論我國醫(yī)療風險應(yīng)急處置技術(shù)SOP*

姜鑫 霍原 張赫楠

◆臨床醫(yī)與法

論我國醫(yī)療風險應(yīng)急處置技術(shù)SOP*

姜鑫 霍原 張赫楠

醫(yī)療風險應(yīng)急處置技術(shù)是現(xiàn)代社會醫(yī)療風險管理體系中非常重要的環(huán)節(jié)，其規(guī)范性與科學性對于醫(yī)療風險應(yīng)急處置技術(shù)的效果至關(guān)重要。文章圍繞醫(yī)療風險應(yīng)急處置技術(shù)SOP展開闡述，界定了醫(yī)療風險及應(yīng)急處置技術(shù)SOP，重點闡述醫(yī)療風險應(yīng)急處置技術(shù)SOP的內(nèi)容，從明確相關(guān)定義、組織體系及職責、應(yīng)急處置預(yù)案、處置技術(shù)流程、責任追究等方面進行了論證，目的是構(gòu)建科學的醫(yī)療風險應(yīng)急處置技術(shù)SOP，以期更好地實現(xiàn)醫(yī)療風險的科學、有序處置。

醫(yī)療風險；應(yīng)急處置技術(shù)；SOP；風險管理

一、醫(yī)療風險與應(yīng)急處置技術(shù)

（一）醫(yī)療風險

“風險”（Risk）一詞源于意大利語，原義為客觀的危險；經(jīng)過200多年的歷史演變，風險被視為影響個人或群體的特定方式，體現(xiàn)為“遇到破壞或損失的機會或危險”。美國學者Arthur Williams將“風險”界定為：“在給定的條件下和特定的時間內(nèi)，那些可能發(fā)生的結(jié)果間的差異。如果肯定只有一個結(jié)果發(fā)生，則差異為零，風險為零；如果有多種可能結(jié)果，則有風險，且差異越大風險越大。”綜上可以將風險理解為：“風險”是指發(fā)生人類無法把握、不能確定的事故所導致?lián)p失的不確定性，即實際情況與預(yù)期結(jié)果的偏離。

對于“醫(yī)療風險”的概念，目前國內(nèi)外還沒有明確界定：美國Duke University將其定義為遭受損害的可能性，較為簡單；國內(nèi)則多理解為醫(yī)療過程中存在的不良現(xiàn)象。筆者認為，醫(yī)療風險（Medical Risk）是風險在醫(yī)療領(lǐng)域的獨特表現(xiàn)形式。醫(yī)療風險存在狹義和廣義之分，狹義的醫(yī)療風險從患方的角度考慮問題，認為“醫(yī)療風險”是指“遭受損害的可能性”所造成的對患者的損害，即“在醫(yī)療服務(wù)過程中，發(fā)生因為醫(yī)療失誤或過失導致病人死亡、傷殘以及軀體組織、生理功能和心理健康受損等不安全事件的風險”；廣義的“醫(yī)療風險”指包括對患者的傷害以及醫(yī)院、整個醫(yī)療服務(wù)衛(wèi)生體系因此必須賠付的代價和使醫(yī)院失去的市場份額。[1]綜上，“醫(yī)療風險”可定義為：是指存在于整個診療過程中的、可能導致?lián)p失和傷殘事件的不確定性或可能發(fā)生的一切不安全事件，如醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、醫(yī)療意外及并發(fā)癥等。

（二）醫(yī)療風險管理

風險管理最早起源于美國，主要存在于各種高風險行業(yè)，而醫(yī)療行業(yè)加入風險管理行列的時間較晚。醫(yī)療風險管理（Medical Risk Management）是通過識別、解決或緩解醫(yī)療活動中現(xiàn)有及潛在的各種風險問題，以提供高品質(zhì)健康服務(wù)的過程，即作出、執(zhí)行決策，從而使醫(yī)療風險產(chǎn)生的損失達到最小化的過程。[2]醫(yī)療風險管理包括對醫(yī)療機構(gòu)及其從業(yè)人員的管理、藥品及設(shè)備的管理、醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員的風險管理教育、醫(yī)療風險發(fā)生之后的“風險”定義和應(yīng)急處置等工作。關(guān)于醫(yī)療風險管理，國內(nèi)外醫(yī)療機構(gòu)以及學者在理論和實踐等多方面都作出了努力，綜合來看，都是建立在對風險進行鑒定、分析的基礎(chǔ)上（見下圖），這其中，建立相應(yīng)的制度環(huán)境、形成監(jiān)控體系至關(guān)重要。

