腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的效果研究

許永華 查文章 黃 衛(wèi) 徐立群

鹽城市第一人民醫(yī)院普外科，江蘇鹽城 224006

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的效果研究

許永華 查文章 黃 衛(wèi) 徐立群

鹽城市第一人民醫(yī)院普外科，江蘇鹽城 224006

目的為了減輕膽總管結(jié)石患者的痛苦以及盡可能縮小手術(shù)創(chuàng)傷，研究腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡對該病治療的效果及影響。方法選取100例2010年4月—2011年4月期間該院外科收治的膽總管結(jié)石患者，隨機分為兩組各50例。第1組為使用常規(guī)開腹手術(shù)治療的對照組；第2組為使用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療的觀察組。對比兩組術(shù)后情況，進行分析研究。結(jié)果使用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的觀察組患者手術(shù)結(jié)束后，出血量（33.1±19.7）mL、排氣時間（24.5±3.1）h、感染情況（0例）以及住院時間（11.6±2.4）d；而使用傳統(tǒng)開腹手術(shù)中出血量（98.6±31.5）mL、排氣時間（29.4±2.9）h、感染情況（3例）以及住院時間（17.3±4.1）d，兩組對比，明顯觀察組效果更好。結(jié)論腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的治療方式患者預(yù)后效果好，造成的創(chuàng)傷更小，是治療膽總管結(jié)石的有效方法，勝于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，值得臨床推廣及應(yīng)用。

腹腔鏡；膽道鏡；膽總管結(jié)石；臨床研究

隨著現(xiàn)代社會的飛速發(fā)展，人們生活水平的不斷提高，現(xiàn)代人的生活方式與飲食習(xí)慣的改變使臨床上羈患肝膽疾病的患者越來越多，各種結(jié)石病也隨之越來越多。其中膽總管結(jié)石在臨床上比較常見，主要分布在兩肝葉的膽管各分支內(nèi)，臨床表現(xiàn)為劇烈腹痛，出現(xiàn)黃疸、高熱等，嚴重時還會產(chǎn)生休克等威脅生命的癥狀[1]。膽總管結(jié)石病程長，容易反復(fù)發(fā)作，且手術(shù)的難度較大，殘石率較高，嚴重影響了患者的健康與生活。臨床上治療膽總管結(jié)石一般采用傳統(tǒng)的開腹手術(shù)治療方法，此方法創(chuàng)口大，手術(shù)風(fēng)險高，住院時間也較長。因此，探究最佳的手術(shù)方式、徹底解決膽管的結(jié)石病灶具有重要的臨床意義[2]。該研究回顧性分析2010年4月—2011年4月期間該院外科收治的100例膽總管結(jié)石患者，脫離傳統(tǒng)的手術(shù)方式，使用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的新型治療方法，取得較為顯著地效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該100例膽總管結(jié)石患者均為2010年4月—2011年4月期間該院外科收治的住院患者。所有患者均經(jīng)CT、B超、磁共振等輔助檢查，確診為膽總管結(jié)石患者，均排除上腹部有手術(shù)史的情況。其中對照組50例，男性患者32例，女性患者18例，年齡在22～67歲之間，平均年齡為（49.6±4.5）歲，伴有黃疸15例，發(fā)熱29例，腹部疼痛27例，膽總管內(nèi)結(jié)石個數(shù)平均為（2.7±1.2）個；其中觀察組50例，男性患者29例，女性患者 21例，年齡在21～65）歲之間，平均年齡為（51.3±5.2）歲，伴有黃疸21例，發(fā)熱33例，腹部疼痛25例，膽總管內(nèi)結(jié)石個數(shù)平均為（2.5±1.4）個。

