不同劑量右美托咪定對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響

魏海燕，丁正年，史宏偉，嚴(yán)金燕，鮑紅光

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院，南京市第一醫(yī)院，南京210006)

右美托咪定是一種高選擇性α2受體激動(dòng)劑，具 有鎮(zhèn)靜、抗焦慮和鎮(zhèn)痛作用［1］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，右美托咪定能減慢心率、減少每搏輸出量、降低心輸出量和心肌耗氧量，增加心內(nèi)膜的血液供應(yīng)，使心肌氧供和氧需趨于平衡，具有明顯的抗心肌缺血作用［2，3］。右美托咪定作為麻醉的輔助用藥，可以減少術(shù)中全麻藥物用量和維持麻醉的平穩(wěn)，因此，右美托咪定作為輔助用藥聯(lián)合麻醉藥物用于冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)理論上是可行的［4］。然而，右美托咪定本身具有較強(qiáng)的心血管效應(yīng)，在健康志愿者中的研究表明，靜脈注射大劑量右美托咪定可引起血壓顯著增高［5］。2012年8月～2013年2月，我們觀察了不同劑量右美托咪定對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，旨為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 擇期行心肺轉(zhuǎn)流(CPB)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者45例，男26例，女19例;年齡51～78歲;體質(zhì)量50～91 kg;NYHA分級(jí)Ⅱ級(jí)29例，Ⅲ級(jí)16例;左室射血分?jǐn)?shù)≥50%，近1個(gè)月內(nèi)未發(fā)生心肌梗塞。既往無心力衰竭史，無心臟手術(shù)史，無異常麻醉手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn):左主冠狀動(dòng)脈狹窄＞50%，明顯節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，中度以上心臟瓣膜病變，合并嚴(yán)重的并發(fā)癥(如心律失常、肝、腎功能不足、呼吸紊亂、不受控制高血壓)及系統(tǒng)性疾病。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。所有患者隨機(jī)分為A、B、C組各15例。

1.2 麻醉方法及右美托咪定的應(yīng)用 所有患者術(shù)前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g及東莨菪堿0.3 mg。入室后面罩吸氧，惠普CMS多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心電圖和脈搏血氧飽和度，開放一側(cè)上肢外周靜脈通路，輸注復(fù)方乳酸鈉林格氏液10 mL/(kg·h)，并行橈動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓，誘導(dǎo)用咪唑安定0.05 mg/kg、羅庫溴銨0.8 mg/kg、舒芬太尼1.0μg/kg、丙泊酚2 mg/kg，給藥后輔助呼吸5 min后行氣管內(nèi)插管，控制呼吸潮氣量為8～10mL/kg，頻率12次/min，維持呼氣末CO2分壓35 mmHg左右。誘導(dǎo)完成后行右頸內(nèi)靜脈穿刺，置入Swan-Ganz導(dǎo)管，監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)、肺動(dòng)脈壓和肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)，并連接VigilanceⅡ血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測連續(xù)心輸出量、每博量(SV)和右心室射血分?jǐn)?shù)(RVEF)。麻醉維持采用丙泊酚6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼20μg/(kg ·h)、阿曲庫銨0.6 mg/(kg·h)泵注和0.5%～1%七氟烷吸入。A組和B組在麻醉誘導(dǎo)后靜注1、0.5 μg/kg右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)，注射持續(xù)10min，繼之均以0.4μg/(kg·h)的速率維持至術(shù)畢;C組以相同速率靜脈輸注等容量生理鹽水。術(shù)中血壓低于90 mmHg時(shí)靜注去氧腎上腺素50～100μg，血壓高于150 mmHg靜注硝酸甘油50～100 μg，心率低于50次/min時(shí)靜注阿托品0.2～0.5 mg，心率高于100次/min時(shí)靜注艾司洛爾10～20 mg。術(shù)中根據(jù)失液量或失血量補(bǔ)充相應(yīng)的晶體、膠體或者血制品。

1.3 觀察方法 記錄麻醉誘導(dǎo)后注射右美托咪定前(T1)、開始注射右美托咪定負(fù)荷量后5 min(T2)、右美托咪定負(fù)荷量注射結(jié)束(T3)、負(fù)荷量注射結(jié)束后5 min(T4)和10 min(T5)及術(shù)畢(T6)平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、平均肺動(dòng)脈壓(MPAP)、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)、心率(HR)、右心室射血分?jǐn)?shù)(RVEF)，計(jì)算周圍血管阻力指數(shù)(SVRI)、肺血管阻力指數(shù)(PVRI)、心指數(shù)(CI)、每搏指數(shù)(SVI);分別于T1、T3、T5、T6時(shí)點(diǎn)抽取動(dòng)脈血5 mL，采用高效液相色譜電化學(xué)法測定血漿中去甲腎上腺素、腎上腺素濃度;記錄術(shù)中心血管活性藥物使用情況［數(shù)據(jù)以M(Q)表示］和心血管不良反應(yīng)［高血壓，低血壓，心動(dòng)過速，心動(dòng)過緩，心肌缺血: ST段壓低≥1 mm(J+60 ms)持續(xù)超過1 min］發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)［M(Q)］表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

