玻璃酸鈉聯(lián)合雙醋瑞因治療膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床療效觀察

劉 怡 姜 薇 四川省成都市第五人民醫(yī)院風(fēng)濕內(nèi)科 611130

骨關(guān)節(jié)病（Osteoarthritis，OA）是一種關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行性消失，骨質(zhì)過度增生，臨床出現(xiàn)慢性關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、肥大及活動受限的常見風(fēng)濕病。其發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，臨床一般認(rèn)為與衰老、創(chuàng)傷、炎癥、肥胖、代謝障礙、遺傳等因素有關(guān)，關(guān)節(jié)勞損是OA發(fā)病的基礎(chǔ)［1］。本病好發(fā)于50歲以上的中老年人，尤其是膝骨性關(guān)節(jié)炎（Knee osteoarthritis，KOA）患病率隨著年齡而增加，其發(fā)病率占（OA）的80%［2］，女性高于男性。既往治療多采用口服依托度酸、雙氯芬酸緩釋劑等非甾類抗炎藥（NASIDS）與腔內(nèi)注射醋酸氫化可的松等療法，由于副作用較大，限制了臨床應(yīng)用。雙醋瑞因（Diacerein）是治療OA的新型藥物，可誘導(dǎo)軟骨生成，具有止痛、抗炎及退熱作用。而玻璃酸鈉（Sodium hyaluronate）具有保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，潤滑關(guān)節(jié)腔，改善關(guān)節(jié)攣縮作用，已被廣泛應(yīng)用于臨床。我院于2010年7月－2013年9月采用玻璃酸鈉聯(lián)合雙醋瑞因治療KOA，取得了較滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選自我院風(fēng)濕內(nèi)科2010年7月－2013年9月門診與住院確診的膝骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）患者62例，均符合美國風(fēng)濕病學(xué)會（American college of rheumatology，ACR）有關(guān)膝骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，即：（1）1個月內(nèi)大多數(shù)時間有膝痛；（2）年齡≥40歲；（3）晨僵時間＜30min；（4）膝關(guān)節(jié)骨性肥大，活動時伴有彈響；（5）實驗室膝關(guān)節(jié)滑液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎；（6）X線片表現(xiàn)膝關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化或囊性變，關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成。其中，男25例，女37例；年齡42～76歲，平均年齡（56.3±4.8）歲；平均病程（7.2±1.5）年。將其隨機(jī)分為觀察組32例，對照組30例，兩組在年齡、性別、病程、NRS疼痛評分、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分等方面無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對照組采用單一玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)注射療法，患者取仰臥位或坐位，膝關(guān)節(jié)伸直位，股四頭肌放松，將髕骨內(nèi)緣分為3份，其中下1／3交界處向后0.5cm即為進(jìn)針點。當(dāng)膝關(guān)節(jié)無腫脹時，此穿刺點正在股內(nèi)側(cè)肌下端凹陷近髕骨內(nèi)緣處，9號注射針頭朝向外后上方，與冠狀面成20°～30°角，與水平面成10°～15°角，經(jīng)皮膚、皮下、髕內(nèi)側(cè)支持帶、關(guān)節(jié)囊進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，注入玻璃酸鈉20mg（穿刺后如有關(guān)節(jié)積液應(yīng)先行抽出），操作時應(yīng)遵守?zé)o菌原則。注射后反復(fù)屈伸關(guān)節(jié)，使玻璃酸鈉均勻分布在關(guān)節(jié)表面。每周注射治療1次，5周為1個療程。觀察組在對照組注射療法的基礎(chǔ)上，口服雙醋瑞因膠囊50mg，1次／d，治療12周。

1.3 療效觀察

1.3.1 疼痛評分。采用數(shù)字疼痛評分法（Numerical rating scalle，NRS）用0～10數(shù)字（0～10分）次序評估疼痛程度：0無痛；1～3輕度疼痛；4～6中度疼痛；7～9重度疼痛；10劇痛。

1.3.2 膝關(guān)節(jié)功能評分。采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)，包括膝關(guān)節(jié)疼痛、不安定度、閉鎖感、跛行、蹲姿、樓梯攀爬等8個方面進(jìn)行評價，分值為0～100分，積分≥95分為優(yōu)；94～85分為良好；84～65分為尚可；＜65分為差。

1.3.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。顯效：療程結(jié)束后患者主要臨床癥狀、體征明顯改善，Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分≥85分，可從事正常工作和勞動；有效：患者主要臨床癥狀、體征部分改善，Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分≥65分，可從事一般性工作或較輕勞動；無效：療程結(jié)束后患者主要臨床癥狀、體征較治療前無改善或加重，Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分＜65分，行動受限。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS14.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)用(±s）表示，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 療程結(jié)束后觀察組患者有效率87.5%，對照組為70.0%，兩組比較差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果見表1。

