醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的SWOT分析*

王瓊 楊艷 孫雪 杜鑫

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的SWOT分析*

王瓊 楊艷 孫雪 杜鑫

“醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”改革制度是新醫(yī)改中一項探索性舉措，旨在促進優(yōu)秀醫(yī)師人才合理流動，解決“看病難、看病貴”問題。文章應用SWOT分析法對“醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”的優(yōu)勢、劣勢、機會、威脅進行了分析，并在此基礎上提出提出了完善社會保障制度、增加對基層醫(yī)療衛(wèi)生領域的投入、完善相應的法律法規(guī)、減少行業(yè)限制、進行人事制度改革等促進醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)實施的策略。

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)；SWOT分析；策略

我國新醫(yī)改提出“醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)制度”，即醫(yī)師在兩個以上醫(yī)療機構從事診療活動，不包括醫(yī)師外出會診。該制度目的是為了讓優(yōu)秀醫(yī)師人力資源合理流動，緩解看病貴、看病難問題。[1]但國內(nèi)目前多點執(zhí)業(yè)政策的運行并不理想。根據(jù)相關文獻報道，廣東省試行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)1年僅有100多名醫(yī)師登記，且這100多名醫(yī)師還是在其所在的三甲醫(yī)院接管的、有合作性質(zhì)的醫(yī)院執(zhí)業(yè)。北京試行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)前，某三級行業(yè)醫(yī)院與其他多家三甲醫(yī)院的160名醫(yī)師簽訂了醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)合作意向書，但是制度開展后真正簽訂合同卻非常少。在海南、四川也有類似的情況。[2]SWOT分析方法最早用于對企業(yè)內(nèi)部條件和外部環(huán)境的綜合分析，“SWOT”的四個字母分別代表:S(Strengths)-優(yōu)勢、W(Weaknesses)-劣勢、O(Opportunities)-機會、T(Threats)-威脅，通過全面分析把握企業(yè)自身的優(yōu)勢與劣勢以及外部環(huán)境的機會和威脅，制定符合企業(yè)發(fā)展的應對策略，以發(fā)揮優(yōu)勢，克服不足，利用機會，化解威脅。筆者借鑒運用SWOT分析法，對“醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”所具有的優(yōu)勢和劣勢、面臨的機會與威脅進行分析，并在此基礎上提出“醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”制度可持續(xù)發(fā)展的應對策略，期望為我國該制度的改革發(fā)展提供一些參考。

一、醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的SWOT分析

（一）醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)內(nèi)部因素優(yōu)勢（S）分析

1.醫(yī)生的行醫(yī)自由得到充分的體現(xiàn)。

在我國傳統(tǒng)的醫(yī)療管理體制中，一個醫(yī)生只能夠在其所供職的醫(yī)院當中工作，不能夠在其他的醫(yī)院兼職，因此完全失去了跨單位跨地域行醫(yī)的自由。隨著醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)制度的實施，醫(yī)生就能夠從傳統(tǒng)的制度中解放出來，可以在不同的醫(yī)療機構地工作，實現(xiàn)了醫(yī)療領域人才的流動性，這一點充分地體現(xiàn)了醫(yī)生的行醫(yī)自由。

2.醫(yī)生實現(xiàn)自身的人生價值和勞務價值的需要。

在我國，醫(yī)院的收入主要來自于醫(yī)院的效益以及藥品提成。我國新一輪醫(yī)療改革提出了實現(xiàn)藥品零加成，這樣就會影響到醫(yī)療機構的收入，同時也會間接地影響到醫(yī)生自身勞動價值的實現(xiàn)。醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的實現(xiàn)，充分地尊重和體現(xiàn)了醫(yī)生的技術和服務的價值。以往我國的醫(yī)生只能夠在一家醫(yī)院工作，其所見到的病例大多數(shù)也只是其所在醫(yī)院“服務”的范圍內(nèi)，對于提高其自身醫(yī)療技術有一定的局限性。而隨著醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的實施，一名醫(yī)生可以在不同的醫(yī)院工作，其能夠見到的病例情況就更加地復雜，因此，對于提高其自身的醫(yī)療技術水平也有很大的幫助。