各組患者不同時(shí)點(diǎn)血管動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較見表1、心臟動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較見表2，各組患者術(shù)中血漿腎上腺素、去甲腎上腺素濃度比較見表3，各組心血管活性藥物使用情況比較見表4、不良反應(yīng)發(fā)生情況比較見表5。

3 討論

右美托咪定對(duì)α2受體呈高特異性結(jié)合(α2∶α1=1 620∶1)，是可樂定的8倍。與中樞α2受體結(jié)合產(chǎn)生劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮作用，減少內(nèi)源性兒茶酚胺的釋放，有助于抑制冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。但右美托咪定作為輔助用藥在心臟手術(shù)中應(yīng)用尚無較為統(tǒng)一的用法。目前，常規(guī)用法是緩慢注射負(fù)荷量1μg/kg，后用維持量0.5μg/(kg·h)維持，可維持良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用［6］，降低心瓣膜置換術(shù)患者圍術(shù)期炎性反應(yīng)［7］，減輕心肌損傷［8］等作用，而單次注射0.5μg/kg的劑量可顯著減慢心率，但對(duì)CI、SVI和EF等無明顯影響［9］。本研究發(fā)現(xiàn)，A組 T2～T5MAP、B組T3MAP較同組T1升高，A組T2～T5MAP較B組升高，A組T2～T5MAP、B組T3MAP較C組升高。表明右美托咪定對(duì)血壓的影響與劑量密切相關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，A組T2～T5SVRI較同組T1升高，T6SVRI降低;B組T3SVRI升高，T6SVRI降低; C組T6SVRI降低。A組T2～T4SVRI較C組升高。提示血壓升高與外周血管收縮有關(guān)。因此，對(duì)于高負(fù)荷劑量右美托咪定的應(yīng)用，可能需要更長注射時(shí)間才能避免血壓的顯著增高，這有待于進(jìn)一步研究。SVRI的增高導(dǎo)致左心系統(tǒng)的后負(fù)荷明顯增高，因此PCWP也明顯升高。而MPAP和PVRI卻未出現(xiàn)明顯升高，提示肺循環(huán)血管受右美托咪定影響較小，有研究［10］認(rèn)為這可能是因?yàn)榉窝苤械摩?腎上腺素能受體密度要少于外周血管。但在健康人群中的研究表明，超過臨床劑量的應(yīng)用仍能引起PVR、wPAP和CVP的升高［11］。

表1 各組患者不同時(shí)點(diǎn)血管動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表1 各組患者不同時(shí)點(diǎn)血管動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

注:與T1時(shí)點(diǎn)比較，a P＜0.05，b P＜0.01;與B組比較，c P＜0.05，d P＜0.01;與C組比較，e P＜0.05，f P＜0.01

組別 MAP(mmHg) CVP(cmH2 O) MPAP(mmHg) PCWP(mmHg)SVRI［dyn/(s·cm5·m2)］ PVRI［dyn/(s·cm5·m2)］A 組T1 74±10 6.0±1.8 14±3 8.0±2.7 2 704±582 248±129 T2 86±12bdf 6.0±1.7 15±4 9.0±4.0b 3 163±589ae 222±120 T3 95±16bcf 6.0±2.2 16±4 10.0±4.4b 3 589±993be 225±77 T4 91±13bdf 7.0±2.2 15±3 10.0±3.9b 3 444±924be 193±63 T5 85±10adf 7.0±1.8 15±3 9.0±3.3a 3 124±778a 205±90 T6 70±7 8.0±2.0b 18±4b 11.0±2.8b 2 138±545b 246±98 B組T1 73±9 6.0±1.9 14±3 9.0±2.3 2 691±648 203±121 T2 73±8 6.0±2.3 14±3 8.0±2.4 2 851±705 244±119 T3 83±12bf 7.0±2.2 15±3 9.0±1.9 3 223±767b 260±112 T4 76±11 7.0±2.3 14±3 9.0±2.2 2 962±691 237±126 T5 74±8 7.0±2.1 14±2 9.0±1.8 2 765±589 222±86 T6 68±10 9.0±3.4b 17±4a 9.0±2.1a 2 150±552b 272±166 C組T1 72±9 6.0±1.8 14±2 9.0±2.5 2 648±553 228±82 T2 71±7 6.0±1.9 14±2 9.0±2.6 2 632±647 215±107 T3 71±9 6.0±1.8 14±3 8.0±2.9 2 797±634 252±124 T4 70±8 6.0±2.1 14±4 8.0±2.6 2 714±474 243±88 T5 72±5 7.0±1.9 14±4 8.0±2.6 2 825±507 225±67 T6 69±10 8.0±2.3a 18±6a 10.0±2.9 1 930±582b 258±147

