微創(chuàng)軟通道技術(shù)與外科開(kāi)顱治療大量基底節(jié)去腦出血療效比較

范鐵平 王茂湘 王曉東 王蘇平 彭道勇 馬舒貝 趙慧

1.大連市中心醫(yī)院，遼寧大連 116033；2.大連醫(yī)科大學(xué)，遼寧大連 116044

大量基底節(jié)區(qū)腦出血，死亡率極高[1]，去骨瓣血腫清除手術(shù)，可有效清除血腫，加之去骨瓣可起到減壓效果，是臨床上較推崇的治療方案。但是其手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后水腫重等弊端，嚴(yán)重影響手術(shù)效果。近10 多年來(lái)興起得微創(chuàng)手術(shù)，可以有效解決其手術(shù)創(chuàng)傷大，水腫重的缺點(diǎn)，但是對(duì)于大量腦出血而言，血腫清除效果欠佳，無(wú)法術(shù)中止血等缺點(diǎn)。為觀察兩種術(shù)式的臨床效果，故進(jìn)行此研究?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2009年5月—2013年11月我院神經(jīng)外科及神經(jīng)ICU 收治的85例高血壓小腦出血手術(shù)治療患者作為觀察對(duì)象,其中男性48例,女性37例,年齡41～85歲,平均年齡(64.5±11.3)歲,患者高血壓病史1～35年,所有患者均經(jīng)過(guò)頭顱CT 確診血腫部位,伴高血壓病史。將85例觀察對(duì)象分為外科開(kāi)顱組40例和微創(chuàng)手術(shù)組45例，其中，外科開(kāi)顱組男性21例，女性19例；年齡41～78歲，平均（63.8±11.2）歲，病史1～30年；微創(chuàng)手術(shù)組男性27例，女性18例，年齡43～85歲，平均（64.3±11.3）歲，病史2～35年。兩組患者的年齡、性別、病史等一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且P＜0.05。

1.2 治療方法

1.2.1 微創(chuàng)術(shù)定位 根據(jù)CT 片確定穿刺點(diǎn)部位，一般選擇顳葉雙靶點(diǎn)，或者額顳葉雙靶點(diǎn)。常規(guī)消毒，鋪蓋手術(shù)巾；局部浸潤(rùn)麻醉，以定向手鉆于穿刺點(diǎn)平行于矢狀面，垂直于雙側(cè)外耳道連線向下進(jìn)行穿刺；穿透顱骨后，拔出手鉆，清除骨渣安裝導(dǎo)向板，用腦膜針輕輕刺破腦膜，建立預(yù)通道后，將引流管套在引導(dǎo)鋼針上緩慢插入腦內(nèi)，抽吸40%～60%左右停止抽吸時(shí),全層縫合頭皮固定引流管。引流管尾端接三通后接無(wú)菌引流袋，開(kāi)放引流。復(fù)查頭CT無(wú)再出血后，每日注入尿激酶1～2 次，每次2 萬(wàn)U，直至血腫清除較理想后拔出引流管。

1.2.2 合并腦室梗阻 常規(guī)行側(cè)腦室穿刺置管引流，選前額發(fā)際上2.5m 旁開(kāi)2.5cm 為穿刺點(diǎn),,沿平行于正中矢狀面垂直于兩外耳道假設(shè)連線方向進(jìn)針，置管深度5cm 左右。引流管固定于高于腦室平面10cm 處引流。有腦室鑄型時(shí)，每日注入尿激酶3 萬(wàn)U 液化血腫。

1.2.3 神經(jīng)外科開(kāi)顱去骨瓣血腫清除術(shù) 病人氣管插管全麻。選擇血腫最大最近層面處，垂直切口，長(zhǎng)度5～8cm，切開(kāi)頭皮至顱骨，用后顱凹牽開(kāi)器牽開(kāi)，鉆孔擴(kuò)大骨窗直徑3～5cm，“十”字切開(kāi)硬腦膜，在腦表面無(wú)血管區(qū)電灼皮質(zhì)，用腦穿刺針穿刺，探明血腫方向及深度，然后沿皮質(zhì)分離腦組織，由淺入深找到血腫、清除血腫，徹底止血，用生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔，殘腔內(nèi)放置硅膠引流管1 根。

1.2.4 比較兩組患者的住院天數(shù)及費(fèi)用 患者出院后清算對(duì)其住院天數(shù)及住院費(fèi)用進(jìn)行清算，微創(chuàng)手術(shù)組的住院天數(shù)及總費(fèi)用要明顯少于外科開(kāi)顱組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和處理，計(jì)量資料采用（）來(lái)表示，行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，采用P＜0.05 表示差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后30 d 死亡率