（三）醫(yī)療風險應(yīng)急處置技術(shù)

作為醫(yī)療風險管理體系中非常重要的一環(huán)，“醫(yī)療風險應(yīng)急處置技術(shù)”是對在醫(yī)療風險實際發(fā)生的時候，為了彌補或減少各類型醫(yī)療風險產(chǎn)生的損失或潛在損失而在管理、醫(yī)療技術(shù)、溝通疏導以及賠償救濟等方面所采取的一系列善后控制程序的統(tǒng)稱。[3]醫(yī)療風險應(yīng)急處置技術(shù)具體包括決策應(yīng)急、信息應(yīng)急、患者應(yīng)急、醫(yī)療技術(shù)應(yīng)急以及輿論應(yīng)急等幾個方面的技術(shù)。

圖風險管理流程

二、醫(yī)療風險應(yīng)急處置技術(shù)sop及其價值取向

SOP（Standard Operation Procedure），即標準作業(yè)程序，是將某一事件的標準操作步驟和要求以統(tǒng)一的格式描述出來，用以指導和規(guī)范日常的工作。SOP的描述模式包括：明確職責，包括負責者、制定者、審定者、批準者；主體內(nèi)容、具體內(nèi)容簡單明確，可操作性強，以能使具備專業(yè)知識和受過培訓的工作人員理解和掌握為原則；列出制定該份SOP的主要參考文獻；每頁SOP頁眉處注明“標準操作規(guī)程”字樣；每份SOP的腳注處有負責者、制定者、審定者、批準者的簽名和簽署日期；標明該份SOP的生效日期。SOP的精髓就是把一個崗位應(yīng)該做的工作進行流程化和精細化規(guī)定，使得任何一個處于這個崗位上的人，經(jīng)過合格培訓后都能很快勝任該崗位。

“醫(yī)療風險應(yīng)急處置技術(shù)SOP”是指在醫(yī)療風險實際發(fā)生的時候，為了彌補或減少各類型醫(yī)療風險產(chǎn)生的損失或潛在損失而采取的一系列應(yīng)對、善后控制程序的標準和詳細的書面規(guī)程。醫(yī)療風險應(yīng)急處置技術(shù)SOP的制定，一方面是為了遵循醫(yī)療風險管理一貫的價值取向——保護患者權(quán)益以及醫(yī)療安全；另一方面作為風險管理的特殊領(lǐng)域，也具有自己特有的價值取向。首先，制定醫(yī)療風險應(yīng)急處置技術(shù)SOP的基礎(chǔ)價值取向是謀求醫(yī)療機構(gòu)利益以及整個醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)利益最大化；其次，制定SOP的核心價值取向是建立健全責任監(jiān)控機制，為醫(yī)療風險預(yù)警評估體系的建立完成制度上的建設(shè)；再次，制定SOP的根本價值取向是使患者和醫(yī)療機構(gòu)雙方利益得到公正實現(xiàn)；最后，制定SOP的目標價值取向是培育具有高醫(yī)療技術(shù)水準和高醫(yī)德醫(yī)風的醫(yī)療從業(yè)人員。

