纖維支氣管鏡和視頻喉鏡氣管插管用于全身麻醉甲狀腺手術(shù)的臨床研究

查 鵬，馬艷輝，馮鯤鵬，張 瑛，李艷英，薛紀秀，王天龍

·臨床研究·

纖維支氣管鏡和視頻喉鏡氣管插管用于全身麻醉甲狀腺手術(shù)的臨床研究

查 鵬，馬艷輝，馮鯤鵬，張 瑛，李艷英，薛紀秀，王天龍

目的研究接受全身麻醉甲狀腺手術(shù)的患者使用光導纖維支氣管鏡（fiberoptic bronchoscope，F(xiàn)OB）和GlideScope視頻喉鏡（GlideScope video laryngo-scope，GSVL）經(jīng)口氣管插管的血流動力學反應及其并發(fā)癥。方法擬行經(jīng)口氣管插管全身麻醉甲狀腺手術(shù)患者80例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會Ⅰ～Ⅲ級，年齡23～70歲，隨機分為FOB組和GSVL組，每組40例。常規(guī)麻醉誘導后，分別采用FOB或者GSVL實施經(jīng)口氣管插管，記錄麻醉誘導前（基礎(chǔ)值）、氣管插管前、氣管插管即刻以及氣管插管后1、2、3、5、10 min時的血壓和心率。觀察患者氣管插管的血流動力學變化及其并發(fā)癥。結(jié)果2組患者血流動力學指標變化差異無統(tǒng)計學意義，但與GSVL組相比，F(xiàn)OB組患者氣管插管1次成功率高、插管時間短、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。結(jié)論FOB與GSVL均可減輕氣管插管的血流動力學反應。與GSVL相比，F(xiàn)OB在提高氣管插管成功率及減少其相關(guān)并發(fā)癥方面具有優(yōu)勢。

光導纖維支氣管鏡；視頻喉鏡；氣管內(nèi)插管；血流動力學；并發(fā)癥

困難氣道（difficult airway）是臨床工作中氣管插管經(jīng)常遇到的問題，困難氣道的處理與麻醉安全和質(zhì)量密切相關(guān)，超過50%的嚴重麻醉相關(guān)并發(fā)癥是由氣道管理不當引起的［1-2］?？梢暬夹g(shù)的發(fā)展為醫(yī)療行業(yè)各個領(lǐng)域帶來了革命，氣管插管時可視化技術(shù)的運用，使插管難度大大降低，準確率大大提高，尤其在困難氣道的處理上具有顯著優(yōu)勢。光導纖維支氣管鏡和可視喉鏡是可視化插管工具的2個代表，也是困難氣道指南推薦的處理工具［3-5］。本文擬研究甲狀腺手術(shù)患者使用光導纖維支氣管鏡（fiberoptic bronchoscope，F(xiàn)OB）和GlideScope視頻喉鏡（GlideScope video laryngo-scope，GSVL）經(jīng)口氣管插管時的血流動力學反應及其并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 普通外科甲狀腺手術(shù)患者80例，其中甲狀腺結(jié)節(jié)44例、單狀腺腺瘤12例、甲狀腺癌24例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會Ⅰ～Ⅲ級，男性34例、女性46例，年齡23～70歲，體質(zhì)量42～112 kg，身高151～181 cm，體質(zhì)指數(shù)18～34 kg／m2；隨機分為FOB組和GSVL組，每組40例；手術(shù)時間75～434 min，麻醉時間132～510 min。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署書面知情同意書。

1.2 麻醉方法 手術(shù)采用經(jīng)口氣管插管全身麻醉，氣管插管選用Lo-Contour經(jīng)口／經(jīng)鼻加強型氣管插管（英國，Covidien公司），根據(jù)患者身高、體質(zhì)量選擇合適型號的氣管插管，男性選用7.5～8.0號，女性選用7.0～7.5號。手術(shù)體位為垂頭仰臥位，置入口咽通氣道后使用膠帶固定。

1.2.1 麻醉誘導 建立靜脈通道后常規(guī)給予甲潑尼龍1～2 mg／kg及鹽酸戊乙奎醚0.2～0.4 mg以預防過敏、減少氣道分泌物、減輕氣道反應并預防術(shù)后惡心嘔吐。咪達唑侖0.02～0.04 mg／kg、舒芬太尼0.2～0.4μg／kg、依托咪酯0.2mg／kg和順苯磺阿曲庫銨0.2～0.3 mg／kg。靜脈注射肌松藥物3 min后，由同一麻醉醫(yī)師使用FOB或GSVL完成氣管插管，插管后進行機械通氣，潮氣量6～8 ml／kg，呼吸頻率10～16／min，并根據(jù)呼末二氧化碳調(diào)整潮氣量或呼吸頻率。