表1 治療12周后兩組臨床療效比較〔n（%）〕

2.2 兩組治療前、后療效觀察指標(biāo)比較 治療前、后NRS疼痛評分及Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分，組內(nèi)比較差異均有顯著性（P＜0.05），而觀察組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分明顯高于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果見表2。

3 討論

骨性關(guān)節(jié)炎OA為退行性骨關(guān)節(jié)病，是一種常見的風(fēng)濕性疾病。其病理特點為關(guān)節(jié)軟骨損傷、關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨反應(yīng)性增生，主要臨床表現(xiàn)為緩慢發(fā)展的關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫大伴活動受限。由于膝關(guān)節(jié)是身體主要的負(fù)重關(guān)節(jié)，是最常累及的部位之一，故膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率較高，可導(dǎo)致患者較嚴(yán)重的功能障礙。傳統(tǒng)治療方法大多只能短期緩解癥狀，不能阻止疾病的進(jìn)展，還會加重關(guān)節(jié)軟骨的退變。玻璃酸鈉亦稱透明質(zhì)酸鈉，是由N－乙酰葡萄糖醛酸反復(fù)交替連接而形成的一種高分子多糖體生物材料，是關(guān)節(jié)滑液的主要成分和軟骨基質(zhì)的成分之一。國內(nèi)文獻(xiàn)［5，6］研究表明，玻璃酸鈉具有參與細(xì)胞外液中電解質(zhì)及水分調(diào)節(jié)、潤滑關(guān)節(jié)、抗御感染、創(chuàng)傷愈合等多種生理功能，對關(guān)節(jié)的保護(hù)、營養(yǎng)及功能的發(fā)揮均起重要的作用，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔的潤滑、覆蓋屏障及緩沖應(yīng)力。文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，白細(xì)胞介素（IL－1、8、17）、單核細(xì)胞趨化蛋白－1（MCP－1）等一系列炎性介質(zhì)與花生四烯酸代謝產(chǎn)物如前列腺素（PG）、白細(xì)胞三烯（LT）及體內(nèi)有氧自由基代謝紊亂［7，8］，是導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔滑膜成分改變，玻璃酸鈉含量減少，而造成關(guān)節(jié)軟骨腐蝕、破壞，產(chǎn)生疼痛、活動障礙的主要致病因素。補(bǔ)充外源性的玻璃酸鈉可以提高滑膜中玻璃酸鈉的含量，重新形成自然屏障，防止軟骨基質(zhì)進(jìn)一步破壞消失；改善病理狀態(tài)下滑膜的生物學(xué)功能，減輕或消除關(guān)節(jié)摩擦及疼痛。苗貴強(qiáng)等［9］研究認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)注射玻璃酸鈉治療KOA不僅可以明顯改善患者臨床癥狀、體征，且遠(yuǎn)期療效較好，尤其適合輕、中度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療。

表2 兩組治療前、后NRS疼痛評分及Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分比較（x±s）

雙醋瑞因（Diacerein）是OA炎性反應(yīng)因子IL－1、IL－6、TNF－a等的重要抑制劑，臨床試驗證實其具有止痛、抗炎及退熱作用，且不抑制前列腺素合成，同時可誘導(dǎo)軟骨生成，重建關(guān)節(jié)軟骨結(jié)構(gòu)。蔣穎等［10］一項雙醋瑞因治療OA的多中心、開放性臨床研究顯示，通過12周治療后，患者20m步行痛（VAS）、WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)等，與治療前比較均有明顯改善，患者對治療總體評價良好率達(dá)到89.62%，且療程結(jié)束后，隨訪2～3個月，療效仍可持續(xù)作用，具有明顯后續(xù)效應(yīng)［11］。本組采用玻璃酸鈉聯(lián)合雙醋瑞因治療KOA患者32例，療程12周后，有效率明顯優(yōu)于應(yīng)用單一玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)注射療法的對照組，組間比較差異有顯著性（P＜0.05），而治療前、后NRS疼痛評分及Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分，組內(nèi)比較差異均有顯著性（P＜0.05），而觀察組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分明顯高于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與文獻(xiàn)［12］報道一致，表明膝關(guān)節(jié)注射玻璃酸鈉與口服雙醋瑞因聯(lián)合用藥，在改善KOA患者主要臨床癥狀、體征及膝關(guān)節(jié)功能等方面較單一用藥治療更具有優(yōu)勢，臨床療效更為理想。

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