有晶體眼后房型人工晶體植入矯正超高度近視的研究進展

吳紅云 俞方良

超高度近視是指屈光度大于-12.00 D的屈光不正，正由于屈光度進行性增加，眼軸的不斷延長，而導致眼部諸多病理性改變，視功能進行性下降，是致盲的主要眼病之一。穩(wěn)定屈光度數(shù)，改善超高度近視患者的視覺質(zhì)量，減少術后并發(fā)癥是現(xiàn)代屈光手術普遍關注的問題。

1 高度近視的矯正方法

對高度近視的矯正方法分為非手術治療與手術治療，矯正高度近視的非手術方法有包括框架鏡片、角膜接觸鏡；手術治療方法分為角膜屈光手術治療及晶體屈光手術治療。

1.1 角膜屈光性手術 如準分子激光屈光性角膜切削術（PRK），準分子激光原位角膜磨鑲術（Lasik），是屈光外科醫(yī)生通常首選的術式，用于矯正屈光不正。然而，對這些手術中長期的并發(fā)癥觀察的結(jié)果顯示其矯正屈光不正的安全范圍已逐步縮窄，特別是在高度屈光不正的情況下進行角膜屈光手術，所出現(xiàn)的圓錐角膜、角膜混濁、效果回退、干眼癥、術后視覺質(zhì)量差等并發(fā)癥，已被證明高度屈光不正激光切削手術可以導致視差的顯著增加及視覺效果的下降[1-6]。此外，角膜激光切削手術因其在角膜生物力學的未知和不可預測性而降低了其在高度屈光不正手術矯正的預測性[7]。由此可見，角膜屈光性手術在超高度近視的矯正的安全性及有效性是難以預測的。當角膜激光切削手術治療高度屈光不可能時或存在高風險時，晶體屈光手術已經(jīng)成為一種安全，高效和可預見的替代治療。

1.2 晶體屈光手術 包括透明晶體摘除聯(lián)合人工晶體治療及有晶體眼人工晶體植入。透明晶體摘除聯(lián)合人工晶體植入因存在視網(wǎng)膜脫離、黃斑囊樣水腫等風險及術后喪失調(diào)節(jié)力、可預測性低等并發(fā)癥使其臨床應用受到限制[8]。有晶體眼人工晶體可分為前房和后房型人工晶體，前房型人工晶體被進一步分為房角支持和虹膜固定兩種類型。有晶體眼人工晶體植入其具有不受角膜厚度的限制、矯正度數(shù)大、手術具有可預測性及可逆性、術后良好的屈光效果、術后保留晶狀體調(diào)節(jié)功能等優(yōu)點成為矯正高度近視和超高度近視的最佳手術方法之一。

盡管這樣，作為眼內(nèi)手術，尤其是早期前房型人工晶體植入，它仍具有潛在的風險，例如瞳孔橢圓化、角膜內(nèi)皮細胞的損失、慢性葡萄膜炎、色素播散性綜合征、瞳孔阻滯性青光眼、散光、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)炎，并且并發(fā)癥臨床處理的有效性及安全性難以保證，而促使了有晶體眼后房型人工晶體的發(fā)展[9-27]。

2 有晶體眼后房型人工晶體

目前，有晶體眼人工晶體治療使用最廣泛的是可植入型后房型人工晶體[28-29]。筆者將對有晶體眼后房型人工晶體發(fā)展史、設計類型、臨床應用進行總結(jié)概述。

2.1 后房型有晶體眼人工晶體發(fā)展史 第一個有晶體眼后房型人工晶體的設計由前蘇聯(lián)著名眼科教授Fyodorov開始設計[30]，他所設計的單片式硅膠型人工晶體帶有3.2 mm的光區(qū)及凹形前表面，能順利通過瞳孔注入后房。這款人工晶體用2根觸角固定于虹膜的后平面，總長為8.0 mm。其早期并發(fā)癥包括角膜接觸、偏心、瞳孔阻滯性青光眼、虹膜睫狀體炎和白內(nèi)障形成[31]。隨著晶體設計及材質(zhì)的進步，出現(xiàn)了幾種新的人工晶體，如The Adatomed pIOL （Chiron Ophthalmics，Inc.）有5.5 mm的光學直徑，總長達12.5 mm，屈光力達-25 D，但由于術后出現(xiàn)晶體皮質(zhì)渾濁及軸偏，此類晶體的使用下降[32]。目前使用的有晶體眼后房型人工晶體為：可植入式接觸鏡（Implantable Collamer Lens，ICL）（Staar Surgical Co.）及有晶體眼屈光鏡（Phakic Refractive Lens，PRL）（Carl Zeiss Meditec）。ICL是目前使用最為廣泛的后房型人工晶體，并且是唯一獲得美國FDA批準使用的后房型有晶體眼人工晶體用于中重度近視的矯治。

