異位妊娠的診斷進(jìn)展

譚 娟 陳勇偉 肖 潔 梁明霞 賀 敏

1.漢江水利水電（集團(tuán)）有限責(zé)任公司漢江醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北十堰 442700；2.廣東醫(yī)學(xué)院，廣東湛江 524000；3.湖北省襄陽市東風(fēng)人民醫(yī)院，湖北襄陽 441021；4.武漢大學(xué)，湖北武漢 430000

異位妊娠是指受精卵在子宮體腔以外著床的妊娠，屬于婦產(chǎn)科常見的急腹癥。輸卵管炎癥、輸卵管手術(shù)史、宮內(nèi)節(jié)育器、輔助生殖技術(shù)均可誘發(fā)異位妊娠，近年來發(fā)病率日益上升，成為孕產(chǎn)婦死亡的主要病因之一。目前發(fā)生率約占妊娠總數(shù)的2%，但病死率約占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的10%，異位妊娠直接影響患者預(yù)后，首次異位妊娠后可導(dǎo)致1/3患者不孕，另外1/3可再度誘發(fā)異位妊娠，因此早期診斷異位妊娠尤為重要，隨著一些敏感性和特異性都很高的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的研發(fā)及超聲影像學(xué)技術(shù)的提高，該病的確診率逐漸增加，但仍有部分患者因癥狀不典型而被漏診，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者休克甚至死亡，本文將回顧近幾年文獻(xiàn)，對(duì)異位妊娠的診斷進(jìn)展做一綜述。

1 實(shí)驗(yàn)室檢查

1.1 血β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）

β-HCG是受精卵著床后由合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌的一種糖蛋白激素，在受精后10 d可在母血清中測出，是妊娠的特異性標(biāo)志物。異位妊娠由于著床部位血供差、基層薄、滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)育不良，合成β-HCG水平低于宮內(nèi)妊娠，因此異位妊娠患者 β-HCG水平較低（＜2000 mIU/mL），48 h內(nèi)倍增＜66%[1]，且更容易出現(xiàn)過早的β-HCG平臺(tái)期。需要注意的是：當(dāng)異位妊娠發(fā)生于卵巢時(shí)，由于其血供豐富，早期β-HCG水平可能與宮內(nèi)妊娠相似[2]，這類異位妊娠的患者具有更大的潛在風(fēng)險(xiǎn)。所以，β-HCG在診斷異位妊娠方面具有重要作用但也有局限性，單獨(dú)檢測β-HCG對(duì)鑒別診斷宮內(nèi)外妊娠并非十分可靠[3]。

1.2 血清孕酮

據(jù)Wang等[4]研究證實(shí)，當(dāng)血清孕酮≥25 ng/mL時(shí)，宮內(nèi)妊娠的可能性大于98%，當(dāng)其≤5 ng/mL時(shí)，宮內(nèi)妊娠的可能性降至0.16%。然而單獨(dú)依靠血清孕酮水平診斷異位妊娠仍有很大局限性[5]，但是將該指標(biāo)納入異位妊娠診斷體系，仍具有重要意義。

1.3 血清癌胚抗原125（CA125）

宮內(nèi)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞活性較高，植入子宮內(nèi)膜后引起血清中CA125的升高，其增長趨勢高于異位妊娠患者[6]。Salman等[7]研究提示，最終以流產(chǎn)為結(jié)局的患者在流產(chǎn)5～7 d后的CA125值仍處于升高水平，而異位妊娠患者的CA125數(shù)值明顯低于宮內(nèi)妊娠者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示CA125對(duì)于區(qū)分異位妊娠與宮內(nèi)妊娠有重要意義，可作為異位妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 血清黃體酮

異位妊娠時(shí)黃體原發(fā)性缺陷，滋養(yǎng)細(xì)胞活性受損，致血清黃體酮水平降低，因此血清黃體酮測定對(duì)異位妊娠的診斷有重要價(jià)值。張振東等[8]采用受試者工作特征曲線（ROC曲線）對(duì)異位妊娠患者血清黃體酮水平進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)異位妊娠的黃體酮水平與宮內(nèi)妊娠相比有明顯降低，黃體酮的ROC曲線下面積為0.701，說明黃體酮可輔助診斷異位妊娠。亦有研究證實(shí)[9]，當(dāng)黃體酮低于25 ng/mL時(shí)，診斷異位妊娠的敏感度為0.698，特異度為0.757。

