基于體檢平臺的云南省甲狀腺惡性腫瘤超聲多參數(shù)預(yù)測價值

李 勤，李 雯，王 嬙，陳 芳，陳鳳潔，張華莉，陳 斌，陳海彬

（云南省第二人民醫(yī)院 1．干部體檢中心；2．超聲科；3．計算機(jī)中心，云南 昆明 650021）

近年來甲狀腺腫瘤發(fā)病增長迅速。通過近年來對云南省干部體檢中心體檢的人群回顧性調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)云南省甲狀腺腫瘤發(fā)病率呈快速增長勢頭。如何早期篩查，早期診斷甲狀腺惡性腫瘤并進(jìn)行相關(guān)健康管理就尤為重要。

甲狀腺腫瘤是常見病、多發(fā)病，其中絕大多數(shù)是良性腺瘤，少數(shù)為癌，罕見肉瘤。甲狀腺癌包括乳頭狀腺癌、濾泡癌、髓樣癌、未分化癌和其他類別。其中以甲狀腺乳頭狀腺癌最常見。影像學(xué)和細(xì)針穿刺等檢查可協(xié)助診斷。大多數(shù)散發(fā)性甲狀腺髓樣癌表現(xiàn)為無痛性甲狀腺結(jié)節(jié)。

超聲檢查由于其無創(chuàng)性，良好的空間及時間分辨力，現(xiàn)已成為甲狀腺疾病，尤其是甲狀腺腫瘤的早期診斷的首選影像學(xué)檢查方法[1]。

近年來有關(guān)甲狀腺超聲的研究很多，但用超聲多參數(shù)預(yù)測甲狀腺良惡性腫塊的研究不多。我們利用體檢平臺，連續(xù)幾年對相對固定的單位人群及個人進(jìn)行甲狀腺超聲的早期篩查及隨訪，創(chuàng)建了超聲多參數(shù)預(yù)測甲狀腺良惡性腫瘤預(yù)測模型，提高了甲狀腺癌的診斷效率，報道如下。

資料與方法

一、研究對象 回顧分析在2011年1月-2013年1月在云南省干部體檢中早期超聲篩查（包括自行捫及腫塊來體檢的病例）可疑甲狀腺惡性腫瘤并手術(shù)病理（其中16例為甲狀腺微小乳頭狀腺癌）。證實的49例（其中外院手術(shù)2例）；排除術(shù)前僅做CT，未行超聲的3例，共46例病人，56個癌腫的超聲檢查資料。同時隨機(jī)抽取同期入院手術(shù)病理證實為甲狀腺良性腫塊共34例；37個良性腫塊超聲資料結(jié)合病史及臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析。

二、儀器與方法 應(yīng)用LOGIQ 7；Supersonic彩色多普勒超聲診斷儀，高頻探頭，頻率12～15MHz。由當(dāng)班超聲醫(yī)生進(jìn)行甲狀腺超聲常規(guī)檢查；對高度可疑甲狀腺病變（甲狀腺惡性腫瘤可能等）聲像者；請上級經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)生會診。

三、統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用Logistic回歸分析。使用Hosmer and lemeshow Test檢驗?zāi)Ｐ皖A(yù)測數(shù)據(jù)域受觀察數(shù)據(jù)之間是否有顯著性的差異。

采用各模型預(yù)測的分類結(jié)果與實際結(jié)果行的一致性檢驗以及采用模型預(yù)測概率做ROC曲線，綜合對模型擬合效果評價。

結(jié) 果

甲狀腺惡性腫瘤患者疾病情況：男7例，占15.2%，女39例，占84.8%。年齡，43.9±12.6（22~68）歲。惡性腫瘤組為46例共56個病灶。甲狀腺惡性腫瘤患者疾病情況：甲狀腺惡性腫瘤常規(guī)超聲診斷腫塊伴有鈣化的（共37例，占66.1%）；腫塊內(nèi)部回聲（低回聲居多40例，占71.4%）；淋巴結(jié)腫大聲像（共15例，其中7例為淋巴轉(zhuǎn)移癌）；腫塊邊界不清楚毛糙；形態(tài)不規(guī)整最多；CDFI見血流信號。

單純甲狀腺乳頭狀腺癌25例（其中16例為甲狀腺微小乳頭狀腺癌），甲狀腺乳頭狀腺癌合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫16例，甲狀腺乳頭狀腺癌合并橋本氏甲狀腺炎4例，甲狀腺乳頭狀腺癌合并甲狀腺肉芽腫3例，甲狀腺乳頭狀腺癌合并腺瘤2例，乳頭狀腺癌合并髓樣癌1例，髓樣癌1例，甲狀腺乳頭狀腺癌合并糖尿病1例，甲狀腺乳頭狀腺癌合并Greves病1例，甲狀腺乳頭狀腺癌合并慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎1例，甲狀腺乳頭狀腺癌合并亞甲炎1例。其中轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌9例（淋巴轉(zhuǎn)移7例；其余為肌肉脂肪組織等轉(zhuǎn)移）。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)甲狀腺惡性腫瘤超聲異常參數(shù)有：腫塊伴有鈣化；腫塊內(nèi)部呈低回聲居多；淋巴結(jié)腫大；腫塊邊界不清楚毛糙；形態(tài)不規(guī)整最多；CDFI見血流信號。

體檢發(fā)現(xiàn)頸部包塊28例，觀察時間1d～3年余：體檢發(fā)現(xiàn)頸部包塊逐漸長大的9例，觀察時間1年～5年余。發(fā)現(xiàn)頸部包塊伴局部疼痛2例，發(fā)現(xiàn)頸部包塊伴咽不適1例，發(fā)現(xiàn)頸部包塊伴心悸，多汗，體重下降1例，發(fā)現(xiàn)頸部包塊伴聲嘶1例，既往亞甲炎病史，頸前區(qū)痛1月加重1例，甲狀腺癌術(shù)后頸淋巴痛1例，甲狀腺癌術(shù)后發(fā)現(xiàn)對側(cè)包塊1例。