3.醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)有利于提高基層醫(yī)療機構和非公立醫(yī)院的水平。

在我國，大多數(shù)醫(yī)療技術水平較高的專家都集中在較為發(fā)達城市和等級較高的醫(yī)療機構內(nèi)，而基層醫(yī)療機構、民營醫(yī)院的醫(yī)療技術水平就相對較弱，這就嚴重地影響了這類醫(yī)院的發(fā)展。而醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的實施，使基層醫(yī)療機構和民營醫(yī)院都可以聘請大醫(yī)院的名醫(yī)、專家到他們醫(yī)院進行執(zhí)業(yè)，就可以帶動和提高該醫(yī)療機構醫(yī)務人員技術水平和醫(yī)療服務質(zhì)量，從而促進了基層醫(yī)療機構和民營醫(yī)院的發(fā)展。

（二）醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)內(nèi)部因素劣勢(W)分析

1．醫(yī)院管理及人事制度的限制。

目前在我國醫(yī)生和醫(yī)院的關系還是封閉式的，醫(yī)生的獎金、晉升職稱以及業(yè)務培訓等都是由其所在醫(yī)院來承擔的，而醫(yī)生的多點執(zhí)業(yè)就會使醫(yī)生所在的醫(yī)療機構不愿再承擔這一切。醫(yī)院的管理層也會對這種情況有所顧慮，多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)生可能會將一部分患者帶到其另外的執(zhí)業(yè)機構去，從而影響到醫(yī)院的經(jīng)濟收益。另外，醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)也會導致醫(yī)院管理難度的增加。

2.醫(yī)生可能會出現(xiàn)只注重金錢利益而忘記了其自身的神圣職責。

醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)可能會使某些醫(yī)務人員把個人的醫(yī)療權利、醫(yī)療技術當作謀取私利的工具和手段，單純地為了追求自身經(jīng)濟利益而忽略醫(yī)療質(zhì)量，忘記了醫(yī)生“救死扶傷、健康所系、生命所托”的神圣職責。

3．醫(yī)生的自身精力有限。

衛(wèi)生部《2011年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》指出：“2011年末，全國衛(wèi)生人員總數(shù)達861.6萬人。衛(wèi)生人員總數(shù)中，衛(wèi)生技術人員620.3萬人，鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員112.6萬人，其他技術人員30.6萬人，管理人員37.5萬人，工勤技能人員60.6萬人。衛(wèi)生人員機構分布：醫(yī)院452.7萬人（占52.5%），基層醫(yī)療衛(wèi)生機構337.5萬人（占39.2%），專業(yè)公共衛(wèi)生機構64.1萬人（占7.4%）。2011年，每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師1.82人,每千人口注冊護士1.66人；每萬人口專業(yè)公共衛(wèi)生機構人員4.73人。2011年，醫(yī)院醫(yī)師日均擔負診療6.9人次和住院2.4床日，其中公立醫(yī)院醫(yī)師日均擔負診療7.1人次和住院2.5床日。與上年比較，醫(yī)院醫(yī)師日均擔負工作量增加（見表1）。”[3]這些數(shù)據(jù)顯示，我國醫(yī)生的工作負荷量是較大的，在這種情況下，尤其是大醫(yī)院的名醫(yī)、專家工作任務本身就非常重，還得兼顧到科研、教學任務，分身乏力。

表1 醫(yī)院醫(yī)師負擔工作量

（三）醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)外部因素機會（O）分析

1．順應國際潮流。

世界上絕大多數(shù)國家的醫(yī)生都是屬于自由職業(yè)者，醫(yī)生只要經(jīng)過合法的注冊，就能夠在規(guī)定的范圍內(nèi)自由行醫(yī)。如美國醫(yī)生以州為單位進行注冊，只要經(jīng)過合法注冊就可以到本州內(nèi)不同的醫(yī)療機構服務；在英國，對不同醫(yī)務人員的工作量作了明確規(guī)定，每周必須工作若干小時，其余時間可以自由執(zhí)業(yè)。[4]因此，實行醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)也是順應世界潮流的發(fā)展、與國際接軌、與時俱進的一種積極做法。

