紅細(xì)胞壓積與血清白蛋白濃度差值對評估感染性休克嚴(yán)重程度及預(yù)后的探討

莊載受 梁艷 薛盛東 陳賢源 王曉娜

紅細(xì)胞壓積與血清白蛋白濃度差值對評估感染性休克嚴(yán)重程度及預(yù)后的探討

莊載受 梁艷 薛盛東 陳賢源 王曉娜

感染性休克在重癥患者中占有相當(dāng)大的比率，也是重癥病房主要死亡的原因［1］。因此感染性休克是重癥醫(yī)學(xué)研究的焦點和難點。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，感染性休克患者常伴有紅細(xì)胞壓積（hematocrit Hct）升高，血清白蛋白濃度（Serum albumin Alb）降低，作者試圖用二者之間的差值與急性生理與慢性健康評分（Acute physiology and chronic health evaluation II APACHE II）及病死率進(jìn)行相關(guān)性分析，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧分析本院ICU2008年5月至2012年5月資料完整且同時符合以下標(biāo)準(zhǔn)的45例患者，其中男24例，女21例; 年齡25～83歲，平均55歲。其中肺部感染3例，重癥膽管炎19例，重癥胰腺炎5例，急性腹膜炎12例，腸道感染6例。全組病例存活29例、死亡16例。感染性休克患者入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）有感染或高度可疑感染灶引起，以低血壓為特征的急性循環(huán)衰竭。（2）收縮壓＜90mmHg或收縮壓減少＞40mmHg，平均動脈壓＜60mmHg。（3）毛細(xì)血管再充盈＞2s，四肢厥冷或皮膚花斑。（4）尿量減少［2］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入ICU前輸晶體液＞500ml患者；（2）入ICU前輸紅細(xì)胞及膠體液患者。（3）入ICU＜3d的患者。（4）患者有肝硬化、肝功能不全、慢性腎功能不全病史。（5）患者有慢性營養(yǎng)不良及貧血病史。

1.2 方法 取入ICU第一次抽取的血標(biāo)本實驗室檢查結(jié)果計算其Hct-Alb值，并同時取其24h內(nèi)各項生理參數(shù)和實驗室檢查結(jié)果的最差值進(jìn)行APACHE II評分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)用（x±s）表示，運用SPSS10.0分析軟件對檢測值進(jìn)行t檢驗、單因素方差分析和Pearson 相關(guān)性分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 APACHEII評分值及與Hct-Alb值變化 見表1。

2.2 兩組APACHII評分與Hct-Alb值比較 見表2。

表1 APACHEII評分值與Hct-Alb值變化

表1 APACHEII評分值與Hct-Alb值變化

注：與＜20分組比較*P＜0.05，**P＜0.01;與21～30分組比較△P＜0.01

組別（APACHEII評分）nHct-Alb值＜20分組106.81±2.13 21～30分組22 9.33±2.47*＞30分組1312.98±1.78**△

表2 兩組APACHEII評分值與Hct-Alb值比較

表2 兩組APACHEII評分值與Hct-Alb值比較

注：與死亡組比較*P＜0.05

組別nAPACHEII評分Hct-Alb值存活組2917.9±8.78.74±2.14*死亡組1627.5±6.311.42±3.65

2.3 相關(guān)分析 感染性休克患者隨著APACHEII評分值增高，Hct-Alb值也相應(yīng)增高，APACHEII評分值與Hct-Alb值呈正相關(guān)（r=0.675、*P＜0.05、**P＜0.01）。

