PICCO技術(shù)在重癥患者機(jī)械通氣治療中的應(yīng)用

李娟

(天津市濱海新區(qū)漢沽醫(yī)院，天津300480)

機(jī)械通氣是ICU重癥患者重要的治療措施之一，它可以改善或維持動脈氧合、支持肺泡通氣、維持或增加肺容積及減少患者呼吸功，但長時間機(jī)械通氣可能出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及撤機(jī)困難等并發(fā)癥的發(fā)生，早脫機(jī)可消除并發(fā)癥［1，2］。本研究將脈波指示連續(xù)心排量(PICCO)監(jiān)測技術(shù)應(yīng)用于重癥患者機(jī)械通氣治療中，旨在更準(zhǔn)確的指導(dǎo)患者的液體治療?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月～2013年1月我院收治的需氣管插管的重癥患者46例，男33例，女13例;年齡(50.5±7.6)歲，APACHEⅡ評分(21.3± 5.2)分。所有患者均需使用呼吸機(jī)。其中交通事故傷20例，慢性阻塞性肺疾病10例，重癥肺炎9例，高處墜落傷5例，化膿性膽管炎2例。所有患者按就診順序隨機(jī)分為觀察組(22例)和對照組(24例)。

1.2 PICCO技術(shù)的應(yīng)用及監(jiān)測方法 ①觀察組患者均經(jīng)頸內(nèi)靜脈或者鎖骨下靜脈放置中心靜脈導(dǎo)管，每次測量時經(jīng)中心靜脈快速而穩(wěn)定注入10～15 mL冰鹽水［＜8℃，根據(jù)患者體重以及血管外肺水(EVLW)調(diào)節(jié)冰鹽水的注射容量］，冰鹽水會通過中心靜脈到達(dá)胸腔內(nèi)的各個腔室;經(jīng)股動脈放置PICCO動脈導(dǎo)管，動脈導(dǎo)管尖端的熱敏電阻能測量溫度的變化，這條導(dǎo)管同時也是測量動脈壓的通路。計算機(jī)通過溫度傳感器的熱敏電阻測量溫度的變化，將整個熱稀釋過程畫出熱稀釋曲線，并自動對該曲線波形進(jìn)行分析。結(jié)合PICCO導(dǎo)管測得股動脈壓力波形，從而持續(xù)監(jiān)測心排量(CO)、心排血指數(shù)、體循環(huán)血管阻力、總舒張末期容量指數(shù)、EVLWI、胸腔內(nèi)總血容量(ITBV)、每搏變異指數(shù)等，并根據(jù)情況進(jìn)行液體復(fù)蘇。通常需要測定3次，求其平均值來校正PICCO，并根據(jù)PICCO指標(biāo)的動態(tài)變化調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，指導(dǎo)補(bǔ)液速度、液體平衡及血管活性藥的調(diào)節(jié)。②對照組患者行中心靜脈導(dǎo)管留置，根據(jù)中心靜脈壓(CVP)、血乳酸、心率(HR)及尿量等情況指導(dǎo)補(bǔ)液。兩組均進(jìn)行積極液體復(fù)蘇，血壓不能維持者加用去甲腎上腺素。

1.3 觀察項目 觀察兩組治療前(T0)、治療后12 h (T1)、治療后24 h(T2)、治療后48 h(T3)的HR、CVP、MAP、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)，記錄呼吸機(jī)應(yīng)用時間、ICU住院時間、28天內(nèi)病死率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用成組t檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組各時點HR、CVP、MAP、PaO2/FiO2比較見表1。觀察組及對照組使用呼吸機(jī)時間分別為(7.91± 2.32)、(15.32±3.79)h，ICU住院時間為(9.15± 2.43)、(22.51±4.71)d，28天內(nèi)病死率為13.6%(3/ 22)、25.0%(6/24)，兩組比較P均＜0.01。

表1 各時點HR、CVP、MAP、PaO2/FiO2比較(±s)

表1 各時點HR、CVP、MAP、PaO2/FiO2比較(±s)

注:與同組T0時點比較，#P＜0.01;與對照組比較，*P＜0.01

組別 HR(次/min)CVP(mmHg)MAP(mmHg)PaO2/FiO2(mmHg)觀察組T0 131.2±10.9 4.2±1.2 84.2±8.8 162.3±19.8 T1 104.3±10.7#* 7.6±0.8#* 92.5±9.2#* 227.3±20.1#* T2 98.6±9.5#* 98.6±9.5#* 93.6±9.5#* 293.2±20.7#* T3 90.1±9.2#* 8.1±0.9#* 92.9±9.3#* 324.1±21.1#*對照組T0 132.2±11.5 4.0±0.9 83.9±8.6 159.9±18.9 T1 119.5±11.1# 10.8±1.0# 114.4±9.4# 206.2±19.8# T2 116.3±10.8# 11.9±0.8# 116.7±10.6# 243.1±20.3# T3 114.2±10.4# 13.1±1.1# 123.5±11.2# 254.3±20.6#

3 討論

對于呼吸衰竭患者，機(jī)械通氣能維持呼吸道通暢、改善通氣、糾正缺氧、防止二氧化碳在體內(nèi)蓄積，為搶救提供有力的生命支持，使機(jī)體有可能度過基礎(chǔ)疾病所致的呼吸功能衰竭，創(chuàng)造條件從疾病過程中恢復(fù);但長時間機(jī)械通氣可能出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及撤機(jī)困難等并發(fā)癥的發(fā)生，早日脫機(jī)即可預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，又可降低醫(yī)療費用，積極液體管理是促進(jìn)早脫機(jī)方法之一［3～6］。