1.2.2 麻醉維持 丙泊酚4～6 mg／（kg·h），瑞芬太尼0.1～0.3μg／（kg·min），必要時給予順苯磺阿曲庫銨0.1 mg／（kg·h）持續(xù)泵入，術(shù)中根據(jù)手術(shù)需求和患者生命體征調(diào)整麻醉深度及其他藥物。麻醉結(jié)束前給予患者托烷司瓊5 mg，以減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。

1.2.3 麻醉監(jiān)測 常規(guī)監(jiān)測患者肱動脈袖帶血壓、心率、體溫、呼吸頻率、動脈血氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）、呼末二氧化碳等，必要時橈動脈穿刺置管持續(xù)監(jiān)測患者有創(chuàng)動脈壓及動脈波形心輸出量等，術(shù)中可間斷檢查血氣分析。

1.3 插管方法 患者取仰臥位，麻醉誘導后使患者頭部處于“嗅物位”，男性和女性患者分別使用內(nèi)徑7.5～8.0 mm和7.0～7.5 mm的氣管導管。FOB組：使用外徑為6.5 mm的Pentax FI-16S FOB（日本，Pentax公司）進行經(jīng)口氣管插管，操作者站在患者的左側(cè)面對患者，首先由助手將患者頭部后仰、下頜托起并使患者口腔張開以利于操作，將FOB沿患者上顎正中插入患者口咽部，繞過舌根部后扣動扳機，調(diào)整鏡干前端尋找會厭和聲門。在聲門顯露滿意后，將FOB鏡干輕柔地插入聲門，并持續(xù)推進直至看到隆突，固定FOB，然后沿FOB鏡干將氣管導管插入氣管，確認氣管導管末端位于氣管下1／3后，緩慢退出鏡干。GSVL組：取舌正中位將GSVL一次性鏡片（加拿大，Verathon Medical Ulc公司）插入患者口腔，使鏡片沿正常口腔和咽部彎曲在舌體表面緩慢向下滑動進入咽部，此時在顯示器上可依次看到舌根、腭垂和會厭，將鏡片前端置于會厭谷，并輕輕上提喉鏡以顯露聲門，必要時采用喉外部壓迫操作，顯露聲門后在顯示器直視下將帶有管芯、前端塑形為30°～60°的氣管導管前端對準聲門并略微進入聲門下區(qū)，在助手拔除插管芯的同時，操作者在顯示器監(jiān)視下繼續(xù)向下推送氣管導管，直至氣管導管套囊完全進入聲門下，氣管導管前端距離男性患者為22～23 cm、女性患者為21～22 cm，然后退出鏡片。氣管插管操作完成后，置入口咽通氣道，使用膠帶將氣管導管固定于合適位置，將氣管導管與呼吸機相連行間歇正壓通氣。

1.4 觀察指標 記錄入室穩(wěn)定5 min后的收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、脈搏血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2）及BIS數(shù)值，并記錄麻醉誘導前（基礎(chǔ)值）、氣管插管前、氣管插管即刻以及插管后1、2、3、5、10 min數(shù)值和插管后1、2、3、5、10 min的呼末二氧化碳。記錄氣管插管次數(shù)以及插管時間（面罩通氣結(jié)束至氣管插管成功即刻的時間）。記錄2組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況、SBP變化超過基礎(chǔ)值30%及HR＞100／min或者＜60／min的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 170軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗，患者基本資料的組間比較采用t檢驗；不同時點血流動力學指標組內(nèi)比較采用重復資料方差分析，組間比較采用t檢驗；不良反應和并發(fā)癥組間比較采用卡方檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義（表1）。Mallampati分級≥Ⅱ級者，2組患者均為12例（30%）。FOB組合并頸椎病8例，其中頸椎活動受限者4例；GSVL組合并頸椎病6例，其中頸椎活動受限2例。合并鼾癥者，F(xiàn)OB組12例，GSVL組18例。因甲狀腺病變導致氣管移位者，F(xiàn)OB組4例（3例氣管受壓狹窄，其中1例氣管最狹窄處氣管橫徑不足1 cm）；GSVL組無氣管移位患者。

