右，因此，患者手術(shù)期的液體管理尤其重要。子癇前期糾正過多的輸入液體、補充人工膠體，保持液體輸入輸出平衡及提高膠體滲透壓是減少產(chǎn)后肺水腫的關(guān)鍵所在［4］。液體攝入重量應(yīng)該限制在80ml／h，當(dāng)出現(xiàn)少尿時，若無慢性腎臟疾病及血清肌酐升高出現(xiàn)，可不予治療，一般亦不主張使用利尿劑。由于子癇前期患者常會伴有明顯的膠體滲透壓降低和水鈉潴留，所以圍手術(shù)期應(yīng)注意液體排出高于輸入，根據(jù)情況補用人工膠體，并注意補充鉀。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄椎管內(nèi)麻醉給藥到手術(shù)開始時間、椎管內(nèi)麻醉給藥到胎兒分娩時間、輸入的晶體液及膠體液容積。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0對數(shù)據(jù)處理，F(xiàn)值檢驗。

2 結(jié)果

CSEA組患者椎管內(nèi)麻醉給藥到手術(shù)開始的時間、麻醉給藥到胎兒分娩時間顯著短于EA組（P＜0.05），CSEA組各項時間分別為（9.2±1.0）min、（16.3±5.8）min、EA組分別為（15.1±1.2）min、（22.9±7.5）min。三組患者輸入晶體液、膠體液和手術(shù)時間比較如表1所示。三組患者在補充晶體液、膠體液和手術(shù)時間方面比較無顯著性差異（P＞0.05）。

表1 三組患者術(shù)中情況比較

3 討論

目前，常見的子癇前期患者麻醉的方式主要有腰麻、硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉和全麻。腰麻不僅可避免全麻引起的部分胎兒抑制，同時還可以避免氣管插管引發(fā)的高血壓和氣管插管困難等。其和硬膜外麻醉比較，起效較快，且對患者創(chuàng)傷性較好，唯一缺點在于如果技術(shù)不嫻熟會造成患者低血壓，減少孕婦子宮胎盤的供血。硬膜外麻醉對母嬰傷害較小，是目前國內(nèi)常用麻醉方法。子癇前期孕婦分娩時，身心處于應(yīng)激狀態(tài)，會相應(yīng)較少對胎兒營養(yǎng)和氧氣的供給，硬膜外麻醉可使孕婦應(yīng)激反應(yīng)減輕，相對安全有效，同時還可以緩解患者血管痙攣，改善血管內(nèi)皮細胞的正常功能，有利于緩解高血壓，使尿量增加，減少婦嬰并發(fā)癥。缺點在于硬膜外麻醉置管時易引發(fā)出血，影響麻醉藥效或者阻滯不全，在剖宮產(chǎn)中需輔助其他鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物進行手術(shù)。

腰硬膜麻醉結(jié)合了腰麻和硬膜外麻醉的優(yōu)點，而又避免了它們的缺點，操作簡單，孕婦血壓和麻醉平面都易于控制，不會抑制胎兒呼吸系統(tǒng)，還會減少孕婦兒茶酚的釋放，改善微循環(huán)，防止胎兒窘迫發(fā)生。對于有嚴(yán)重心肺并發(fā)癥的患者用該種方法效果較好。缺點在于蛛網(wǎng)膜下腔置入硬膜外導(dǎo)管是最大危險之處，操作時注意回抽，應(yīng)先確認是否在硬膜外腔。CSEA注藥前，必須有試驗劑量，觀察無高平面阻滯后方可再次給藥［5］。同時，術(shù)中易引發(fā)嘔吐和低心率的發(fā)生。

全麻適用于有區(qū)域性麻醉禁忌、煩躁不安或者昏迷的孕產(chǎn)婦以及嚴(yán)重胎兒窘迫或有嚴(yán)重并發(fā)癥患者，快速誘導(dǎo)插管要提前準(zhǔn)備充分，防止誤吸，并合理選擇用藥。

根據(jù)患者不同體征及發(fā)病類型選擇合適的麻醉方法，同時，對患者進行適宜的液體管理，避免輸液過多，維持體液平衡，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。本文中，選用了三種不同的麻醉方法，結(jié)果顯示三種方法都是有效、安全的，腰硬膜聯(lián)合麻醉起效較快，胎兒娩出時間相對較短，各組在輸入晶體液和膠體液、手術(shù)時間方面比較無太大差異。

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