CVP、肺動脈契壓是目前臨床常用的通過壓力間接評價容量狀態(tài)的指標(biāo)，近年研究顯示其對容量判斷的敏感性易受胸腔內(nèi)壓力、心臟及血管順應(yīng)性、瓣膜返流等的影響［7，8］，使其對容量負(fù)荷判斷的準(zhǔn)確性受到影響。PICCO技術(shù)是一項全新的脈波輪廓連續(xù)心排血量與經(jīng)肺溫度稀釋心排血量聯(lián)合應(yīng)用技術(shù)，可及時、便捷、連續(xù)地反映危重癥患者的血流動力學(xué)狀態(tài)，現(xiàn)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于危重癥患者，其優(yōu)點如下:①創(chuàng)傷小:只需放置中心靜脈和動脈導(dǎo)管，無需肺動脈導(dǎo)管，可用于兒童;②初始設(shè)置時間短:可在幾分鐘內(nèi)開始使用;③動態(tài)、連續(xù)測量:每次心臟跳動測量心輸出量、后負(fù)荷和容量反應(yīng)性;④無需胸部X線:無需X線來確認(rèn)導(dǎo)管位置;⑤效費比高:比連續(xù)肺動脈導(dǎo)管價格便宜，動脈導(dǎo)管可以放置10 d，減少了重癥監(jiān)護(hù)時間及花費;⑥參數(shù)更明確:即使對于沒有多少經(jīng)驗的人員而言，PICCO技術(shù)參數(shù)也非常易于判斷和理解;⑦血管外肺水測量簡單:可床旁定量測量肺水腫。PICCO技術(shù)是微創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)，能相對全面的反映血流動力學(xué)參數(shù)與心臟舒縮功能的變化，動態(tài)監(jiān)測CO［9］。其中ITBV、GEDV使得前負(fù)荷監(jiān)測由壓力水平提高到容量水平，能及時反映體內(nèi)液體的變化及分布［10～12］。EVLW能直觀地反映肺水腫的嚴(yán)重程度，肺內(nèi)所含水分可因左心衰竭、肺炎、膿毒癥、中毒、燒傷等原因而增加，EVLW的增加是因為液體向組織間隙滲出增加，后者可由血管內(nèi)濾過壓的升高或肺血管血漿蛋白通透性增加引起，血漿蛋白產(chǎn)生的膠體滲透壓會將水份拉向組織間隙。任何降低EVLW的方法都很有可能縮短患者機(jī)械通氣的時間和住在ICU的時間［13］。研究表明，通過監(jiān)測和控制EVLW可以縮短機(jī)械通氣和住在ICU時間，EVLW的水平與患者能否出院有關(guān)。本研究證實，應(yīng)用PICCO技術(shù)可隨時監(jiān)測患者血流動力學(xué)變化，并可根據(jù)其結(jié)果及時調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，強(qiáng)化液體管理可使患者早日脫機(jī)。

［1］Bouchard J，Mehta RL.Fluid balance issues in the criticallyill patient［J］.Contrib Nephrol，2010，(164):69-78.

［2］魏建.有創(chuàng)—無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者療效觀察［J］.臨床肺科雜志，2012，17(1):143-144.

［3］王辰.改進(jìn)慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的機(jī)械通氣策略［J］.中華內(nèi)科雜志，2000，39(6):369.

［4］張麗娜，艾宇航.急性呼吸窘迫綜合征患者側(cè)臥位通氣與俯臥位通氣的臨床療效觀察［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2006，26(12):908-910.

［5］FloriHR，Church G，Liu KD，etal.Positive fluid balance is associated with highermortality and prolongedmechanical ventilation in pediatric patients with acute lung injury［J］.Crit Care Res Pract，2011，(2011):854142.

［6］葛衛(wèi)星，臧曉祥，路玉宇，等.纖支鏡聯(lián)合無創(chuàng)通氣在慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣撤離中的作用［J］.臨床肺科雜志，2012，17 (2):254-256.

［7］Kumar A，Anel R，Bunnell E，et al.Pulmonary artery occlusion pressure and central venous pressure fail to predict ventricular filling volume，cardiac performance，or the response to volume infusion in normal subjects［J］.Crit Care Med，2004，32(3):691-699.

［8］Connors AF Jr，Sperof T，Dawson NV，et al.The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill patients［J］.JAMA，1996，276(11):889-897.

［9］Cottis R，Magee N，Higgins DJ.Haemodynamic monitoring with pulse-induced contour cardiac output(PiCCO)in critical care［J］.Intensive Crit Care Nurs，2003，19(5):301.

［10］Michard F，Alaya S，Zarka V，et al.Global end-diastolic volume asan indicator of cardiac preload in patientswith septic shock［J］.Chest，2003，124(5):1900.

［11］Hofmann D，Klein M，Wegscheider K，et al.Extended hemodynamicmonitoring using transpulmonary thermodilution influence of various factors on the accuracy of the estimation of intrathoracic blood volume and extravascular lung water in critically ill patients［J］.Anaesthesist，2005，54(4):319.

［12］Janda M，Scheeren TW，Bajorat J，et al.The impactof intraaortic balloon pumping on cardiac ourput determination by pulmonary arterial and transpulmonary thermodiution in pigs［J］.JCardiothorac Vasc Anesth，2006，20(3):320-324.

［13］Zeravik J，Borg U，Pfeiffer UJ.Efficacy of pressure support ventilation dependent on extravascular lung water［J］.Chest，1990，97 (6):1412-1419.