1.5 妊娠相關(guān)血漿蛋白A（PAPP-A）

PAPP-A是從孕婦血清中分離出來的一種糖蛋白，Goudie證實(shí)[10]，異位妊娠患者血清中PAPP-A的含量明顯低于早期宮內(nèi)妊娠者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故PAPP-A可以作為診斷異位妊娠的標(biāo)志物；Bignardi等[11]報(bào)道，PAPP-A可以作為診斷異位妊娠的參考指標(biāo)，將該指標(biāo)聯(lián)合β-HCG診斷異位妊娠，可以提高診斷的靈敏度。

1.6 血清肌酸激酶（CK）

CK廣泛分布于人體各器官和組織中。有學(xué)者認(rèn)為[12]輸卵管妊娠時(shí)血清CK活性可作為輸卵管肌層受損的生化指標(biāo)，輸卵管峽部妊娠CK水平比壺腹部妊娠高，破裂的輸卵管妊娠較未破裂和宮內(nèi)妊娠者高，異位妊娠中血清CK＞70 U/L應(yīng)高度懷疑異位妊娠破裂的可能，認(rèn)為血清CK有助于從未破裂的異位妊娠中區(qū)分即將破裂的異位妊娠患者，國外亦有研究[13-14]表明異位妊娠患者血清CK高于宮內(nèi)妊娠，以CK不小于70 U/L為界點(diǎn)診斷異位妊娠的敏感性、特異性和陽性預(yù)測值分別是40%、48%和22%，但是目前CK尚未在臨床上應(yīng)用于異位妊娠的診斷。

1.7 血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）

有研究表明[15]，異位妊娠中血清VEGF水平比宮內(nèi)早期妊娠高（P＜0.001），認(rèn)為血清 VEGF可以鑒別異位妊娠和宮內(nèi)妊娠，建議診斷異位妊娠的截?cái)嘀禐?74 ng/L，有學(xué)者以VEGF＞700 ng/L為分界點(diǎn)，鑒別診斷異位妊娠與宮內(nèi)妊娠的陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為64%和71%，認(rèn)為血清VEGF可以做為異位妊娠的輔助診斷指標(biāo)之一，但是又有研究發(fā)現(xiàn)，人工流產(chǎn)、先兆流產(chǎn)和異位妊娠患者血清的 VEGF值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.27），認(rèn)為臨床檢測血清VEGF并不能用來鑒別異位妊娠和其他妊娠。

2 超聲影像學(xué)

超聲檢查對(duì)異位妊娠診斷必不可少，還有助于明確異位妊娠部位和大小。異位妊娠的聲像特點(diǎn)有：①宮腔內(nèi)未探及妊娠囊，若宮旁探及異常低回聲，且見胚芽及原始心管搏動(dòng)，可確診異位妊娠；②若宮旁探及混合回聲區(qū)，直腸子宮陷凹處有游離暗區(qū)，雖未見胚芽及原始心管搏動(dòng)，也應(yīng)高度懷疑異位妊娠[16]。經(jīng)陰道超聲比腹部超聲更加敏感、準(zhǔn)確，陰道超聲可識(shí)別直徑2 mm以上的團(tuán)塊。Stein等[17]證實(shí)，使用陰道超聲，當(dāng)孕囊直徑＞8 mm未見卵黃囊或者孕囊平均直徑＞16 mm未見胚芽，應(yīng)高度懷疑異常妊娠。Ko等[18]研究證實(shí)陰道超聲診斷異位妊娠的敏感性和特異性分別為 90.9%和 99.9%；Markov等[19]亦報(bào)道了陰道超聲診斷異位妊娠的陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為93.5%和99.8%；由此可見超聲檢查對(duì)異位妊娠診斷必不可少，特別是陰道超聲對(duì)于異位妊娠的早期診斷價(jià)值更大。然而當(dāng)前隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，三維超聲也逐漸應(yīng)用于異位妊娠的診斷中，尤其是特殊部位的異位妊娠，應(yīng)用三維超聲診斷子宮肌壁內(nèi)妊娠的病例，最后手術(shù)證實(shí)其診斷正確。

