下肢骨折術(shù)后患者深靜脈血栓形成的影響因素及護(hù)理干預(yù)研究進(jìn)展

潘麗然 陸美花

廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院，廣西南寧 530021

下肢骨折患者在術(shù)后出現(xiàn)深靜脈血栓的主要原因是由于患者在手術(shù)后，其凝血因子會(huì)出現(xiàn)過(guò)多的釋放，使得患者身體內(nèi)部出現(xiàn)了凝血反應(yīng)，同時(shí)血液成分也會(huì)發(fā)生相應(yīng)的變化。此外，患者在麻醉后，下肢會(huì)處于麻痹狀態(tài)[1]。這一系列原因的存在，都會(huì)引起患者的下肢靜脈血流出現(xiàn)流動(dòng)緩慢，嚴(yán)重的甚至?xí)斐裳鞯撵稖?，最終形成了深靜脈血栓。因此，為了防止下肢骨折患者在手術(shù)后形成深靜脈血栓，醫(yī)護(hù)人員就必須加強(qiáng)對(duì)深靜脈血栓的研究，然后對(duì)患者采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，以降低患者發(fā)生深靜脈血栓的可能性。

1 下肢骨折術(shù)后患者深靜脈血栓形成的影響因素

在19世紀(jì)，Virchow學(xué)者提出了有關(guān)深靜脈血栓形成的3個(gè)因素，分別是靜脈血流障礙、靜脈血管壁受損以及血液的高度凝結(jié)狀態(tài)[2]。相關(guān)報(bào)道指出，深靜脈血栓主要病發(fā)于外科和婦產(chǎn)科手術(shù)之后，如果沒(méi)有得到及時(shí)有效的控制，甚至?xí)⒂袑⒔?0%～60%的高發(fā)生率結(jié)果[3]。深靜脈血栓形成的主要形成機(jī)制原因是由于，患者在骨折后其血小板等止血因子數(shù)目會(huì)升高，這些增加的凝血因子會(huì)造成抗凝因子的活性下降，使血液成為高度凝結(jié)狀態(tài)。并且患者在受到骨折創(chuàng)傷的過(guò)程中是造成自身的下肢靜脈在刺激、牽拉和扭曲狀態(tài)下發(fā)生變形，致使下肢靜脈血管的內(nèi)皮細(xì)胞受損[4]。另外，內(nèi)膜下層和膠原的裸露，還會(huì)激活血小板釋放出多種不同的具有生物活性的物質(zhì)，從而讓患者的凝血系統(tǒng)被打開(kāi)，大量的血小板會(huì)出現(xiàn)凝聚、粘附，最終造成患者形成深靜脈血栓。由此可見(jiàn)，認(rèn)真分析形成這中疾病的危險(xiǎn)因素具有非常重要的意義。

萬(wàn)圣云，丁洋[5]聯(lián)合其他學(xué)者在《下肢深靜脈血栓形成的病因及診斷的研究進(jìn)展》中提到，手術(shù)中的某些因素是引起下肢骨折患者在術(shù)后形成深靜脈血栓的一個(gè)重要原因。手術(shù)是下肢骨折患者的一項(xiàng)常見(jiàn)治療方法。而手術(shù)中的麻醉、血管壁受損以及手術(shù)引起的過(guò)激反應(yīng)等都可能會(huì)造成患者在術(shù)后形成深靜脈血栓。首先，患者在進(jìn)行手術(shù)前都會(huì)被實(shí)施麻醉，而麻醉要么是脊髓麻醉要么是全身麻醉。但是不論是哪種麻醉方式，都會(huì)使得患者周?chē)撵o脈形成擴(kuò)張，靜脈的血流速度就會(huì)相應(yīng)的變慢。并且，手術(shù)的麻醉還會(huì)讓患者的下肢處于完全麻痹狀態(tài)，這種情況下，下肢肌肉的收縮功能為零。此外，在手術(shù)后，患者為了避免牽扯傷口的疼痛感，一般會(huì)選擇臥床休息，而這就造成了患者的下肢肌肉長(zhǎng)期處于松弛狀態(tài)，使得下肢的血流變慢，最終形成術(shù)后深靜脈血栓。其次，血管壁受損?；颊咴谑中g(shù)前、中、后的都處于應(yīng)激狀態(tài)中，再加上手術(shù)又會(huì)造成患者的局部組織受損，這就非常可能引起患者的血管內(nèi)皮發(fā)生損傷，造成血管內(nèi)皮膠原和基地膜的暴露。在這種狀態(tài)下，患者的的組織因子就會(huì)被釋放出來(lái)，使得血小板發(fā)生大量的聚集，并且同時(shí)會(huì)將凝血系統(tǒng)從內(nèi)而外的刺激出來(lái)，造成患者出現(xiàn)手術(shù)部位的血栓。最后，患者在接受手術(shù)時(shí)，手術(shù)會(huì)在一定程度上激惹反應(yīng)，使得患者的血小板增加，凝血時(shí)間也在短時(shí)間內(nèi)加速。此外，手術(shù)中和手術(shù)后患者都接受一定量的輸血并使用止血藥物，這些因素會(huì)造成患者的血液粘性的改變，導(dǎo)致患者血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)。