1.2 方法

根據(jù)開腹手術(shù)治療規(guī)定，給予對照組患者治療[3]。打開腹腔后，找到膽總管的位置，切開膽總管，利用膽道鏡取出其中所有結(jié)石。結(jié)石取出后，在膽總管切開處放置T管進行引流，并縫合腹部切口。使用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的方法給予觀察組患者治療。手術(shù)前進行全身麻醉和消毒，氣管內(nèi)插管，建立人工的氣腹，腹壓為12～14 mmHg，采用四孔法[4]，分別在患者的劍突、臍周、右肋弓與腋前線、右鎖骨中線交點下方兩橫指出放置Trocar，引入操作的器械。常規(guī)檢查后解剖膽囊三角，處理膽囊的動脈，將膽囊與膽囊床處分離至膽囊管，尋找膽道，先使用鈦夾夾閉，用作牽引，分離顯露出膽總管后，用膽道減壓針穿刺過膽總管，抽出膽汁后確認為膽總管，從其上段縱形處剪開膽總管前壁約1～2 cm，放置膽道鏡與膽管內(nèi)，觀察肝內(nèi)外的膽管處是否有結(jié)石狹窄或新生物，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，即用抓鉗取出，針對細小如泥沙樣的結(jié)石可用大量的生理鹽水沖洗，針對結(jié)石較大或嵌頓不易取出者，則以4-0或5-0的可吸收縫線鏡下I期縫合膽總管。若患者的結(jié)石較多或膽管壁的炎癥較嚴重，則在膽總管處置于適當(dāng)型號的T型管，將T管長臂由右上腹引出，注入水檢查是否漏水，若不漏水，則常規(guī)切除膽囊取出，膽總管切口處噴灑生物膠或?qū)⒋缶W(wǎng)膜提起覆蓋T管周圍，于溫氏孔處置入腹腔引流管，另一只引出體外，分別固定T管、引流管。手術(shù)完畢后使用無損縫線縫合切口[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)后情況，包括出血量、傷口感染情況、術(shù)

后恢復(fù)情況、術(shù)后排氣時間、手術(shù)用時、住院時間等。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件對研究數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

兩組患者術(shù)后病情均有改善，但觀察組中平均出血量、平均術(shù)后排氣時間、傷口感染、手術(shù)時間及平均住院時間明顯優(yōu)于對照組，結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1，表2。

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況（）

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況（）

組別 平均年齡（歲）平均手術(shù)時間（min）平均出血量（mL）平均住院時間（d）平均術(shù)后排氣時間（h）觀察組（n=50）對照組（n=50）tP 51.3±5.2 49.6±4.5 1.75＞0.05 113.2±16.7 90.4±12.6 7.71＜0.05 33.1±19.7 98.6±31.5 12.47＜0.05 11.6±2.4 17.3±4.1 8.48＜0.05 24.5±3.1 29.4±2.9 8.16＜0.05

表2 兩組患者術(shù)后傷口感染情況[n（%）]

3 結(jié)論

膽總管結(jié)石是我國臨床肝膽管結(jié)石中的是難治疾病之一，在結(jié)石性膽道疾病中占有較高的發(fā)病率。膽總管結(jié)石是指位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，臨床常根據(jù)來源分為原發(fā)性膽總管結(jié)石和繼發(fā)性膽總管結(jié)石[6]。膽總管結(jié)石的臨床表現(xiàn)取決于結(jié)石阻塞的程度及有無膽道的感染。膽總管結(jié)石以病情復(fù)雜、手術(shù)并發(fā)癥多、較高的復(fù)發(fā)率著名。隨著我國居民飲食結(jié)構(gòu)的變化膽總管結(jié)石發(fā)病率也在逐年提高，發(fā)病率占膽道結(jié)石病的80%以上。膽總管結(jié)石多數(shù)是由于膽囊結(jié)石而引發(fā)，結(jié)石被滯留在膽總管內(nèi)，對膽管造成極大的損傷，危害嚴重，使患者痛不欲生。常伴有黃疸、寒戰(zhàn)、高熱等癥狀，嚴重者會發(fā)生膽道梗阻，引起更多并發(fā)癥，危及生命。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)治療方法傷口創(chuàng)面大，易造成感染，結(jié)石清除不到位，復(fù)發(fā)率高，對膽道損傷大，對患者的生活造成了不便[7-8]。內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)是近年來處理膽總管結(jié)石的另一種微創(chuàng)方法，這種治療膽總管結(jié)石的有效率很高，但對肝內(nèi)膽管結(jié)石基本無效，且容易產(chǎn)生逆行感染、胰腺炎、腸功能紊亂等并發(fā)癥，增加了患者的經(jīng)濟與心理負擔(dān)。隨著醫(yī)學(xué)的不斷進步和醫(yī)學(xué)儀器的不斷發(fā)展，膽管影像診斷技術(shù)的進步，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡探查取石的治療手法逐漸被廣泛應(yīng)用。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快，成為臨床上治療膽總管結(jié)石有效的方法之一。該研究對膽總管結(jié)石患者實施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，這種聯(lián)合治療法在臨床上屬于新型技術(shù)。膽道鏡是臨床上先進的內(nèi)鏡微創(chuàng)診斷與治療的技術(shù)，通過膽道鏡可以直觀的將患者的膽管情況呈現(xiàn)，有效的區(qū)分結(jié)石的大小、形狀、顏色等，在臨床手術(shù)操作時具有便捷、安全性高級預(yù)后快等優(yōu)勢。術(shù)中膽道鏡檢查時患者處于麻醉的狀態(tài)，故檢查的時間不宜過長。腹腔鏡下膽總管探查取石需要豐富的微創(chuàng)經(jīng)驗及細致的操作手法，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石，術(shù)后的感染率低，但仍需給予足夠的重視，術(shù)中給予嚴格的無菌技術(shù)操作，術(shù)后給予臨床護理，避免術(shù)后并發(fā)癥及感染的發(fā)生[9]。