單因素分析發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫塊的回聲、邊界、形態(tài)及鈣化四個因素對鑒別良惡性有統(tǒng)計學(xué)意義。根據(jù)單因素分析結(jié)果，將四個影響因素分別進(jìn)行組合后行多因素Logistic回歸分析，建立預(yù)測模型。

模型擬合優(yōu)度檢驗 采用Hosmer and Lemeshow Test檢驗?zāi)Ｐ皖A(yù)測數(shù)據(jù)域受觀察數(shù)據(jù)之間是否有顯著性的差異。

模型擬合效果評價根據(jù)各預(yù)測模型中研究對象的預(yù)測概率繪制各模型的ROC曲線見附表和附圖。

各預(yù)測模型有一定的預(yù)測價值。AUC最大的為M10（AUV=0.974），其次是M6（AUV=0.967）。

綜合考慮各模型的靈敏度、特異度、診斷指數(shù)、準(zhǔn)確率、Kappa值及AUV選取綜合了回聲、形態(tài)、鈣化的預(yù)測模型M10作為甲狀腺結(jié)節(jié)惡性程度判別的預(yù)測模型。

討 論

甲狀腺惡性腫瘤的早期診斷目前主要依靠甲狀腺超聲、MRI、超聲引導(dǎo)下穿刺活檢及細(xì)胞學(xué)檢查等，近年有研究認(rèn)為甲狀腺腫塊彈性成像、甲狀腺超聲造影等應(yīng)用到甲狀腺腫塊的良惡性判斷上，有一定的價值。但是，二維超聲在甲狀腺良惡性腫塊的鑒別診斷上仍然有非常重要的意義。本文利用體檢這個平臺，對常規(guī)二維超聲在早期甲狀腺惡性腫塊的診斷中價值進(jìn)行探索。

從我們的研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，超聲早期篩查中多個超聲參數(shù)指標(biāo)在區(qū)別甲狀腺良惡性中有重要意義。與文獻(xiàn)報道相似[2]。

統(tǒng)計學(xué)表明超聲多參數(shù)預(yù)測甲狀腺良惡性腫瘤具有較好的準(zhǔn)確性，優(yōu)于單一指標(biāo)對甲狀腺腫塊惡性程度的判別價值。

附表 各模型預(yù)測甲狀腺腫瘤惡性程度的AUC

附圖 各模型對甲狀腺結(jié)節(jié)惡性程度判別的ROC曲線

今后需進(jìn)行多中心大樣本的甲狀腺超聲篩查研究，進(jìn)一步驗證及修訂云南省甲狀腺惡性腫瘤超聲多參數(shù)預(yù)測模型，盡早制定出我國及我省甲狀腺超聲的評判指南，選擇最適宜甲狀腺疾病篩查的超聲儀器，規(guī)范培訓(xùn)進(jìn)行甲狀腺疾病篩查的超聲醫(yī)生。

因此，本文認(rèn)為，定期體檢甲狀腺超聲發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)后，尤其是女性患者，如果出現(xiàn)上述表現(xiàn)之一，應(yīng)懷疑甲狀腺惡性腫瘤或腺瘤惡變的可能，定期復(fù)查超聲或進(jìn)行甲狀腺MRI檢查、超聲彈性成像或超聲造影、超聲引導(dǎo)下穿刺活檢及細(xì)胞學(xué)檢查等，可能有利于早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)。本研究有16例甲狀腺微小乳頭狀腺癌，均系早期發(fā)現(xiàn)。在每3月定期復(fù)查上述特征越來越多和典型，尤其是甲狀腺腺瘤惡變和可疑惡性甲狀腺腫塊，復(fù)查時變化較明顯。本文有2例原為甲狀腺腺瘤病例就是在定期追蹤超聲時發(fā)現(xiàn)異常變化而及時手術(shù)發(fā)現(xiàn)癌變的。

同時須重視患者的臨床表現(xiàn)。例如本文總結(jié)的9例甲狀腺轉(zhuǎn)移癌均有不同的臨床表現(xiàn)。

還須重視甲狀腺惡性腫瘤可能同時合并其他內(nèi)分泌疾病存在。當(dāng)患者在治療內(nèi)分泌其它疾病同時，需動態(tài)監(jiān)測甲狀腺超聲變化，有手術(shù)指針者需及時手術(shù)。

總之，甲狀腺惡性腫瘤的早期篩查須重點結(jié)合超聲影像檢查如預(yù)警指標(biāo)：腫塊伴有鈣化；腫塊內(nèi)部呈低回聲；腫塊邊界不清楚毛糙；形態(tài)不規(guī)整，尤其凸向包膜外的；腫塊內(nèi)及周邊有血流信號[2]等等，嚴(yán)格定期隨訪腫塊的超聲影像參數(shù)的異常變化，甲狀腺腫瘤超聲多參數(shù)預(yù)測，結(jié)合病史；臨床表現(xiàn)，得出準(zhǔn)確的結(jié)論，為臨床提供最佳的治療方案。

［1］武心萍，劉超，李杰，等．超聲評分法在良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別中的臨床研究[J]．臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2012，14（2）：108-110.

［2］劉術(shù)舟，郭朱明．彩色多普勒超聲在甲狀腺癌中的診斷價值[J]．中華普外科手術(shù)學(xué)雜志（電子版），2013，4（7）：267-271.