瑞芬太尼誘導對老年高血壓患者氣管插管時血流動力學的影響

佟保鋒 楊 愷 孫 妍

阜新市中心醫(yī)院麻醉科,遼寧阜新 123000

隨著人口老齡化的到來，高血壓已經(jīng)成為國人十大疾病之首,老年高血壓患者在工作中的比例將越來越大。如何降低這一人群氣管插管時的心血管反映，保持血流動力學穩(wěn)定，一直是麻醉醫(yī)師面臨的實際問題[1]。本研究觀察了瑞芬太尼與芬太尼對老年高血壓患者氣管插管時的血流動力學變化，以探討更安全的誘導方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。選取2012年3月—2013年6月，本院擬行氣管插管全麻下行胃腸腫瘤切除術(shù)（根治術(shù)）患者50例，ASA II～III 級，體重指數(shù)＜30kg/m2，Mallampati 分級I～II 級，年齡65～75歲，男27例，女23例。高血壓I 期41例，高血壓II 期9例。心、肺、肝、腎等功能未見明顯異常，無糖尿病。隨機分為瑞芬太尼組(R組)和芬太尼組(F組),每組25例。所有患者均口服降壓藥至術(shù)前單日早晨。

1.2 麻醉方法

患者入室后開放靜脈，常規(guī)補液，吸氧，監(jiān)測ECG、BP、HR 和SPO2。兩組均提前靜脈注射咪達唑侖0.03mg/kg，面罩吸氧去氮5 min（基礎值），采用依托咪酯0.25mg/kg，R組瑞芬太尼1μg/kg（注藥時間60 s），F(xiàn)組芬太尼2μg/kg，羅庫溴銨0.6mg/kg 依次緩慢誘導，90 s后行氣管插管（由同一有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師操作）。氣管插管后行機械通氣，潮氣量設置為8～10 mL/kg，吸呼比1：2，呼吸頻率12～14次/min，維持PETCO235～40 mm Hg。

表1 兩組患者一般情況的比較（n=25）

表2 兩組患者MAP 和HR 的變化（n=25）

1.3 觀察指標

記錄麻醉誘導前基礎值(T0)、誘導后(T1)、氣管插管即刻(T2)及插管后1 min(T3)、3 min(T4)、5 min(T5)個時間點的MAP 和HR。

1.4 統(tǒng)計分析

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗，組內(nèi)比較采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

一般情況 兩組患者的性別、年齡、身高等差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）,表1。

血流動力學變化與T0 時比較，兩組T1 時MAP 明顯下降，HR明顯減慢（P＜0.05），T2、T3 時F組MAP 明顯升高，HR 明顯增快（P＞0.05）；R組T2～T5 時MAP 和HR 差異無統(tǒng)計學意義：T2、T3時R組MAP 明顯低于、HR 明顯慢于F組（P＜0.05）；T4、T5 時R組MAP 明顯高于F組（P＜0.05）HR 比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）(表2)。其中F組有9例在T4 以后因血壓過低使用麻花堿。

3 討論

氣管插管引起的心血管副作用是由于咽喉及氣管黏膜內(nèi)的感受器遭到機械刺激，使交感腎上腺系統(tǒng)活性增強，體內(nèi)兒茶酚胺大量釋放，引起HR 加快，血壓增高，左心負荷加重，心肌耗氧量增加。從而增加了患者心腦血管意外的發(fā)生率[2]。以喉鏡使用后30～45 s 時最劇烈，持續(xù)3～5 min 后逐漸恢復[3]。而插管所致的應激反應對老年高血壓患者的血流動力學影響更加明顯。因此，誘導插管期維持循環(huán)穩(wěn)定是老年高血壓患者麻醉工作的重中之重。

瑞芬太尼是一新型阿片類鎮(zhèn)痛藥，藥效強，起效快，作用時間短，劑量容易控制。在體內(nèi)經(jīng)血漿和組織酯酶分解，對肝腎功能無損害作用[4]。瑞芬太尼現(xiàn)已廣泛用于麻醉的誘導和維持，1ug/kg 的誘導劑量對老年患者是安全有效的[5]。瑞芬太尼效價是嗎啡的250 倍[6]，而芬太尼是100～180 倍（約125 倍），老年人給藥劑量比成年人要適當減少，所以F組選擇誘導劑量為2μg/kg。

瑞芬太尼單次給藥后1.5 min 達到作用高峰，停藥后3～10 min后藥效消失，血漿半降時間為3～5 min[7]。R組的藥物峰效時間與插管反應的峰效處于同一時間，有效抑制氣管插管引起的應激反應，伴隨插管完成、刺激減輕，瑞芬太尼的血藥濃度也逐漸下降，保證了誘導的平穩(wěn)。而F組，插管時，芬太尼的最大效應尚未出現(xiàn)，患者出現(xiàn)血壓增高：插管完成后，才達到芬太尼的峰效時間，這時又出現(xiàn)低血壓。如果要等到芬太尼的峰效時間插管（芬太尼峰效時間3.6 min，舒芬太尼峰效時間5.6 min），插管前的低血壓狀態(tài)將持續(xù)更長時間，這對于老年高血壓患者是非常危險的。

綜上所述，瑞芬太尼用于老年高血壓患者的麻醉誘導，可以更好地抑制氣管插管對機體的應激反應，具有穩(wěn)定血流動力學的作用，其作用強效，恢復迅速，適用于此類患者的麻醉誘導。

[1]安剛，薛富善.現(xiàn)代麻醉學技術(shù)[M].北京.科學技術(shù)文獻出版社，1999：233.

[2]王勇,馬武華,黎玉輝，等.Airtraq 喉鏡和Macintosh 直接喉鏡在經(jīng)口氣管插管時血流動力學的比較[J].國際麻醉學與復蘇雜志.2011，4(32)：407

[3]張國樓.全麻插管期心血管副反應的防治[J].臨床麻醉性雜志,2001（17）：673.

[4]莊心良.現(xiàn)代麻醉學[M].3 版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：627-630.

[5]陳永權(quán),柳兆芳,金孝岠,等.心率變異性監(jiān)測雷米芬太尼在老年患者麻醉誘導期安全性的評價[J].臨床麻醉學雜志,2007（23）：577-588.

[6]朱瑋民,李金寶,鄧小明.瑞芬太尼在心臟手術(shù)圍術(shù)期的進展[J].國際麻醉學與復蘇雜志,2013,1(34)：49.

[7]Panzer O,Moitra V,Sladen RN.Pharmacology of sedative-analgesic agents：dexmed etom idine,remifentanil,ketamine,volatile anesthetics,and the role of peripheral mu antagonists[J].Crit Care Clin,2009,25(3)：451-469.