手術(shù)內(nèi)固定治療連枷胸的臨床研究

王 璟 彭 俊

1 紅河州第一人民醫(yī)院心胸外科，云南蒙自 661199；2 云南省第一人民醫(yī)院胸外科，云南昆明 650000

連枷胸是致殘、致死率均比較高的一種嚴重的胸部損傷，當前臨床常采用肋骨懸吊牽引與軟化胸壁并行局部加壓包扎以及手術(shù)切開后行內(nèi)固定方式的治療方式，但在具體的臨床效果上存在一定差異性；采用何種治療方式對患者更為安全有效，臨床一直存在較大的爭議。本文以我院2009年3月—2013年1月收治的80例連枷胸患者的資料為例，對采用以上兩種不同治療方式的臨床效果進行探析，并重點對手術(shù)內(nèi)固定治療方式的臨床效果作分析，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

80例連枷胸患者除外顱腦損傷伴意識障礙均有3 根或以上肋骨骨折且伴有反常呼吸，需對心肺挫傷和上位3 根肋骨骨折以及其他重要臟器損傷等合并傷者進行積極的臨床治療。將80例連枷胸患者分為保守組和手術(shù)組，每組各40例；兩組分別經(jīng)性別、年齡、骨折情況、并發(fā)癥情況以及損傷嚴重程度等基本資料的對比后顯示，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療 患者入院后，均先采用綜合方式進行治療，包括祛痰、吸氧、鎮(zhèn)痛、止血以及使用抗生素等，同時，對部分需采用呼吸機進行支持治療的患者采用氣管切開或氣管插管的方式進行治療，并注意在治療中保持患者呼吸道的暢通性；對于出現(xiàn)休克的患者及時進行輸血以及補液等抗休克治療；其中，16例患者行胸腔閉式引流。

1.2.2 保守組 32例患者采用胸壁軟化并行加壓包扎，8例行肋骨懸吊牽引治療。其中，4例患者為改善低氧狀態(tài)，同時采用機械通氣進行治療。

1.2.3 手術(shù)組 根據(jù)胸壁的軟化部位選取合適對切口方式，其中，17例采用斜切口方式，另23例采用垂直切口方式，后將逐一切開胸壁各層，并分別剝離斷端兩側(cè)約3cm 的骨膜，為完成骨折斷端的固定，可根據(jù)肋骨的大小選用適當?shù)膬?nèi)固定器；對存在氣胸以及血和的患者，應(yīng)在手術(shù)后行閉式引流。

1.3 統(tǒng)計學方法

用SPSS 11.0 軟件進行本文的數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，用χ2檢驗所有計數(shù)資料，用（）表示相關(guān)計量資料，并用t 檢驗，P＜0.05 時認為存在顯著對比差異性。

2 結(jié)果

兩組均出現(xiàn)3例死亡患者，均因發(fā)生嚴重的呼吸道感染并致呼衰而死亡。在機械通氣時間，ICU 時間以及住院時間、并發(fā)癥、胸廓畸形發(fā)生數(shù)等方面，手術(shù)組對照保守組均相對更低（P＜0.01）。兩組治療情況見表1。出院3 個月后兩組患者的肺功能檢查顯示保守組患者的用力肺活量（FVC）、75%肺活量最大呼氣流量（FEF75）及肺總量（TLC）顯著低于手術(shù)組（P＜0.01）。見表2。