三、醫(yī)療風險應(yīng)急處置技術(shù)SOP的內(nèi)容

（一）明確相關(guān)定義

首先應(yīng)當明確“醫(yī)療風險”以及“醫(yī)療風險應(yīng)急處置技術(shù)”的定義，并且對醫(yī)療風險進行分級管理。根據(jù)患方的行為表現(xiàn)和醫(yī)療不良結(jié)果的程度，以及對于醫(yī)療機構(gòu)所帶來的顯性或隱性的影響，將醫(yī)療風險分為三級。一級風險：患方質(zhì)疑醫(yī)務(wù)人員診療行為的正確性和有效性;患者及家屬要求復印病歷；拒絕在重危病人通知單、手術(shù)知情同意書等材料上簽字；患者及其家屬向科室討要說法；經(jīng)判定可能出現(xiàn)醫(yī)療風險的其他情形。二級風險：患方來院投訴人數(shù)少于10人，占據(jù)醫(yī)療機構(gòu)診療、辦公場所，干擾正常醫(yī)療秩序；對醫(yī)務(wù)人員人身安全構(gòu)成威脅；患方對醫(yī)療機構(gòu)的診療過程提出質(zhì)疑，經(jīng)解釋無效，影響其他病人診療；患者自行通知媒體或媒體主動關(guān)注等情形。三級風險：患方來院投訴人數(shù)超過10人，聚眾占據(jù)醫(yī)療機構(gòu)診療、辦公場所，嚴重干擾醫(yī)院工作；侮辱、誹謗、威脅、毆打醫(yī)務(wù)人員或者侵犯對醫(yī)務(wù)人員人身自由、干擾醫(yī)務(wù)人員正常生活；停尸鬧喪，拒絕將尸體移送殯儀館或太平間，在醫(yī)療場所設(shè)靈堂、擺花圈、拉橫幅等行為；患方在醫(yī)院內(nèi)實施打、砸、搶等行為，造成財物損壞等情形；媒體重點關(guān)注并帶有炒作情形等其他嚴重影響醫(yī)療秩序和醫(yī)院形象的行為，經(jīng)勸說無效。

（二）組織體系及職責

一級風險原則上由醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)療科室負責溝通協(xié)調(diào)。二級風險以醫(yī)務(wù)科工作人員為主負責與患方溝通協(xié)調(diào)，其他醫(yī)療科室及部門配合，必要時分管院長、院長出面接待。三級風險應(yīng)由院長出面協(xié)調(diào)，報告主管衛(wèi)生行政部門到現(xiàn)場協(xié)調(diào)處理。

（三）應(yīng)急處置預(yù)案

醫(yī)療風險應(yīng)急處置技術(shù)SOP之中，應(yīng)當包括應(yīng)急行動指南，具體就體現(xiàn)為醫(yī)療風險應(yīng)急處置預(yù)案?！搬t(yī)療風險應(yīng)急處置預(yù)案”指面對突發(fā)性醫(yī)療風險的應(yīng)急管理、指揮、救濟及善后計劃等，一般應(yīng)建立在醫(yī)療風險綜合防控的基礎(chǔ)上。[4]醫(yī)療風險應(yīng)急處置預(yù)案應(yīng)形成體系，針對各種可能發(fā)生的醫(yī)療風險和所有危險源制定防范預(yù)案、專項應(yīng)急預(yù)案以及現(xiàn)場處置方案，并明確事前、事發(fā)、事中、事后的各個過程中相關(guān)部門和有關(guān)人員的職責。筆者認為醫(yī)療風險應(yīng)急處置技術(shù)SOP之中應(yīng)當將醫(yī)療風險應(yīng)急處置預(yù)案作為一項重要的內(nèi)容加以明確，以保證預(yù)案的科學性及可操作性。

為能產(chǎn)生風險防控的積極效果，需完善醫(yī)療風險管理，在醫(yī)療風險意識教育的基礎(chǔ)上，注意醫(yī)療風險監(jiān)控及預(yù)警，做到科學的風險評價分析，將風險管控落到實處。從操作技術(shù)層面應(yīng)當注意：明確并落實各相關(guān)科室的醫(yī)療質(zhì)量保障制度，完善首診負責以及會診制度等基本醫(yī)療制度；加強對低收入階層的患者、預(yù)計手術(shù)等治療效果不佳或預(yù)后難以預(yù)料者、在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者、患者或家屬具有一定醫(yī)學知識者等重點對象的關(guān)注與溝通；保障并執(zhí)行科主任負責制、綠色通道、藥事管理以及輸血、搶救等常規(guī)規(guī)章制度；對于流產(chǎn)手術(shù)、介入治療使用一次性貴重耗材、涉外醫(yī)療或邀請非本院醫(yī)師等必須嚴格遵守特殊要求、履行正當手續(xù)；病歷書寫嚴格按照《醫(yī)療事故處理條例》《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《病歷書寫規(guī)范》的要求進行書寫，嚴禁涂改、偽造、隱匿和銷毀病歷；嚴格三級查房及會診制度，堅持術(shù)前討論制度，切實保障病人的知情同意權(quán)等。

（四）處置技術(shù)流程

1．決策應(yīng)急。

一旦發(fā)生醫(yī)療風險預(yù)警或應(yīng)急事件，需立即通知上級醫(yī)生和科室主任，同時報告主管部門，不得隱瞞。同時，積極采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的進一步損害，盡可能挽救患者生命。由護理因素導致的醫(yī)療事故爭議，除按上述程序上報外，同時按照護理體系逐級上報。