表2 各組患者不同時(shí)點(diǎn)心臟動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表2 各組患者不同時(shí)點(diǎn)心臟動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

注:與T1時(shí)點(diǎn)比較，a P＜0.05，b P＜0.01;與C組比較，e P＜0.05，f P＜0.01

組別 HR(次/min)CI［L/(min·m2)］SVI(mL/m2)RVEF(%) A 組T1 57±9 2.1±0.4 32±4 29±5 T2 57±8 2.0±0.3 32±3 28±5 T3 59±11 2.0±0.3 32±4 29±6 T4 58±8 2.0±0.4 31±3 28±5 T5 58±9 2.1±0.4 32±5 28±6 T6 74± 9bf 2.4±0.4ae 31±7e 28±7 B組T1 60±9 2.0±0.3 31±4 28±4 T2 59±8 2.0±0.4 32±6 28±4 T3 58±6 2.0±0.4 32±8 28±4 T4 57±4 1.9±0.4 31±7 27±4 T5 58±5 2.0±0.3 31±6 27±4 T6 73± 6bf 2.3±0.4be 30±5f 27±6 C組T1 60±11 2.0±0.4 31±6 29±8 T2 60±10 2.0±0.4 31±5 29±7 T3 61±10 1.9±0.3 31±6 28±6 T4 60±9 1.9±0.3 31±6 29±5 T5 61±8 1.9±0.3 31±8 28±5 T6 84±9b 2.7±0.5b 36±5a 31±7

表3 各組患者術(shù)中血漿腎上腺素、去甲腎上腺素濃度比較(nm ol/m L，±s)

表3 各組患者術(shù)中血漿腎上腺素、去甲腎上腺素濃度比較(nm ol/m L，±s)

注:與T1時(shí)點(diǎn)比較，a P＜0.01;與C組比較，b P＜0.01

表4 各組心血管活性藥物使用情況比較

表5 各組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(%)

在人類和動(dòng)物模型的研究中均表明，右美托咪定對(duì)血壓具有雙相作用，即最初引起血壓短暫升高，繼而出現(xiàn)持續(xù)的血壓降低［12］。本研究發(fā)現(xiàn)，A組硝酸甘油、阿托品使用率及用量較B、C組高。提示大劑量右美托咪定對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較大，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，及時(shí)干預(yù)，避免不良后果。但A、B組T3、T5、T6去甲腎上腺素濃度較同組T1及C組低，一方面證實(shí)右美托咪定具有抑制去甲腎上腺素的作用，另一方面提示外周血管收縮與去甲腎上腺素?zé)o關(guān)，可能是大劑量右美托咪定激活了外周血管平滑肌中的α2腎上腺素能受體所致［13］。由于大劑量右美托咪定對(duì)血壓的影響，造成高負(fù)荷劑量組術(shù)中高血壓的發(fā)生率明顯增高，但在右美托咪定持續(xù)輸注期間，3組低血壓發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與國外研究報(bào)道保持一致［14］。

右美托咪定對(duì)心肌沒有直接的作用，但能使CO減少，主要與心率降低以及后負(fù)荷增加有關(guān)［11］。本研究各組CI、SVI、RVEF比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示后負(fù)荷的增加并未導(dǎo)致心臟功能的明顯降低。也有研究表明在注射負(fù)荷量［1μg/(kg·h)輸注10 min］后CO無明顯變化，但在小劑量［0.2～0.4μg/ (kg·h)］持續(xù)輸注期間切皮后即出現(xiàn)CO明顯降低直至心肺轉(zhuǎn)流開始［15］。本研究顯示，A組T6HR、CI及C組T6HR、SVI較同組T1升高，A組、B組T6HR、CI、SVI較C組降低。因此，對(duì)于心功能在正常范圍的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者，即使注射高負(fù)荷量右美托咪定也不引起CO減少，而持續(xù)輸注右美托咪定的抗交感作用可能是導(dǎo)致CO減少的主要原因。

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