經(jīng)臨床研究經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)[10]，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石手術(shù)的主要適應(yīng)證為①原發(fā)性或繼發(fā)性膽結(jié)石的診斷明確；②CT、B超及膽道造影未能排除結(jié)石，尤其高血壓、肥胖等不耐受開腹的患者；③膽管的內(nèi)鏡＞8 mm，無囊性擴張者；④膽總管內(nèi)的結(jié)石＜2 cm且解釋量較少者；⑤排除慢性萎縮性膽囊炎、急性化膿性及壞疽性膽囊炎，無膽道狹窄與 LC禁忌癥者；手術(shù)中的操作要點：①膽總管的切開部位，研究發(fā)現(xiàn)，膽囊管與膽總管交接處上方約0.3 cm、下方0.8 cm處各有一橫行的小血管，期間是無血管區(qū)。臨床手術(shù)選擇膽總管切開的部位在血管相對較少處，這樣便于止血。②膽總管T管引流與I期縫合的選擇，臨床留置T管主要為引流炎性膽汁，有利于控制膽道的感染及術(shù)后可以及時清除膽道的殘石，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。因此，是否放置T管引流需注意幾個標(biāo)準(zhǔn)：①初次發(fā)病或發(fā)作的次數(shù)不多，病程不長，非急性發(fā)作期內(nèi)的膽囊結(jié)石伴有膽管結(jié)石的患者；②膽總管內(nèi)結(jié)石量較少及無明顯的炎癥；③術(shù)中膽總管造影呈陰性者；④膽道鏡檢查證實肝內(nèi)、外膽管內(nèi)無結(jié)石的殘留，膽總管的下段無狹窄；⑤手術(shù)中沒有對膽總管反復(fù)的探查、刺激不大者，膽總管探查縫合后張力不高或無張力者；手術(shù)后對并發(fā)癥的預(yù)防及處理：臨床經(jīng)驗預(yù)防膽漏一是T管的短臂不可過短；二是使用無損傷的縫合針，針距在1.5～2.0 mm，間斷縫合；縫合后向T管注水檢查有無漏液；T管需有一定的彎曲度，皮膚處應(yīng)雙線固定，拔管的時間應(yīng)長于6周以上；三是縫合處可噴涂醫(yī)用的生物凝膠，使用大網(wǎng)膜粘貼。手術(shù)中膽道取石時最好在膽道鏡下進行取石，可以減少器械對膽管的損傷，預(yù)防膽道出血并發(fā)癥的發(fā)生。對于膽管殘余結(jié)石的處理，術(shù)后可經(jīng)竇道纖維膽鏡中取石，若患者的結(jié)石大時可通過液電碎石后取石；縫合膽總管時邊距不可過大，對于切口出血可用紗布進行壓迫止血，以此減少對膽總管的電凝，預(yù)防膽道的狹窄[11-12]。

該研究回顧性分析腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的治療方法，結(jié)果可見，觀察組患者術(shù)后的出血量（33.1±19.7）mL、排氣時間（24.5± 3.1）h、感染情況（0例）以及住院時間（11.6±2.4）等方面，明顯比傳統(tǒng)d開腹手術(shù)方法出血量（98.6±31.5）mL、排氣時間（29.4±2.9）h、感染情況（3例）以及住院時間（17.3±4.1）d更有效，P＜0.05。綜上所述，臨床治療膽總管結(jié)石采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療的效果理想，在臨床的操作中，這種治療方法具有微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢，臨床預(yù)后患者的恢復(fù)情況良好，且患者的取石效果優(yōu)異，術(shù)后患者未出現(xiàn)膽漏的并發(fā)癥，提高了臨床的治療效果，促進了患者的康復(fù)，創(chuàng)口小，安全有效，值得臨床應(yīng)用及推廣。

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A

1674-0742（2014）09（b）－0043-03

2014-06-20）

許永華（1984-），男，主治醫(yī)師，博士，主要從事肝膽胰外科方面工作。