侯玉芬，張玥，程志新以及宋福晨[6]4位學(xué)者在《下肢骨折術(shù)后深靜脈血栓形成320病因分析》當(dāng)中說(shuō)到，患者自身的狀況、生活習(xí)慣、疾病狀況等是引起患者引發(fā)靜脈血栓的另一個(gè)重要因素。①患者的年齡。有關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增長(zhǎng)，下肢骨折患者引發(fā)深靜脈血栓的可能性也就越大。而關(guān)于這一點(diǎn)Hansson學(xué)者在報(bào)告中也做出了相關(guān)的論述。形成這中現(xiàn)象的原因可能是由于患者年齡的增長(zhǎng)，其血管壁會(huì)出現(xiàn)老化，血流的速度也會(huì)變慢，造成血液的粘稠度增加[7]。針對(duì)這一點(diǎn)，醫(yī)護(hù)人員必須加強(qiáng)對(duì)老年患者的護(hù)理干預(yù)力度。②患者為腫瘤患者。如果患者是惡性腫瘤患者，其體內(nèi)的凝血活酶樣物質(zhì)也就會(huì)很多，這中物質(zhì)的存在會(huì)增加患者血液的凝血因子的活性和血小板的聚集程度。另外，腫瘤細(xì)胞還會(huì)釋放出一些抑制蛋白的物質(zhì)，造成患者血液的高度凝結(jié)，最終引發(fā)血栓形成。③吸煙的習(xí)慣。如果患者自身具有煙癮，香煙中含有的尼古丁成分對(duì)造成血管的劇烈收縮，這非常有可能造成下肢骨折患者在術(shù)后形成深靜脈血栓[8-10]。

2 下肢骨折術(shù)后患者深靜脈血栓護(hù)理干預(yù)

張莉[11]在《下肢骨折術(shù)后深靜脈血栓的綜合護(hù)理干預(yù)》中提出，護(hù)理干預(yù)必須從引發(fā)下肢骨折患者出現(xiàn)深靜脈血栓的3大因素入手。并且通過(guò)對(duì)94例臨床下肢骨折患者接受和不接受護(hù)理干預(yù)的兩組患者進(jìn)行了相關(guān)的比較，得出了使用護(hù)理干預(yù)能夠有效地降低下肢骨折患者術(shù)后的腫脹和疼痛頻率，同時(shí)還能夠降低下肢深靜脈血栓發(fā)生的概率。李紅霞在《下肢骨折術(shù)后深靜脈血栓形成的護(hù)理干預(yù)》中同樣提到護(hù)理干預(yù)對(duì)于減少患者在術(shù)后引發(fā)深靜脈血栓具有非常重要的意義。同樣的，她也是在分析了解深靜脈血栓的引發(fā)因素角度出發(fā)，提出科學(xué)的護(hù)理措施，從而有效避免了患者在下肢骨折手術(shù)后形成深靜脈血栓[12-15]。

護(hù)理干預(yù)可以從以下幾個(gè)角度中出發(fā)。一方面，術(shù)前護(hù)理。具體來(lái)說(shuō)又分為心理護(hù)理干預(yù)、飲食護(hù)理干預(yù)和功能訓(xùn)練護(hù)理。①心理護(hù)理干預(yù)護(hù)理。很多下肢骨折患者在手術(shù)后形成深靜脈血栓都是比較突然的。這種突發(fā)性會(huì)給患者的心理帶來(lái)巨大的恐慌和焦慮。在這種消極心理狀態(tài)的驅(qū)使下，患者很難積極配合相關(guān)的治療。為了改變這一局面，醫(yī)護(hù)人員就應(yīng)當(dāng)以和藹、親切的態(tài)度，并使用通俗易懂的語(yǔ)言與患者及病人家屬進(jìn)行有效的溝通，并耐心傾聽(tīng)患者內(nèi)心的想法。同時(shí)還應(yīng)當(dāng)做好相關(guān)的術(shù)前宣教工作，以保證患者對(duì)深靜脈血栓有充分而科學(xué)的認(rèn)識(shí)，在治療中取得患者最大限度的配合。②飲食護(hù)理干預(yù)?；颊叩娘嬍沉?xí)慣對(duì)其治療療效有著非常明顯的作用。這就需要醫(yī)護(hù)人員積極引導(dǎo)患者攝取低鹽、低脂而富含高蛋白、高纖維并易消化的食物，并要保證每天科學(xué)的飲水量。此外，要嚴(yán)肅告誡患者禁止吸煙。③功能護(hù)理干預(yù)。這主要是指患者在入院后，院方應(yīng)當(dāng)科學(xué)地指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體的舒縮運(yùn)動(dòng)，這樣能夠保證患者肢體靜脈血液的正?；亓鳎越档鸵l(fā)深靜脈血栓的可能性。④術(shù)后護(hù)理干預(yù)。術(shù)后護(hù)理干預(yù)措施包括對(duì)患者術(shù)后的患肢觀察、體位護(hù)理以及康復(fù)訓(xùn)練等內(nèi)容。首先，患肢觀察包括肢體的腫脹、顏色、淺靜脈的充盈狀況等內(nèi)容的觀察。這就需要醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者患肢上的髕骨上15 cm和下10充滿(mǎn)處做好相關(guān)的周徑測(cè)量記錄，同時(shí)要告誡患者不能對(duì)患肢進(jìn)行熱敷，造成不必要的病情加重。另外，還應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的傷口周?chē)つw的腫脹情況和肢體遠(yuǎn)端搏動(dòng)情況的觀察，一旦出現(xiàn)不良狀況必須立即通知醫(yī)生，以防止深靜脈血栓的發(fā)生。其次，體位護(hù)理。在手術(shù)后，患者要保持患肢既定的高度，以保證下肢靜脈的血液正?；亓鳌５菓?yīng)當(dāng)注意的是，不能在腘窩或者小腿處進(jìn)行獨(dú)立的墊枕，防止小腿出現(xiàn)深靜脈回流。而且還應(yīng)當(dāng)經(jīng)常更換臥位，保證受壓的均衡。與此同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)積極鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)。最后，康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理干預(yù)?？茖W(xué)上來(lái)講，患者在手術(shù)后的24 h之內(nèi)就可以進(jìn)行患者的功能訓(xùn)練，這樣可以有效地防止患者出現(xiàn)深靜脈血栓?；颊咴诼樽磉^(guò)后可以主動(dòng)的活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，同時(shí)對(duì)患肢輔助按摩和定期的翻身，以保證患者的正常血液回流[16-17]。