3 討論

人體血液成分主要包括血細(xì)胞、血漿，而紅細(xì)胞和血清白蛋白分別是上述兩種中主要成分。紅細(xì)胞壓積（Hct）又稱紅細(xì)胞比容，是指一定容積全血中紅細(xì)胞所占的體積比例［3］。當(dāng)各種原因所致的紅細(xì)胞絕對值增高時，紅細(xì)胞壓積也會有相應(yīng)的增加，血液濃縮時紅細(xì)胞壓積可＞50%，臨床上常用于了解脫水患者的血液濃縮程度，作為計算補液量的參考；而血清白蛋白（Alb）是人血漿中的主要蛋白質(zhì)，由肝臟合成，其在維持血液膠體滲透壓，體內(nèi)代謝物質(zhì)運輸，營養(yǎng)等方面均起重要作用［3］。除了上述因素影響其濃度外，毛細(xì)血管滲漏也能影響其濃度。Van der F lier等［4］研究認(rèn)為，毛細(xì)血管滲漏性增加是感染性休克發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素。感染性休克時因內(nèi)皮細(xì)胞受損，內(nèi)皮細(xì)胞收縮，內(nèi)皮細(xì)胞之間間隙擴(kuò)大，導(dǎo)致富含蛋白的液體從血管內(nèi)進(jìn)入細(xì)胞間質(zhì)，使常態(tài)下不能通過毛細(xì)血管的白蛋白等膠體物質(zhì)也能漏出毛細(xì)血管進(jìn)入組織間隙，從而導(dǎo)致血清白蛋白（Alb）降低［5］；而紅細(xì)胞分子量較大不能漏出毛細(xì)血管進(jìn)入組織間隙，加上血清白蛋白漏出導(dǎo)致組織間隙膠體滲透壓的增加，造成血管內(nèi)水分進(jìn)一步進(jìn)入組織間，從而導(dǎo)致紅細(xì)胞壓積（Hct）升高。

作者觀察發(fā)現(xiàn)臨床中感染性休克患者Hct常升高，Alb降低，這可能與感染性休克時引起毛細(xì)血管滲漏有直接的關(guān)系。正常生理情況下Hct正常值為40%～45%，Alb正常值35～50g/L，兩者差值（Hct-Alb）＜5，感染性休克時因上述原因常使差值（Hct-Alb）＞5，并與病情嚴(yán)重程度及預(yù)后存在一定的關(guān)系。而目前對感染性休克嚴(yán)重程度評分方法以APACHE II評分較為普遍，其分值與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，分值越高，病情越重，病死率越高［6］。本資料結(jié)果表明，APACHE Ⅱ評分增高，Hct-Alb值也相應(yīng)增加，＜20分值組與21-30分值組及＞30分值組之間Hct-Alb值有顯著增高（均P＜0.05）。病死組比存活組Hct-Alb值有顯著性增高（P＜0.05）；相關(guān)性分析顯示：感染性休克患者Hct-Alb值與APACHEⅡ評分密切相關(guān)（r=0.675，P＜0.05）。

由于感染性休克不同階段，液體復(fù)蘇種類及患者基礎(chǔ)疾病均會影響Hct及Alb值，本組入選病例均處休克液體復(fù)蘇早期，并均排除肝臟原因、營養(yǎng)不良及貧血等相關(guān)因素導(dǎo)致的Hct與Alb異常。但本組病例入科前均進(jìn)行少量晶體液復(fù)蘇，雖然少量晶體液復(fù)蘇對Hct及Alb值影響較小，但也是不足之處。

綜上所述，Hct-Alb值不僅能反映感染性休克患者毛細(xì)血管滲漏程度，也能用來評估疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后。本組患者經(jīng)充分液體復(fù)蘇達(dá)到早期液體復(fù)蘇目標(biāo)（EGDT）后Hct-Alb值也逐漸降低，可見Hct-Alb值也可用于指導(dǎo)感染性休克液體復(fù)蘇參考指標(biāo)。

1 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動力學(xué)檢測與支持指南.中華內(nèi)科雜志,2007,46(4):344～349.

2 周榮斌,周高速,郭凱.2008年嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南簡讀. 中國急救醫(yī)學(xué), 2008,28(3):226～229.

3 王庸晉.現(xiàn)代臨床檢驗學(xué).第二版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2007.11.

4 Van der F lierM,van Leeuwen HJ van KesselKP,et al P lasm a vascular endothelial grow th factor in severe sepsis Shock,2005,23(1):35～38.

5 劉毅,宋詩鐸.VEGF在膿毒癥毛細(xì)血管滲漏中的作用.國際內(nèi)科學(xué)雜志,2009,36(1):34～36.

6 冷偉建,宋勇.APACHEII評分對全身炎癥反應(yīng)綜合征患者預(yù)后的評估作用.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2011,5(20):5997～6000.

325800 浙江省蒼南縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科