各相關(guān)部門按職責和風險級別處置要求及時趕赴現(xiàn)場。發(fā)生二級以上醫(yī)療風險，醫(yī)院應(yīng)向醫(yī)調(diào)會申請調(diào)解或者向衛(wèi)生行政主管部門、患方所在單位（村、社區(qū)）和當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）負責人請求參與醫(yī)療糾紛處理（或請公安機關(guān)協(xié)助聯(lián)系）。醫(yī)院保衛(wèi)科工作人員或保安立即趕赴現(xiàn)場，采取有力措施，維護現(xiàn)場秩序，保護醫(yī)務(wù)人員及病區(qū)其他患者的人身安全和醫(yī)院公共財物的安全。對三級醫(yī)療風險應(yīng)當及時報警，并向警方提供有關(guān)人員違法鬧事的證據(jù)。醫(yī)院工作人員受到傷害的，應(yīng)當立即組織搶救（傷情允許送其他醫(yī)院救治），并保留相應(yīng)證據(jù)。

2.信息應(yīng)急。

通過建立完備的醫(yī)療風險應(yīng)急信息管理制度，進行科學的醫(yī)療風險信息采集、監(jiān)測、評估、預(yù)警，構(gòu)建智能風險應(yīng)急信息決策系統(tǒng)，并建立醫(yī)療風險信息溝通渠道，在醫(yī)療風險應(yīng)急事件發(fā)生時收集所需的必要、緊急信息，保障信息通道暢通。

3.患者應(yīng)急。

醫(yī)療風險應(yīng)急處置中，醫(yī)療機構(gòu)工作人員應(yīng)熱情接待患方的咨詢和投訴，耐心聽取患方陳述，虛心征求患方意見，認真做好筆錄和解釋說明工作。醫(yī)務(wù)科工作人員應(yīng)當立即進行初步調(diào)查、核實，有關(guān)情況如實向醫(yī)院領(lǐng)導和衛(wèi)生行政部門報告，組織相關(guān)醫(yī)務(wù)人員采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。接待患方人員，向家屬通報和解釋相關(guān)情況?；颊咴卺t(yī)療機構(gòu)內(nèi)死亡的，按規(guī)定將尸體移放殯儀館。醫(yī)患雙方不能確定死因或?qū)λ酪蛴挟愖h的，建議患方按規(guī)定申請尸檢。公安機關(guān)民警到達后，由醫(yī)務(wù)科負責向民警介紹糾紛基本情況，與民警共同做好患方的溝通疏導工作，引導患方依法處理醫(yī)療糾紛。公安機關(guān)依法強制移尸的，醫(yī)院保衛(wèi)、后勤部門應(yīng)配合公安機關(guān)強制移尸。

4.醫(yī)療技術(shù)應(yīng)急。

醫(yī)療風險應(yīng)急處置預(yù)案立即啟動，由醫(yī)務(wù)科會同科主任共同查找原因，由醫(yī)務(wù)科組織多科會診，參加會診人員為科主任或當班最高級別醫(yī)生。在醫(yī)患雙方共同在場的情況下，按《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定封存和啟封現(xiàn)場實物及相關(guān)病歷資料。疑似輸液、輸血、注射、藥物所引起的不良后果，在醫(yī)務(wù)科以及患者或家屬共同在場的情況下，立即對實物進行封存，實物由醫(yī)院指定相關(guān)部門保管。如患者死亡，應(yīng)盡全力動員尸檢，病歷上應(yīng)有記錄。如患者需轉(zhuǎn)科治療，各科室必須竭力協(xié)作。[5]當事科室須在24小時內(nèi)就事實經(jīng)過寫出書面報告上報至醫(yī)務(wù)科，并根據(jù)要求拿出初步處理意見。