3 治療進(jìn)展

下肢深靜脈血栓會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量造成很大的負(fù)面影響，嚴(yán)重的甚至?xí)?duì)患者的生存造成一定的威脅。因此，必須對(duì)已經(jīng)形成深靜脈血栓的患者實(shí)施有效的治療。就目前來(lái)看，下肢深靜脈血栓的治療主要分為兩種，中醫(yī)治療和西醫(yī)治療。

3.1 中醫(yī)治療

宋利紅[18]在《護(hù)理干預(yù)對(duì)骨科術(shù)后下肢深靜脈血栓的預(yù)防作用》中提到，中醫(yī)治療對(duì)于下肢骨折患者術(shù)后形成深靜脈血栓上有著非常明顯的療效。尚德俊[19]學(xué)者根據(jù)深靜脈血栓的臨床特點(diǎn)提出了辨證論治的治療方法。上述兩位學(xué)者的研究對(duì)于該組結(jié)果都起到佐證效果。在臨床治療中，中醫(yī)常用藥方是四妙勇安湯、丹參活血湯、活血通脈飲、溫陽(yáng)健脾湯、舒脈湯。經(jīng)過(guò)陳柏楠等醫(yī)師的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，這種辨證論治的方法有著非常良好的治療有效率。韓冰學(xué)者則是根據(jù)患者的發(fā)病時(shí)間提出了分期治療的方法。深靜脈血栓患者臨床癥狀期在7 d之內(nèi)，表現(xiàn)為畏寒發(fā)熱，口渴思飲，患肢明顯腫脹疼痛，尿短赤，大便干，苔白膩者，予清熱利濕、活血通絡(luò)治療。根據(jù)這些臨床特征所開(kāi)具的藥方是水蛭、虻蟲(chóng)、忍冬藤、川牛膝、桃仁、乳香、沒(méi)藥、丹皮、連翹、甘草。如果患者的臨床癥狀持續(xù)到7 d以上，那么就需要服用生黃芪、黨參、川牛膝、桃仁、當(dāng)歸、紅花、三棱、莪術(shù)、川芎。經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐，這一方法的總有效率也可以達(dá)到94.92%。

3.2 西藥治療

西藥治療是深靜脈血栓的另一種非常有效的治療途徑。李楠[20]在《尿激酶治療急性下肢深靜脈血栓療效分析》中提到了治療深靜脈血栓的兩種重要的西藥尿激酶和瑞替普酶。另外，肝素是最為常用的抗凝性藥物，這種抗凝作用能有有效抑制患者形成血栓，并且肝素還具有起效快、失效慢的特點(diǎn)。

綜上，對(duì)于下肢骨折患者術(shù)后形成深靜脈血栓。首先需要醫(yī)護(hù)人員在患者手術(shù)前、中、后做好相關(guān)的護(hù)理干預(yù)，盡最大可能的防止深靜脈血栓的形成。而對(duì)于已經(jīng)形成深靜脈血栓的患者，則應(yīng)當(dāng)實(shí)施科學(xué)的治療方法，通常來(lái)說(shuō)分為中藥治療和西藥治療兩種，具體的治療方法選擇需要結(jié)合患者自身的狀況和病情情況來(lái)決定。

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