2．國家政策的積極推動。

2009年4月，《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確提出，穩(wěn)步推動醫(yī)務人員的合理流動，促進不同醫(yī)療機構之間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。2011年7月發(fā)布的《衛(wèi)生部辦公廳關于擴大醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)試點范圍的通知》要求，試點地區(qū)要作好政策解讀和宣傳，并采取有效措施，使有多點執(zhí)業(yè)要求的醫(yī)師能夠方便、順利地辦理有關手續(xù)；要積極引導醫(yī)師到社區(qū)衛(wèi)生服務機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機構和民營醫(yī)療機構多點執(zhí)業(yè)。這是國家層面釋放的促進多點執(zhí)業(yè)的積極信號。

3．緩解“看病難、看病貴”的難題。

醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)目的之一就是引導優(yōu)秀醫(yī)生到基層醫(yī)院就診，改變了以往看疑難雜癥只能到大醫(yī)院去的局面，減輕了病患及其家屬的經(jīng)濟負擔。我國醫(yī)療保險制度也提倡有病先到基層醫(yī)療機構，因為在基層醫(yī)院看病報銷的比例也要高于大醫(yī)院看病，這在一定層面可以緩解我國“看病難，看病貴”的難題。

（四）醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)外部因素威脅（T）分析

1．醫(yī)院的管理難度加大。

多點執(zhí)業(yè)帶來最根本的難題在于對申請多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)生的管理。因為多點執(zhí)業(yè)所促成的直接后果是醫(yī)生不再受制于某一固定的醫(yī)療機構，醫(yī)生管理的連續(xù)性和穩(wěn)定性得不到保證，績效、獎金等各種人事管理也會存在障礙，同時也存在多個執(zhí)業(yè)機構間醫(yī)療風險的分擔、本院知識產(chǎn)權的技術的保護、患者的流失和本院競爭力被削弱或被趕超等諸多問題。

2．增加患者的醫(yī)療風險。

醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)使得患者在基層醫(yī)院就可以得到優(yōu)秀醫(yī)生的診療服務，但是由于基層醫(yī)院本身儀器設備、工作環(huán)境等都不能夠和大醫(yī)院相提并論，這樣的環(huán)境和硬件設施，可能使得到基層執(zhí)業(yè)的醫(yī)生無法適應，從而可能使得患者不僅不能夠享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，反而可能面對更大的醫(yī)療風險。同時，醫(yī)生對于病人的診斷，尤其是疑難雜癥的診斷往往是由一個團隊共同研討出來的，而多點執(zhí)業(yè)就會使得到基層醫(yī)療機構去執(zhí)業(yè)的醫(yī)生沒辦法進行團隊討論，以致對病患的情況不能夠做到全面的考慮，這樣就增加了患者的醫(yī)療風險。

3．現(xiàn)行的法律法規(guī)中的規(guī)定同多點執(zhí)業(yè)相違背。

1998年版的《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》（以下簡作《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》）第十四條規(guī)定：醫(yī)師經(jīng)注冊后，可以在醫(yī)療、預防、保健機構中按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應的醫(yī)療、預防、保健業(yè)務，即定點執(zhí)業(yè)。而多點執(zhí)業(yè)明顯與《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》相違背。因此，要實行醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，必須對現(xiàn)行的相關法律制度作修改；同時，醫(yī)生的執(zhí)業(yè)會涉及到很多的法律法規(guī)，如勞動法、保險法等等，要實現(xiàn)多點執(zhí)業(yè)，也必須對這些法律法規(guī)作相應的修改。