5.輿論應(yīng)急。

發(fā)現(xiàn)新聞媒體介入糾紛的，醫(yī)院辦公室統(tǒng)一負責接待，介紹情況，與相關(guān)工作人員共同審核新聞稿。另外重視對相關(guān)網(wǎng)絡(luò)輿情應(yīng)急的處置。網(wǎng)絡(luò)是繼報紙、廣播、電視之后的第四媒體，網(wǎng)絡(luò)輿情已經(jīng)成為影響醫(yī)療機構(gòu)形象和聲譽的一個重要方面。在復雜的醫(yī)患關(guān)系大環(huán)境下,如何應(yīng)對復雜多變的網(wǎng)絡(luò)輿情,已成為醫(yī)療機構(gòu)管理的重要課題。目前國內(nèi)外比較先進的經(jīng)驗是建立醫(yī)療機構(gòu)發(fā)言人制度，培養(yǎng)、指定專門人員在醫(yī)療風險發(fā)生時應(yīng)對網(wǎng)絡(luò)等各類媒體。

（五）責任追究

經(jīng)醫(yī)學會醫(yī)療事故技術(shù)委員會鑒定為醫(yī)療事故的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)追究當事人的相關(guān)責任。當事醫(yī)務(wù)人員和患者對首次鑒定結(jié)論不服的，在規(guī)定期限內(nèi)可以請求醫(yī)院申請上一級醫(yī)學會再次鑒定。醫(yī)療糾紛處置完畢后，醫(yī)院應(yīng)當按照醫(yī)院專家會診意見和醫(yī)調(diào)會反饋意見，及時組織討論，分析存在問題，制定完善相應(yīng)制度措施，責令當事醫(yī)務(wù)人員和科室組織整改，并按規(guī)定追究當事人責任。當事醫(yī)務(wù)人員違法違規(guī)行為和責任追究情況應(yīng)當在院內(nèi)公示。

四、結(jié)論

SOP是一種過程管理而不是結(jié)果管理，通過對過程的標準化操作，減少和預(yù)防差錯和不良后果的發(fā)生。醫(yī)療風險管理中制定SOP的根本意義在于提高醫(yī)療風險管理的效率，使醫(yī)患雙方的利益得到公正實現(xiàn)，從而提高醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的整體水準和聲譽。風險管理中硬件的完備并不是最重要的，軟件的到位才是關(guān)鍵，作為醫(yī)療風險管理乃至醫(yī)院管理的重要軟件設(shè)置，醫(yī)療風險管理中必須要推進SOP。

[1]楊克虎，田金微，段明友，等.瑞典醫(yī)療風險監(jiān)管體系的循證評價[J].中國醫(yī)院管理，2007，27（3）：21-24.

[2]連斌，郭雯瓊，楊志平，等.醫(yī)療風險管理方法的現(xiàn)狀與思考[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學，2007，34（2）：389-390,394.

[3]陸偉，高樹琴，崔喬禮，等.醫(yī)院信息化建設(shè)在醫(yī)療風險管理中應(yīng)用的研究[J].成都醫(yī)學院學報，2009,4（4）：290-292.

[4]陳莉萍，席祖洋，賈壘，等.醫(yī)療風險預(yù)警管理在內(nèi)科臨床的應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2011（4）：259-260.

[5]熊炎.應(yīng)急預(yù)案中的風險及其治理[J].江西社會科學，2012，4：228-231.

（責任編輯：羅剛）

On Medical Risk Emergency Disposal Technology SOP in China

Jiang Xin Huo Yuan Zhang He’nan

Emergency disposal technology of medical risks is a very important part of modern social medical risk management system,its standardization and scientificity is essential to the effect of the emergency disposal technology of medical risks.The article discusses medical risk emergency disposal technology SOP,defines the concept of medical risk and emergency disposal technology SOP，focuses on the content of medical risk emergency disposal technology SOP,demonstrates from the aspects of clear definition,organizational system and function, emergency response plans,disposal technology process,and accountability,with the purpose of building a scientific SOP for emergency disposal technology of medical risks,and better implementing scientific and orderly disposition of medical risks.

medical risk;emergency disposal technology;SOP;risk management

本文系北京聯(lián)合保險經(jīng)紀集團資助哈爾濱醫(yī)科大學醫(yī)療風險管理研究所2012年度項目“醫(yī)療衛(wèi)生風險管理服務(wù)體系”（項目編號：LHYLFXTS 201203）和黑龍江省衛(wèi)生廳2007年度立項資助項目“病人權(quán)利法研究”（項目編號：2007-497）的階段性成果。

姜鑫，本文通訊作者，哈爾濱醫(yī)科大學副教授，主要研究方向為醫(yī)學法學、衛(wèi)生管理?；粼?，哈爾濱醫(yī)科大學副教授。張赫楠，哈爾濱醫(yī)科大學講師。