微創(chuàng)手術(shù)組死亡18例，死亡率40%，外科開(kāi)顱組死亡15例，死亡率37.5%兩組比較，χ2=12.468，P＞0.05,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 術(shù)后2周時(shí)兩種術(shù)式未死亡病人的NIHSS 評(píng)分

微創(chuàng)組病人的NIHSS 平均數(shù)值為（19.61±2.74）分，去骨瓣組病人的NIHSS 平均數(shù)值為（18.92±2.12）分，微創(chuàng)組病人的NIHSS 評(píng)分顯著高于對(duì)應(yīng)的去骨瓣組病人的評(píng)分，兩組比較t=7.564，P＜0.05,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.3 兩種術(shù)式病人術(shù)后2周時(shí)NIHSS 評(píng)分

微創(chuàng)組：（19.51±2.74）分；去骨瓣組：（18.82±2.12）分。兩組比較，t=7.483，P＞0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（統(tǒng)計(jì)時(shí)排除以下術(shù)后2周內(nèi)死亡的病人：微創(chuàng)10例，去骨瓣8例。）

2.4 兩者住院天數(shù)及費(fèi)用比較

見(jiàn)表1。

表1 兩組患者住院天數(shù)及費(fèi)用比較

3 討論

基底節(jié)出血為高血壓性腦出血最常見(jiàn)的出血部位，其死亡率及致殘率均較高。大量腦出血期死亡率更是極其高。目前外科手術(shù)是比較公認(rèn)的治療方法。但是近年興起的微創(chuàng)血腫清除術(shù)，亦可較大程度的挽救患者生命。2011年中國(guó)腦出血治療指南認(rèn)為中-較大量的基底節(jié)區(qū)出血病人在發(fā)病72h 內(nèi)可以考慮行微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療。本試驗(yàn)結(jié)果表明。微創(chuàng)軟通道技術(shù)可有效清除血腫，緩解顱內(nèi)高壓，挽救患者生命，該患患者預(yù)后，且以上效果不比去骨瓣血腫清除手術(shù)為差。相反在住院天數(shù)以及住院花費(fèi)等情況要優(yōu)于開(kāi)顱手術(shù)組。開(kāi)顱手術(shù)費(fèi)用昂貴，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多。Dorothee Wachter 等人[3]總結(jié)幾乎30%去骨瓣手術(shù)的患者會(huì)遭受骨瓣再植術(shù)治療帶來(lái)的手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，且由于創(chuàng)面感染、愈合及骨瓣融合等問(wèn)題可能導(dǎo)致部分患者需要進(jìn)行2 次甚至3 次的手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)能很好的避免以上缺點(diǎn)。但是微創(chuàng)手術(shù)清除血腫較慢，減壓效果欠佳等缺點(diǎn)，嚴(yán)重影響其手術(shù)效果?；谖以涸囼?yàn)觀察，微創(chuàng)手術(shù)科在大量基底節(jié)出血患者，可有效替代開(kāi)顱手術(shù)，但是對(duì)患者需要有一定的選擇性，如果患者病情進(jìn)展迅速，很快出現(xiàn)瞳孔不等大等腦疝征象，建議首選開(kāi)顱手術(shù)。

[1]van Asch CJJ,Luitse MJA,Rinkel GJE,et al.Incidence,case fatality,and functional outcome of intracerebral hemorrhage over time,according to age,sex,and ethnic origin：a systematic review and meta-analysis[J].Lancet Neural，2010，9：167-176.

[2]張?zhí)K明.中國(guó)急性腦出血治療指南推薦意見(jiàn)(2011 修改稿) [N].醫(yī)師在線,2011.

[3]Doro thee Watcher,Kim Rein eke,Timor Behm,et al Cranioplasty after decompressive hemicraniectomy：Underestimated surgery-associated complications [J].Clinical Neurology and Neurosurgery，2012：3196-3201.

[4]唐英.小骨窗開(kāi)顱與骨瓣開(kāi)顱治療老年基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的療效比較[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012(35)：62-64.

[5]張國(guó)平.微創(chuàng)鉆孔引流與開(kāi)顱手術(shù)治療基底節(jié)腦出血的療效比較[J].中國(guó)醫(yī) 藥指南,2011(17)：28-29.

[6]楊光.小骨窗微創(chuàng)開(kāi)顱術(shù)與顳葉微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血療效對(duì)比[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2012(5)：85-86.