食管癌術(shù)后患者早期腸內(nèi)、全腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)比觀察

徐 聰，陳 淵，董尚文，李 棟，郭 峰，張 鵬

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津300052)

食管癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病和死亡平均水平居惡性腫瘤前列［1］。目前，手術(shù)仍是食管癌最為有效的治療方法。由于食管癌患者攝入不足、能量消耗增加等因素，術(shù)后普遍存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，常常導(dǎo)致手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率升高，進(jìn)而降低生存質(zhì)量［2］。因此，術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)提高食管癌患者的耐受力，促進(jìn)機(jī)體盡早恢復(fù)具有重要意義［3～6］。2010年6月～2012年12月，我們對(duì)93例行開(kāi)胸探查食管癌切除手術(shù)患者分別采用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EEN)支持與全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)支持，并對(duì)其效果進(jìn)行對(duì)比觀察?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院收治的食管癌患者93例，男64例，女29例，年齡(62.3±12.2)歲。所有患者術(shù)前均經(jīng)電子胃鏡檢查，病理證實(shí)為食管癌。腫瘤分期Ⅱa期13例，Ⅱb期27例，Ⅲ期53例。術(shù)前APACHEⅡ評(píng)分(9.1±4.5)分，各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)基本正常。術(shù)前所有患者隨機(jī)分為EEN組(47例)和TPN組(46例)，均行左側(cè)開(kāi)胸食管癌切除或開(kāi)腹游離胃、右側(cè)開(kāi)胸食管癌切除術(shù)。

1.2 營(yíng)養(yǎng)支持方法 ①EEN組:左側(cè)開(kāi)胸患者術(shù)中留十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，開(kāi)腹患者置入空腸造瘺管。術(shù)后12 h經(jīng)十二指腸營(yíng)養(yǎng)管試滴200～500 mL生理鹽水無(wú)不適后，術(shù)后24 h內(nèi)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。根據(jù)患者反應(yīng)情況，第1天予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑能全力20 mL/h(每500 mL能量2 100 kJ，蛋白質(zhì)20 g)，按照每日125.52 kJ(30 kcal)/kg的能量需求，剩余能量經(jīng)腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。根據(jù)患者耐受情況，此后每天增加20 mL/h，直至60～80 mL/h(術(shù)后3～4 d達(dá)到全量)，術(shù)后第7～10天逐步過(guò)渡為經(jīng)口進(jìn)食。②TPN組:術(shù)后24 h后經(jīng)中心靜脈輸注等熱量等氮腸外營(yíng)養(yǎng)液(葡萄糖、20%中長(zhǎng)鏈脂肪乳、復(fù)方氨基酸、維生素、電解質(zhì))，熱量30 kcal/(kg·d)，熱氮比130∶1。術(shù)后第7～10天逐步經(jīng)口進(jìn)食。

1.3 觀察方法 分別于術(shù)前1 d及術(shù)后1、7 d測(cè)定①②③指標(biāo)。營(yíng)養(yǎng)指標(biāo):使用皮褶厚度計(jì)于右臂后肩峰與尺骨鷹嘴連線中點(diǎn)處，測(cè)量其皮褶厚度;使用皮尺測(cè)量其上臂中點(diǎn)周徑;溴甲酚綠法測(cè)定血清白蛋白含量;前白蛋白試劑盒及轉(zhuǎn)鐵蛋白試劑盒分別測(cè)定血清前白蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白含量。肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂中點(diǎn)周徑(MAC)、血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)和轉(zhuǎn)鐵蛋白(TFN)。②腸屏障功能指標(biāo):采用ELISA法測(cè)定人血清腸型脂肪酸結(jié)合蛋白(I-FABP)、血漿內(nèi)毒素(ET)及D-乳酸(D-Lac)水平。③炎性指標(biāo)及免疫指標(biāo):采用乳膠增強(qiáng)透射免疫比濁法檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白(CRP);ELISA法測(cè)定TNF-α濃度;流式細(xì)胞儀測(cè)定T淋巴細(xì)胞亞群(CD4/CD8)和自然殺傷細(xì)胞(NK)水平。④并發(fā)癥:如手術(shù)切口感染、肺部感染、吻合口瘺等。⑤腸功能恢復(fù)時(shí)間。⑥術(shù)后住院時(shí)間。⑦住院費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，兩組比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，率的比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較(±s)