表1 2組患者基本資料

所有患者均順利完成氣管插管后施行甲狀腺手術(shù)，甲狀腺結(jié)節(jié)及甲狀腺腺瘤患者施行單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，甲狀腺癌患者則施行甲狀腺癌根治術(shù)，病變切除后送病理科確診。FOB組均1次插入成功，1次插入成功率100%；其中，12例（30%）送管遇阻，逆時針旋轉(zhuǎn)氣管導管后順利插入。GSVL組1次插入成功率80%，1次插入不成功8例（20%），需調(diào)整氣管導管角度塑形角度后再次插管；其中，1例插管后一側(cè)呼吸音低，行FOB檢查見氣管插管過深，并在FOB引導下調(diào)整位置。與GSVL組比較，F(xiàn)OB組氣管插管時間較短，差異有統(tǒng)計學意義（表2）。

表2 2組患者插管情況

與基礎(chǔ)值比較，誘導后FOB組與GSVL組SBP、DBP、MAP、BIS均降低（P＜0.05），HR變化差異無統(tǒng)計學意義。與氣管插管前相比，插管即刻2組各項指標變化差異均無統(tǒng)計學意義；插管后1～10 min，F(xiàn)OB組HR一過性增快（P＜0.05），SBP、DBP、MAP一過性升高（P＜0.05），BIS升高（P＜0.05）；GSVL組SBP、DBP、MAP一過性升高（P＜0.05），HR、BIS變化差異無統(tǒng)計學意義（表3）。

與GSVL組比較，F(xiàn)OB組各項指標變化差異無統(tǒng)計學意義（表3）。

表3 2組患者麻醉誘導期間血流動力學指標變化（n＝40，（±s）

表3 2組患者麻醉誘導期間血流動力學指標變化（n＝40，（±s）

注：與基礎(chǔ)值比較，*P＜0.05；與插管前比較，＃P＜0.05

指 標 分 組 基礎(chǔ)值 插管前 插管即刻氣管插管后（／min）1 2 3 5 10 HR FOB 74±11 64±8 64±9 70±12 79±13＃ 74±18 68±16 65±13（bpm） GSVL 74±10 66±10 64±9* 74±14 72±12 67±10 63±10* 62±9*SBP FOB 137±19 100±18* 99±14* 122±17＃ 117±22*＃110±22* 103±15* 102±13*（mmHg） GSVL 132±12 106±9* 104±13* 125±27＃ 116±23* 106±17* 101±16* 101±8*DBP FOB 79±10 60±11* 58±7* 73±13＃ 66±17* 63±13* 60±13* 58±7*（mmHg） GSVL 76±8 63±9* 67±13 75±20＃ 66±12 62±10* 57±10* 60±11*MAP FOB 93±13 70±12* 69±9* 86±13＃ 79±16* 73±12* 70±12* 69±9*（mmHg） GSVL 89±8 73±9* 75±13* 88±21＃ 78±13* 72±11* 67±11* 70±10*BIS FOB 93±13 43±7* 44±8* 52±5*＃ 54±8*＃ 52±9*＃ 50±8*＃ 53±2*＃GSVL 96±2 45±13* 45±13* 47±12* 51±12* 48±10* 52±15* 51±15*

觀察期內(nèi)，2組患者SBP升高或降低超過基礎(chǔ)值30%、HR＞100／min或＜60／min的發(fā)生情況見表4。在觀察期內(nèi)，均未見患者出現(xiàn)明顯心律失常和心肌缺血。GVSL組發(fā)生血流動力學不良反應患者多于FOB組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

在氣管插管、麻醉維持和拔管過程中，所有患者未發(fā)生喉痙攣、支氣管痙攣等并發(fā)癥。GSVL組有6例（15%）發(fā)生牙齦出血、聲門附近出血或拔管后氣管導管有少量血跡。FOB組咽喉疼痛10例（25%），但均為輕度疼痛；GSVL組有14例咽喉疼痛（35%），24 h后隨訪癥狀均已緩解。FOB組術(shù)后聲音嘶啞2例（5%），而術(shù)前合并聲音嘶啞患者術(shù)后癥狀未加重；GSVL組有8例術(shù)后聲音嘶啞（20%）。FOB組有1例術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐，而GSVL組沒有。GSVL組患者出血及聲音嘶啞發(fā)生率高于FOB組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；GSVL組發(fā)生咽喉疼痛患者多于FOB組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表4 2組患者血流動力學不良反應發(fā)生情況［n（%）］