4．行業(yè)限制太多。

目前我國并未全面實現(xiàn)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，但很多省市都出臺相應的政策以推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策的實施。但據(jù)了解，由各地出臺的政策大都對參與執(zhí)業(yè)的醫(yī)師有很多的限制條件，比如醫(yī)師的職稱、多點執(zhí)業(yè)數(shù)量、必須取得原注冊單位的同意等等。其中，北京還規(guī)定醫(yī)師需要提交醫(yī)師定期考核合格證明和醫(yī)療責任保險憑證；海南省規(guī)定醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)應于節(jié)假日進行，每周多點執(zhí)業(yè)時間累計不超過8小時；廣東省的職稱規(guī)定為副高以上，并取得該技術職務2年以上。這些都使得多點執(zhí)業(yè)政策一出臺并沒有達到之前的預期效果，各試點地區(qū)并沒有太多的醫(yī)生參與到其中，也并沒有出現(xiàn)可能的“井噴”現(xiàn)象。故行業(yè)的限制，在一定程度上影響了多點執(zhí)業(yè)政策的推行。

二、促進醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)實施的策略

通過SWOT分析我們能夠發(fā)現(xiàn)，影響醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的因素有很多。為了推進我國“醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”的發(fā)展，筆者建立“醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”的SWOT分析矩陣進行了綜合分析，如表2，在此基礎上提出“醫(yī)療聯(lián)合體”的發(fā)展改革策略。

（一）抓住外部機遇,發(fā)展自身優(yōu)勢(SO策略)

1．完善社會保障制度。

醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)必定會帶來患者的醫(yī)療風險的增加，醫(yī)療風險的增加又會影響到多點執(zhí)業(yè)政策的執(zhí)行和發(fā)展，從而可能會影響到我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。因此，為了降低這種醫(yī)療風險帶給醫(yī)療機構和醫(yī)生的責任，筆者認為，可以通過建立完善的社會保障體系，以分擔醫(yī)療風險帶來的責任。其中，最主要是建立起醫(yī)療責任保險。該制度是指醫(yī)方作為投保人和被保險人，向保險公司繳納相應的保險費，從而將其因醫(yī)療事故或意外而應承擔的民事賠償責任轉(zhuǎn)由保險公司承擔的一種保險業(yè)務，醫(yī)療責任保險可以分散醫(yī)院或醫(yī)生的賠償風險，對于多點執(zhí)業(yè)政策的發(fā)展具有良好的促進作用。[5]

2．增加對基層醫(yī)療衛(wèi)生領域的投入。

多點執(zhí)業(yè)的根本目的在于緩解人們就醫(yī)難的問題，增加對基層醫(yī)療衛(wèi)生領域的投入，改善基層的醫(yī)療環(huán)境。故應提高基層醫(yī)生的各方面待遇，從而促進醫(yī)生向基層流動。

表2 “醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”SWOT分析矩陣圖

（二）發(fā)揮自身優(yōu)勢,減輕外部壓力(ST策略)

1．完善相應的法律法規(guī)。

在上面的SWOT分析中，我們已經(jīng)認識到多點執(zhí)業(yè)政策與我國現(xiàn)行的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關法律法規(guī)是相違背的。那么在現(xiàn)在這種情況下要想實現(xiàn)醫(yī)生的多點執(zhí)業(yè)，就必須對現(xiàn)行的相關法律制度作修改、完善。只有相應的法律、法規(guī)制度作為支撐，醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)才能夠順利地開展；如果沒有相應的法律、法規(guī)作支撐，一旦在政策執(zhí)行過程中發(fā)生了事故或者出現(xiàn)了差錯，就不能夠找到相應的依據(jù)，這樣就會損害到多方的利益。因此，為了保障制度的順利開展，必須對現(xiàn)行的相關法律制度進行修改、完善。