注:與同組術(shù)前比較，★P＜0.05;與TPN組比較，▲P＜0.05

組別 TFS(mm) MAC(mm) ALB(g/L) TFN(g/L) PA(mg/L) EEN 組術(shù)前 11.5±2.2 24.6±3.6 45.1±3.9 2.55±0.61 265.7±42.1術(shù)后第1天 11.4±2.3 24.3±3.1 41.1±4.2★ 1.95±0.39★ 185.1±46.9★術(shù)后第7天 9.7±1.8★ 20.1±2.7★ 39.8±4.1★ 1.93±0.43★▲ 220.0±49.3★▲TPN組術(shù)前 11.6±2.4 25.6±2.1 44.5±3.0 2.60±0.42 262.4±38.5術(shù)后第1天 11.5±2.3 25.5±1.9 40.5±3.7★ 1.81±0.29★ 182.3±48.2★術(shù)后第7天 9.5±2.2★ 19.8±2.9★ 39.1±3.4★ 1.69±0.50★ 172.9±49.1★

2.2 兩組治療前后腸屏障功能指標(biāo)比較 結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后腸屏障功能指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組治療前后腸屏障功能指標(biāo)比較(±s)

注:與術(shù)前比較，★P＜0.05;與TPN組比較，▲P＜0.05

2.3 兩組治療前后炎性、免疫指標(biāo)比較 結(jié)果見(jiàn)表3。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率、腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較 EEN組出現(xiàn)切口感染1例，切口裂開(kāi)0例，肺部感染9例，呼吸衰竭1例，電解質(zhì)紊亂2例，心律失常2例，吻合口瘺1例，氣管食管瘺0例，死亡1例，并發(fā)癥發(fā)生率為36.2%;TPN組分別為3、1、15、2、6、5、1、1、2例和78.3%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 P＜0.01。EEN組、TPN組腸功能恢復(fù)時(shí)間分別為(43.2± 5.6)、(82.4±16.7)h，術(shù)后住院時(shí)間分別為(15.3±3.2)、(22.7±5.5)d，住院費(fèi)用分別為(64 669±7 150)、(77 923±8 990)元，兩組比較P均＜0.05。

表3 兩組治療前后炎性、免疫指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組治療前后炎性、免疫指標(biāo)比較(±s)

注:與術(shù)前比較，★P＜0.05;與TPN組比較，▲P＜0.05

組別 CRP(mg/L) TNF-α(ng/L) CD4/CD8 NK(%) EEN 組術(shù)前 7.3±1.8 14.7±2.5 1.38±0.19 18.5±2.7術(shù)后第1天 56.8±7.2★ 68.3±7.7★ 1.16±0.15★ 13.3±5.1★術(shù)后第7天 24.4±5.9★▲ 39.9±5.3★▲ 1.35±0.13▲ 15.0±3.1★▲TPN組術(shù)前 6.9±2.2 15.2±3.0 1.40±0.21 17.9±4.5術(shù)后第1天 63.3±5.8★ 71.0±7.9★ 1.24±0.22★ 11.8±4.7★術(shù)后第7天 36.9±7.9★ 56.0±8.6★ 1.28±0.20★ 12.0±2.0★