表5 2組患者氣管插管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況［n（%）］

3 討論

困難氣道包括面罩通氣困難、困難插管和氣管切開困難［5-6］。困難插管包括喉鏡顯露困難（喉鏡顯露分級Ⅳ級）、氣管插管困難（喉鏡顯露分級Ⅱ～Ⅲ級，發(fā)生率1%～18%）和插管失敗（喉鏡顯露分級Ⅲ～Ⅳ級，發(fā)生率0.05%～0.35%）［1，4］。文獻報道，氣道管理失敗造成的腦損傷和死亡發(fā)生情況為0.01～2.0／10 000，44%的術(shù)中心搏驟停事件與通氣失敗有關(guān)，34%的責任索賠事件與呼吸系統(tǒng)不良事件有關(guān)，其中有3／4是可以預防和避免的［7］。

甲狀腺毗鄰上呼吸道，與咽喉以及氣管關(guān)系密切，甲狀腺疾病可能會壓迫上呼吸道，甚至造成呼吸道梗阻。甲狀腺癌是頸部常見疾病，占人類所有新生惡性腫瘤的1%左右。甲狀腺癌侵犯喉、氣管的發(fā)生率為1%～13%，多侵犯聲門下區(qū)域及氣管上端；而甲狀腺良性病變囊性變或出血也可能壓迫氣管，甚至造成氣道梗阻。以上均有可能造成困難氣道，導致氣管插管困難或者插管失?。?-12］。而常規(guī)困難氣道評估方法如Mallampati分級等，對甲狀腺病變引起的氣管壓迫或狹窄并未考慮，可能會造成麻醉誘導后未預知的困難氣道。本研究中，有4例因甲狀腺病變導致氣管移位，如使用普通直接喉鏡進行常規(guī)氣管插管，常會發(fā)生未預知的困難氣道；而合并頸椎病及鼾癥時，則進一步增加困難氣道的風險。

纖維支氣管鏡引導氣管插管是困難氣道插管的常用方法，其不僅可以避免直接喉鏡對舌根部和咽喉部的刺激，可以避免未預知的困難氣道造成的風險；而且可以在直視下確認氣管插管位置，無需再根據(jù)聽診呼吸音進行調(diào)整。不過，采用FOB引導氣管插管時，需要助手托起患者下頜以打開咽腔，將FOB插入氣管內(nèi)，然后再推送氣管導管和拔除FOB，這些均可能對氣管造成較強的摩擦性刺激。另外，沿纖維支氣管鏡鏡干推送氣管導管是一盲探過程，當氣管導管前端受阻于會厭、杓狀軟骨、聲帶等部位時，麻醉醫(yī)師常常需要旋轉(zhuǎn)氣管導管、進一步托起下頜或調(diào)整患者頭部位置。這些試探性操作均為傷害刺激，可進一步增強對咽喉和氣管的刺激。研究表明，將氣管導管插入氣管是整個氣管插管過程中最強烈的刺激，而且可能是氣管插管導致應激反應的主要原因［13-14］，這些因素可能是導致FOB組氣管插管后HR增加和BP升高的原因。

GlideScope視頻喉鏡是加拿大Saturn生物醫(yī)療技術(shù)有限公司2001年研制的一種新型氣管插管裝置，與臨床常用的直接喉鏡相比，其鏡片前端安裝的高清晰防霧攝像頭可避免口咽部結(jié)構(gòu)對視線的阻擋，從而在實施氣管插管時無需將口、咽、喉3條軸線重疊即可顯露喉部；而鏡片的特殊設計符合口咽部的生理彎曲，所以喉部顯露更容易，具有易于顯露聲門以及屏幕顯示清晰的優(yōu)點［15-17］。GSVL鏡片的這些設計可明顯減小顯露喉部時上提喉鏡的用力。文獻報道，采用GSVL顯露喉部所需的上提喉鏡用力僅為0.5～1.4 kg，明顯低于普通喉鏡所需的5.4 kg，用力較小則有助于減輕喉鏡操作對舌根部和喉咽部的刺激。不過，與Macintosh直接喉鏡的鏡片相比，GSVL的鏡片較寬大，這可能降低其在口腔內(nèi)操作的靈活性。此外，由于GSVL鏡片的彎曲設計，所以經(jīng)口氣管插管時必須采用較大的塑形角度，使氣管導管前端能夠準確地對準聲門，在氣管導管前端進入聲門后由助手拔除插管導絲，然后將氣管導管插入氣管，這可能會增加對喉部的刺激，引起插管后HR增加、BP升高并延長氣管插管時間，這也可能是本研究中GSVL組插管次數(shù)及插管時間增加的原因。