2．減少行業(yè)限制，促進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策的執(zhí)行。

減少行業(yè)限制，不對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的頻次、地點范圍等進行具體限定，僅對職稱進行相應的限制，同時需要經(jīng)其所在醫(yī)療機構同意。同時，加強對執(zhí)業(yè)醫(yī)師的日常管理，搭建醫(yī)師誠信平臺，促進醫(yī)師的合理流動。

（三）利用外部機會，克服自身不足(WO策略)

1．進行人事制度改革。

在我國，醫(yī)生仍然是屬于“單位人”，其與醫(yī)院仍然是行政隸屬關系，所以，要推進醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，必須對醫(yī)生的人事制度進行改革，加快醫(yī)師由“單位人”向“社會人”轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生人力資源的社會化。

2．加強對參與多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)生以及醫(yī)療機構的審核。

對于申請多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)生，衛(wèi)生行政管理部門對其執(zhí)業(yè)技術水平、醫(yī)風醫(yī)德等進行審核，同時對醫(yī)生所申請的多點執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構進行軟硬件設施的審查，針對審查結果確定該多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師在該院可以進行的診療服務，以保障病患的權利。

（四）解決內(nèi)在問題,回避外部威脅(WT策略)

借鑒國外多點執(zhí)業(yè)的管理模式，通過參與多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)生與醫(yī)院之間簽訂協(xié)議的方式，明確該醫(yī)生在該院執(zhí)業(yè)過程中的法律關系，約定醫(yī)生的工作報酬、工作責任、工作時間、爭議解決途徑等。通過該協(xié)議的約定，醫(yī)院、醫(yī)生將共同承擔風險，避免了醫(yī)生單純性地為了經(jīng)濟效益而盲目多點執(zhí)業(yè)，保證了醫(yī)療質(zhì)量與安全。

[1]衛(wèi)生部.關于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關問題的通知[EB/OL].（2009-09-16）[2013-5-25]http://61.49.18.65mohyzs/s2908/ 200909/42823.html.

[2]羅嵇寧，王躍龍，鄧志毅，等.上海市醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀與對策分析[J].中國衛(wèi)生政策研究，2011,04(12)：25.

[3]中華人民共和國衛(wèi)生和計劃生育委員會.2011年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報[EB/OL].（2012-04-20）[2013-5-30]http:// www.moh.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/s7967/201204/54532.shtml.

[4]黎群武，古伶俐．醫(yī)師“走穴”的倫理法律研究[J]．中國醫(yī)學倫理學，2005，18(5)：62-65．

[5]王瓊，孫雪，魏洋，等.關于推進瀘州市醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)制度運行的思考[J]．醫(yī)學與法學，2013，5(6)：31-34．

（責任編輯：向歆）

SWOT Analysis on Doctors'Multi-sited License

Wang Qiong Yang Yan Sun Xue Du Xin

The reform of"doctors'multi-sited license"is an exploration in the new healthcare reform,designed to promote the rational flow of outstanding trained doctors,and solve the problem of medical care cost.The article analyzes the advantages,disadvantages,opportunities and threats of"doctors'multi-sited license"by applying SWOT method,and based on this,advances the following measures to promote the implementation of"doctors'multi-sited license":perfecting social security system;increasing the investment in basic medical and health field;perfecting the corresponding laws and regulations;reducing trade restrictions;and reforming personnel system,etc..

doctors'multi-sited license;SWOT analysis;measure

本文系2013年國家級大學生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)項目基金“四川省推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)制度運行的探索研究”（項目編號：201310632008）和四川省瀘州市社科聯(lián)立項資助項目“瀘州市建立醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)制度的探索研究”(項目編號:LZ12A64）的階段性成果。

王瓊，瀘州醫(yī)學院人文社科與管理學院講師，主要研究方向為醫(yī)院管理、衛(wèi)生法學。楊艷，瀘州醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院講師，主要研究方向為預防醫(yī)學。孫雪，瀘州醫(yī)學院人文社科與管理學院助教，主要研究方向為衛(wèi)生事業(yè)管理。杜鑫，瀘州醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院2009級在讀本科生。