2.2 目前有晶體眼后房型人工晶體的設計類型

2.2.1 可植入式接觸鏡（Implantable Collamer Lens，ICL）該材料是由具有高度生物相容性材料制成的一種后房型人工晶體。ICL設計有明顯的踏板，叫做觸角（Haptics），是用于固定晶狀體在后房角處，并減少ICL與眼內(nèi)晶狀體的接觸。ICL是由特有的親水膠原蛋白（<0.1%）羥乙基甲基丙烯酸羥乙酯（HEMA）簡稱為膠原聚合物的柔性材料制成。該材料的最大的特點是能在ICL表面自然沉積一層纖連蛋白，而纖連蛋白又能抑制蛋白水溶液的整合，使ICL豁免于眼內(nèi)的免疫系統(tǒng)[33]。通過一系列的不同臨床實驗，ICL的設計及材質(zhì)得到了改良。V（Version）2 and V3所報道的是在瞳孔阻滯性及色素播散性青光眼的發(fā)生率較小。但是，1～3年的隨訪病例中5～30%的病例發(fā)生后期前囊下晶體混濁，并歸因于ICL和晶狀體之間斷接觸[34-35]。

經(jīng)過一系列的改良，Visian ICL V4的開發(fā)解決了拱頂?shù)膯栴}。因為Visian ICL V4的后表面是凹形，一個更高的拱頂能夠為在ICL和晶狀體之間提供更大的空間，以防止眼部調(diào)節(jié)狀態(tài)下ICL和晶體之間的接觸，也考慮到眼內(nèi)房水的自然循環(huán)，對避免白內(nèi)障的形成具有十分重要的意義[36]。Visian ICL V4是一個寬為7.5～8.0 mm的矩形單晶體。有4種全長可用，11.5～13.0 mm用于矯正近視，每0.5 mm一級。11.0～12.5 mm用于矯正遠視，每0.5 mm一級。近視ICL光學直徑在4.65～5.0 mm之間，矯正的范圍為-3.00～23.00 D；遠視ICL的光學直徑為5.5 mm，矯正范圍為+3.00～+22.00 D；環(huán)曲面ICL（Toric ICL）用于矯正近視散光，矯正范圍-3.00～-23.00 D，矯正散光度數(shù)+1.00～+6.00 D，軸向特制。最新一代的Visian ICL是V4c，晶體中央的孔狀設計通過調(diào)節(jié)房水流動的順應性，尤其是ICL與透明晶體之間的房水流動的順應性，來消除術前周邊虹膜切除的需要。

2.2.2 有晶體眼屈光鏡（Phakic Refractive Lens，PRL） PRL是由純硅凝膠制成的單片盤狀晶體，具有柔軟、有彈性、疏水的特性，植入切口為3.2 mm。光學區(qū)的雙凹形設計用于近視的矯正，凹凸型設計用于遠視矯正。由于PRL的無腳板設計及材質(zhì)的疏水特性，它漂浮于后房中，而不會對透明晶體產(chǎn)生任何壓力或與透明晶體的前表面產(chǎn)生接觸[37]。

PRL模型有3種：PRL-100和PRL-101用于近視矯正，光學直徑4.5～5.0 mm，矯正范圍-3.00～-20.00 D，PRL-100總長10.8 mm，PRL-101總長11.3 mm.PRL-200用于遠視矯正，光學直徑4.5 mm，總長10.6 mm，矯正范圍+3.00～+15.00 D。

2.3 有晶體眼后房型人工晶體臨床應用

2.3.1 可植入式接觸鏡（Implantable Collamer Lens，ICL） 多篇關于ICL植入矯正近視、遠視、近視散光、屈光參差性弱視及圓錐角膜進行ICL植入術后的長期隨訪觀察，患者術后均能夠獲得穩(wěn)定的屈光效果，視覺質(zhì)量佳、有效性、安全性好、可預測，并發(fā)癥少。