3 后穹隆穿刺及腹腔穿刺

后穹隆穿刺輔助診斷異位妊娠在國內(nèi)普遍被采用，其方法簡單，結(jié)果迅速，抽出血液放置后不凝固為陽性。后穹隆穿刺在醫(yī)療設(shè)備落后的地區(qū)診治破裂型輸卵管妊娠起決定性的作用，以往根據(jù)后穹窿穿刺結(jié)果決定手術(shù)方式，若陽性，則積極處理。但是有文獻(xiàn)報(bào)道，70%～83%的異位妊娠患者后穹隆穿刺抽出不凝血，而10%～20%的異位妊娠患者后穹隆穿刺未見不凝血或抽出漿液或凝固血液，存在2%～3%的假陽性。陰道后穹隆穿刺陰性，不能除外異位妊娠的診斷，因?yàn)楹篑仿≌尺B、直腸子宮陷凹粘連或者腹腔內(nèi)出血較少，均可能影響結(jié)果。而今，在發(fā)達(dá)國家和許多地區(qū)，經(jīng)陰道超聲已取代了后穹隆穿刺這種有創(chuàng)性的操作，而且伴隨HCG測定的普遍推廣，后穹窿穿刺診斷異位妊娠的作用越趨有限。當(dāng)輸卵管妊娠破裂致腹腔大量積血超過1000 mL時(shí)，腹腔穿刺可抽出不凝血，可迅速做出診斷和治療。

4 診斷性刮宮

診斷性刮宮在診斷異常妊娠方面具有重要作用，將刮出物送病檢，如僅見蛻膜未見絨毛，有助于診斷異位妊娠；若診刮術(shù)后血β-HCG水平仍然繼續(xù)上升或處于平臺(tái)期，則可以診斷異位妊娠。但Mutihir等[20]報(bào)道15%宮內(nèi)早孕48 h的β-HCG倍增＜66%，所以盲目地診刮會(huì)將正常宮內(nèi)妊娠胚囊刮除；另外對(duì)于宮內(nèi)異常妊娠者，診刮存在漏刮的情況；對(duì)于宮內(nèi)妊娠合并異位妊娠的患者，診刮會(huì)變得束手策[21]。因此一定要謹(jǐn)慎決定是否使用診斷性刮宮。

5 腹腔鏡

20世紀(jì)60年代隨著腹腔鏡的應(yīng)用，異位妊娠的診斷跨出重要的一步，直到80年代腹腔鏡仍然是唯一可以依賴的異位妊娠的診斷方法，至今腹腔鏡仍舊是診斷異位妊娠的金標(biāo)準(zhǔn)，但有3%～4%的患者因妊娠囊過小而被漏診，也可能因輸卵管擴(kuò)張和顏色改變而誤診為異位妊娠，應(yīng)予注意。20世紀(jì)80年代以來隨著多種無創(chuàng)且有高敏感性和特異性診斷方法的出現(xiàn)，腹腔鏡因其有創(chuàng)性及價(jià)格昂貴等缺點(diǎn)逐漸從診斷價(jià)值轉(zhuǎn)為治療方面的價(jià)值；但對(duì)部分診斷困難的病例，在腹腔鏡直視下進(jìn)行檢查，可很快明確診斷。

6 其他診斷方法

目前有很多學(xué)者對(duì)于其他可能的診斷方法做了大量的研究，Lin等[22]報(bào)道了尿β-HCG相關(guān)蛋白在診斷異位妊娠方面的作用，但是尚存在明顯誤差，還無法廣泛應(yīng)用于臨床。Al-Jabri等[23]研究表明蛻膜內(nèi)征的存在可以排除異位妊娠，當(dāng)孕囊直徑大于3 mm或者β-HCG＞2000 mIU/mL時(shí)，診斷宮內(nèi)妊娠的敏感性更高，該方法給異位妊娠的鑒別診斷提供了一定的幫助。

縱使異位妊娠有很多的診斷方法，但現(xiàn)在廣泛被大家認(rèn)可的仍然是臨床表現(xiàn)+β-HCG+超聲影像學(xué)+孕酮。Maruotti等[24]就各種公認(rèn)的診斷異位妊娠的組合方案做了一番比較：結(jié)果表明超聲+β-HCG診斷異位妊娠時(shí)漏診率最低，Segal等[25]做了相似的研究，亦得出相同的結(jié)論。

7 小結(jié)

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，通常情況下診斷并無困難，但臨床表現(xiàn)不典型的異位妊娠一旦漏診將嚴(yán)重威脅患者生命。要避免異位妊娠的漏診，除了選擇合適的診斷方案外，還應(yīng)充分結(jié)合臨床，對(duì)于生育期女性有停經(jīng)、陰道流血、腹痛癥狀時(shí)，一定要首先考慮有異位妊娠的可能，并做相應(yīng)的檢查，從而盡可能全面、確切地證實(shí)或排除異位妊娠。

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