表1 保守組與手術(shù)組住院治療情況比較

表2 保守組與手術(shù)組患者出院3 個月后肺功能指標比較（%）

3 討論

連枷胸是患者早期發(fā)生低氧血癥的重要相關(guān)性原因，也是發(fā)生嚴重的胸部閉合損傷的重要標志，提示胸壁因受重力損傷，導致肋骨發(fā)生多處骨折并出現(xiàn)胸壁軟化；且在患者呼吸時，軟化區(qū)域會與胸壁其他區(qū)域的運動發(fā)生矛盾，并引發(fā)呼吸反常的出現(xiàn)，導致縱膈出現(xiàn)異常擺動，并直接對循環(huán)以及呼吸功能造成影響[1]。臨床對行保守或手術(shù)治療一直以來爭議較大，傳統(tǒng)臨床一般采用保守方式治療，但較難對胸壁的穩(wěn)定和胸部完整性進行保證，且患者一般需要長時間臥床，易導致患者的呼吸道潴留分泌物，并易出現(xiàn)呼吸淺快，并進而誘發(fā)各種相關(guān)的并發(fā)癥。近年來可迅速恢復胸廓的解剖形狀，且堅實可靠的新型內(nèi)固定器已應(yīng)用于臨床。在2005年Granetzny A[3]等報告了他們早期手術(shù)內(nèi)固定治療連枷胸，證實了手術(shù)組在并發(fā)癥發(fā)生情況、ICU 時間、通氣時間以及后遺癥出現(xiàn)率、住院時間和肺功能等方面，均顯著優(yōu)于保守組。本文研究與之相吻合，在呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率以及機械通氣時間、ICU 時間和住院時間、按時后遺癥幾率等各個指標上，手術(shù)組均明顯更低（P＜0.01），且患者的肺功能指標（包括TLC、FVC1、FEF75）在出院3 個月后手術(shù)組明顯更優(yōu)（P＜0.01）于保守組患者，保守組患者中，均出現(xiàn)不同程度的限制型通氣功能障礙，考慮與骨折肋骨出現(xiàn)畸形愈合并進而導致胸廓畸形有關(guān)。

結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗，筆者認為連枷胸早期行手術(shù)內(nèi)固定治療是一種效果更理想且更為合理的治療方式，可保證胸廓良好的恢復效果，且能促使胸壁盡快實現(xiàn)重塑，并能及時解除呼吸反常，減少并發(fā)癥等各種臨床意外以及后遺癥的發(fā)生率。連枷胸早期行手術(shù)方式治療，具有以下適應(yīng)證：①胸壁經(jīng)檢查提示存在明顯的軟化，且出現(xiàn)呼吸反常的患者；②疼痛劇烈且難以耐受的患者；③因骨折錯位以及胸部嚴重損傷或畸形等原因，導致胸廓變形明顯的患者；④發(fā)生連枷胸后難以進行呼吸機撤除的患者。

另外，在手術(shù)時機選擇上，應(yīng)注意：應(yīng)盡早對胸壁進行穩(wěn)定，以及時改善患者的呼吸功能，并消除或減少呼吸反常的發(fā)生；手術(shù)一般以傷后48h 即進行為宜，但在行手術(shù)前，應(yīng)對患者的綜合傷情進行分析，并嚴格探查患者臟器的損傷情況，重點對心肺功能情況進行判斷，在保證患者可耐受手術(shù)的前提下方可開展手術(shù)治療。及早行手術(shù)治療，可減少患者行機械通氣的時間，并減輕患者的痛苦。

總之，手術(shù)內(nèi)固定方式進行連枷胸的治療，是值得臨床積極推廣的治療方式。固定肋骨采用鎳鈦記憶合金環(huán)抱式接骨器[3]，手術(shù)方便、簡單，療效確切。

[1]王長春,陳國興,宣浩軍，等.連枷胸伴肺挫傷的手術(shù)固定與非手術(shù)固定的臨床研究[J].創(chuàng)傷外科雜志,2010,12(5)：425-428.

[2]胡劍鵬,吳吉明,陳德祥，等.連枷胸手術(shù)固定與非手術(shù)固定的臨床研究[J].醫(yī)學臨床研究,2012,29(4)：694-696.

[3]舒駿,叢偉,陳凡，等.連枷胸保守與手術(shù)治療的臨床研究[J].求醫(yī)問藥（學術(shù)版）,2012,10(8)：209-210.

[4]李謙平,張軍,王建軍，等.連枷胸伴肺挫傷92例外科治療體會[J].醫(yī)學臨床研 究,2012,29(4)：600-602.