2.3.1.1 高度近視矯正 DU等[38]觀察48例91眼高度近視患者（平均等效球鏡-12.38 D），術后平均隨訪（9.54±4.12）個月，術后58眼（64%）裸眼視力1.0，69眼（75.9%）最好矯正視力提高1行；術后慧差、像差減少，對比敏感度提高；角膜內(nèi)皮細胞密度（corneal endothelial cell density，CECD）較術前減少，但差異無統(tǒng)計學意義；2眼（2.1%）前房深度減少31%，13眼術后有一過性高眼壓。Zhou等[39]分析1996年6月-2008年12月行有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術的498例（993只眼）高度近視患者的臨床資料，應用方差分析、多因素回歸等方法統(tǒng)計分析手術有效性、各種并發(fā)癥、不良事件發(fā)生率及其可能相關因素。結(jié)果所有病例均成功植入ICL，術前檢查等效球面屈光度數(shù)（16.23±4.12）D，末次隨訪等效球面屈光度數(shù)為（-0.92±1.22）D；術前眼壓（13.58±2.93）mmHg，末次隨訪眼壓（13.90±3.01）mm Hg；隨訪期間屈光度數(shù)、角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)、眼壓差別無統(tǒng)計學意義，將患者年齡、晶狀體間隙、屈光度數(shù)納入統(tǒng)計學分析，發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障發(fā)生與上述因素無明顯相關。

2.3.1.2 遠視的矯正 Pesando等[40]報道34例59眼遠視患者的10年隨訪結(jié)果，顯示86.5%眼的等效球鏡在±0.50 D內(nèi)；BCVA下降Snellen 1行占1.6%；平均角膜內(nèi)皮丟失4.7%，隨訪期間無持續(xù)損害；前房深度減少14.9%，眼壓增加5.3%。

2.3.1.3 近視散光的矯正 Kamiya等[41]對28例55眼進行了toric ICL矯正中高度近視散光患者長達3年的隨訪觀察，術后3年患者LogMAR裸眼視力及矯正視力分別為（-0.10±0.16）D和（-0.20±0.07）D；安全指數(shù)（1.16±0.20），有效指數(shù)（0.94±0.28）；隨訪期間無眼部并發(fā)癥。

2.3.1.4 hole ICL的臨床應用 Alfonso等[42]對70例138眼患者植入hole ICL（V4c Visian）術后6個月進行觀察，患者術前平均等效球鏡為（-8.73±2.54）D，術后6個月（-0.03±0.19）D；98.5% 眼 ±0.50 D內(nèi)，100% 眼 ±1.00 D內(nèi)；92.1% UDVA和95.0% CDVA達20/20或以上；術后眼壓保持穩(wěn)定，無瞳孔阻滯，無有意義的眼壓升高，無繼發(fā)性白內(nèi)障形成；平均拱高（482.7±210.5）μm，角膜內(nèi)皮細胞丟失8.5%。Shimizu等[43]報告了20眼植入hole ICL臨床觀察，在術后安全性、穩(wěn)定性、可預測性及有效性方面獲得與Alfonso一致的結(jié)論。

2.3.1.5 屈光參差性弱視的矯正 屈光參差性弱視是導致兒童低視力最常見的原因之一。小兒屈光手術為單眼屈光不正形成弱視斜視，佩戴框架眼鏡及角膜接觸鏡不成功的兒童，提供了解決途徑[44-45]。Lesueur等[46]對高度近視伴有弱視的11名兒童12眼植入ICL，術后平均隨訪20.5個月，所有眼均顯示良好的耐受性，術后無炎癥反應、繼發(fā)性白內(nèi)障，眼壓及晶體位置正常；平均等效球鏡由術前-12.70 D，術前BSCVA為CF到20/63，術后BSCVA為20/63，6名患兒恢復雙眼同視，7名患兒恢復正常眼位，獲得良好滿意度。Alió等[47]對患有屈光參差性弱視10例10眼患兒進行PIOL植入（1例ICL），5年隨訪研究中發(fā)現(xiàn)該術式對患兒視功能有確切長期的影響，在屈光參差性弱視患兒治療方面有著真正潛力。