3 討論

食管癌患者由于吞咽困難、飲食受限、腫瘤消耗作用等因素，術(shù)前即存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。而手術(shù)的創(chuàng)傷及術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間的禁食，無(wú)疑又進(jìn)一步加重營(yíng)養(yǎng)不良的程度。資料［7］顯示，與其他惡性腫瘤患者相比，食管癌患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)78.9%。研究［8］表明，伴有營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤患者術(shù)后并發(fā)癥及死亡率明顯高于營(yíng)養(yǎng)狀況良好者。因此，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)食管癌患者預(yù)后及改善生活質(zhì)量具有重要意義。目前，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持已經(jīng)成為外科醫(yī)生的共識(shí)，但對(duì)于營(yíng)養(yǎng)支持的途徑及方法仍有不同意見(jiàn)。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，只要腸道有功能，就應(yīng)該首選EN［4］。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，只有胃腸道功能恢復(fù)正常后，才能對(duì)患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，常為術(shù)后1周左右。研究［9］證明，術(shù)后胃腸道麻痹以胃和結(jié)腸為主，而小腸的運(yùn)動(dòng)及吸收功能在術(shù)后數(shù)小時(shí)即可恢復(fù)，因此EEN支持有其理論依據(jù)。而且近年來(lái)由于免疫學(xué)的發(fā)展，人們逐漸認(rèn)識(shí)到腸黏膜的屏障功能，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持逐漸受到重視，其對(duì)提高患者免疫力、預(yù)防腸源性感染、進(jìn)而改善患者全身狀況具有積極意義［10］。Jiang等［11］認(rèn)為，在食管切除術(shù)后12～24 h實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可患者減少住院天數(shù)并降低致死性并發(fā)癥發(fā)生率。但亦有學(xué)者認(rèn)為，目前公認(rèn)的EEN中的“早期”是指術(shù)后6～24 h，而對(duì)于部分胃腸功能尚未恢復(fù)的患者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)反而會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［12］。還有研究表明，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并不能降低患者術(shù)后腹瀉、肺部并發(fā)癥、切口裂開(kāi)、切口感染、尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生;并且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)引起的惡心、嘔吐、上腹不適感的發(fā)生比腸外營(yíng)養(yǎng)組更多。本研究顯示，兩組術(shù)后第1、7天TFN及PA均較同組術(shù)前降低，EEN組術(shù)后第7天TFN及PA均較TPN組升高，說(shuō)明EEN改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況優(yōu)于PN。分析其原因可能為T(mén)PN使外源性營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)沒(méi)有經(jīng)過(guò)肝臟的特殊處理直接進(jìn)入全身血循環(huán)，是無(wú)選擇的接受，同時(shí)既是高滲透壓又是高糖對(duì)肝、腎功能有一定的損害。而EEN是通過(guò)腸道有選擇地吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，更加符合生理代謝，通過(guò)門(mén)靜脈系統(tǒng)在肝臟加工處理形成所需的物質(zhì)，有利于機(jī)體的吸收和利用，促進(jìn)患者蛋白質(zhì)的合成和營(yíng)養(yǎng)狀況的恢復(fù)［13］。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后1、7天I-FABP、ET、D-Lac水平均較同組術(shù)前升高，EEN組術(shù)后第7天I-FABP、ET、D-Lac水平均較TPN組降低，且EEN組并發(fā)癥發(fā)生率較TPN組低，表明由于EEN改善了腸黏膜通透性及屏障功能，減少內(nèi)毒素的吸收，使代謝反應(yīng)朝著有利于機(jī)體修復(fù)的方向發(fā)展。在術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間以及住院期間營(yíng)養(yǎng)相關(guān)費(fèi)用方面，EEN組明顯優(yōu)于TPN組，EEN能更好地促進(jìn)腸功能的恢復(fù)，減少住院期間費(fèi)用。本文兩組手術(shù)前后ALB比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮是因?yàn)榘椎鞍椎陌胨テ谳^長(zhǎng)(20～22 d)且合成速度較慢(12～14 g/d)［14］，術(shù)后1周內(nèi)不能直觀的觀察到不同營(yíng)養(yǎng)支持方式下ALB的差異。

總之，與TPN相比，EEN在食管癌患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持方面有較明顯的優(yōu)勢(shì)，其能夠提早恢復(fù)腸道功能，改善機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況，更好地恢復(fù)機(jī)體的免疫功能，是一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給方法，是食管癌患者術(shù)后早期、首選的營(yíng)養(yǎng)支持方法。

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