本研究中，F(xiàn)OB組所有患者均1次插入成功，其1次插入成功率100%。GSVL組1次插入成功率80%，1次不成功者需調(diào)整氣管導管角度塑形角度后再次插管；其中，1例插管后一側(cè)呼吸音低，需在FOB引導下調(diào)整位置。而較之GSVL組，F(xiàn)OB組插管時間顯著縮短（P＜0.05）。此外，GSVL插管后仍需要借助聽診呼吸音以調(diào)整氣管導管位置；而FOB引導氣管插管可以在直視下確定氣管導管末端位置，方便而準確。臨床上遇到因先天畸形、手術(shù)或放射治療導致的張口受限甚至無法張口患者，需要經(jīng)鼻插管時，F(xiàn)OB具有其他插管方法不可比擬的優(yōu)勢，具有無法替代的地位［5］。

本研究中，雖然經(jīng)口氣管插管使2組的各項血流動力學指標均較氣管插管前升高，但是觀察期間2組收縮壓變化超過基礎(chǔ)值30%患者較少，并且均在1～2 min內(nèi)迅速恢復至麻醉誘導后水平，說明采用FOB或GSVL能夠有效預防經(jīng)口氣管插管的血流動力學反應。在本研究中，雖然2組患者血流動力學各項指標差異無統(tǒng)計學意義，但GSVL組發(fā)生血流動力學不良反應患者稍多，如出血及聲音嘶啞等插管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率高于FOB組，但與FOB組比較差異也無統(tǒng)計學意義，這與文獻報道存在一定差異［18-19］，需要進一步觀察與研究。FOB組有1例術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐，系助手未按照要求在麻醉結(jié)束前給予止吐藥物，而選擇在麻醉誘導時給予。

較之GSVL組，F(xiàn)OB組氣管插管1次成功率高，插管時間短，并發(fā)癥發(fā)生率低，能夠有效避免困難氣道插管風險，并降低氣管插管并發(fā)癥，在困難氣道插管方面具有較大優(yōu)勢，具備良好的應用前景。

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Clinical research of using intratracheal intubation with flberoptic bronchoscope and Glide Scope video laryngoscope in the thyroid surgeries under general anesthesia

ZHA Peng1，MA Yanhui2，F(xiàn)ENG Kunpeng2，ZHANG Ying2，LIYanying2，XUE Jixiu2，WANG Tianlong2
（1.Department of Thoracic Surgery，Navy General Hospital，Beijing 100048，China；2.Department of Anesthesiology，Xuanwu Hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing 100053，China）

ObjectiveTo research the hemodynamic responses and complications of orotracheal intubation with fiberoptic bronchoscope（FOB）and GlideScope video laryngo-scope（GSVL）.MethodsEighty American Society of Anesthesiologists（ASA）gradeⅠ—Ⅲpatients（34male，46 female）aged 23—70 yrsweighing 42—112 kg scheduled for thyroid surgery under general anesthesia with tracheal intubation were randomly divided into 2 groups（n＝40 for each group）：FOB group and GSVL group.After induction of anesthesia，orotracheal intubation was performed with FOB or GSVL. Noninvasive blood pressure（BP），heart rate（HR）and bispectral index（BIS）were recorded at the time before induction，the time before and the time of tracheal intubation，and at 1，2，3，5，10 min after tracheal intubafion completed to observe the hemodynamic response and complications of the intratracheal intubation.ResultsThe hemodynamic responses to intubation were not significantly different between GSVL group and FOB group，but compared with GSVL group，F(xiàn)OB group had higher one-time success rate and shorter intubation time was.There were less complications of intubation observed in FOB group compared with GSVL group.ConclusionFOB and GSVL can both prevent the hemodynamic responses to intubation，and FOB has advantage in improving one-time success rate and reducing complications produced by intubation.

Fiberoptic bronchoscope；Video laryngoscope；Intratracheal intubation；Hemodynamic response；Complication

R768.1；R614.2；R653

B

2095-3097（2014）03-0150-05

10.3969／j.issn.2095-3097.2014.03.007

2014-03-19 本文編輯：徐海琴）

100048北京，海軍總醫(yī)院胸外科（查 鵬）；100053北京，首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院麻醉科（馬艷輝，馮鯤鵬，張 瑛，李艷英，薛紀秀，王天龍）

王天龍，E-mail：w＿tl5595＠hotmail.com