2.3.1.6 對于圓錐角膜的矯治 圓錐角膜由于角膜的進行性擴張，導致高的近視和散光。Alfonso等[48]對于屈光穩(wěn)定的25眼圓錐角膜患者（近視–3.00～-18.00 D，散光0.5～3.00 D）進行ICL植入術后12月隨訪，所有病例的等效球鏡屈光度控制在±1.00 D。Kamiya等[49]對屈光穩(wěn)定的圓錐角膜植入ICL后的1年隨訪結(jié)果，患者的屈光不正明顯改善，無眼部并發(fā)癥。

2.3.2 有晶體眼屈光鏡（Phakic Refractive Lens，PRL） Koivula等[44]報道了20眼（14眼近視、6眼遠視）的2年隨訪觀察，BSCVA≥2行，無有臨床意義的角膜內(nèi)皮丟失。表明PRL植入有高的安全性及有效性。該研究[45]涉及了53眼（86±21.2）個月的隨訪觀察，logMAR UDVA術前（1.37±0.28）到術后（0.14±0.19）（P<0.05）；logMAR CDVA 術前（0.10±0.18）到術后（-0.01±0.09）（P<0.05）；末次隨訪角膜內(nèi)皮丟失6.4%；5眼（9.4%）pIOL輕度軸偏，1眼（1.8%）因嚴重軸偏導致pIOL取出；4眼（7.5%）青光眼；4眼（7.5%）因皮質(zhì)性白內(nèi)障導致白內(nèi)障手術治療；6眼（11.3%）出現(xiàn)無臨床癥狀的前囊下型白內(nèi)障，2眼3.8%出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離。

2.4 有晶體眼后房型人工晶體的并發(fā)癥

2.4.1 白內(nèi)障 后房型人工晶體植入術后白內(nèi)障的發(fā)生率明顯高于前房型人工晶體，最常見的類型為前囊下型白內(nèi)障，可能的原因與手術醫(yī)師的熟練度有關，隨著手術熟練度的增加，晶體混濁的發(fā)生率從19%下降到0%[50-51]。人工晶體與透明晶體之間的間斷接觸也會導致晶體混濁的發(fā)生。其他可能成為晶體混濁的潛在原因為人工晶體與透明晶體之間的營養(yǎng)缺乏、代謝障礙及慢性亞臨床炎癥有關。目前最新的hole ICL的中央的孔狀設計調(diào)節(jié)房水的流動，為透明晶體提供充足的營養(yǎng)。植入術后小心使用毛果蕓香堿眼液，避免過多使用皮質(zhì)類固醇眼液，被認為能夠避免引起白內(nèi)障。Portaliou等[52]報道了143眼超高度近視PRL植入術后6年隨訪，并發(fā)癥主要包括3眼的晶體前囊下?lián)p害，14眼的短暫性高眼壓，1眼色素播散，1眼PRL軸偏，無明顯癥狀的白內(nèi)障發(fā)生。

2.4.2 角膜內(nèi)皮細胞丟失 后房型人工晶體引起角膜內(nèi)皮丟失的直接原因手術操作的損害，主要與手術過程中粘彈劑的使用不充分有關。Fernandes等[50]報道2592眼植入ICL術后潛在并發(fā)癥的Meta分析，術后2年角膜內(nèi)皮細胞丟失9.9%，術后4年角膜內(nèi)皮細胞丟失3.7%。術后1～2年丟失最明顯，此后，漸趨穩(wěn)定或丟失緩慢。

2.4.3 炫光、光暈 Maroccos等[53]報道了ICL植入術后較前房型人工晶體植入術后有更明顯的炫光、光暈。數(shù)個文獻報道炫光的發(fā)生與ICL軸偏>1.0 mm有關。Koivula等[44]也報道了25位植入PRL的2位患者有嚴重的炫光癥狀。為避免炫光的發(fā)生，瞳孔直徑≥6.0 mm不應植入PRL。雖然，大泡性角膜病變、慢性炎癥、視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率低，但也應引起足夠重視。

3 小結(jié)

晶體設計及材質(zhì)的不斷完善，手術技術的不斷更新，晶體屈光手術日漸成熟。后房型人工晶體植入的臨床需求日益增長，手術適應證的范圍也已得到不斷擴展。后房型人工晶體的設計改進減少手術并發(fā)癥的同時減少了手術操作，提高了操作的安全性。而術后的安全性及有效性是還需持續(xù)關注的問題。

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