支氣管軟鏡下改良凍切法即刻治療中央氣道腫瘤

李泳群，馮華松，聶舟山，孟激光，丁新民，韓志海

·腫瘤與轉(zhuǎn)化·

支氣管軟鏡下改良凍切法即刻治療中央氣道腫瘤

李泳群，馮華松，聶舟山，孟激光，丁新民，韓志海

目的為提高支氣管軟鏡下凍切治療的安全性，對(duì)這一治療方法進(jìn)行改進(jìn)后觀察其療效及安全性。方法對(duì)支氣管軟鏡下凍切治療進(jìn)行改進(jìn)，凍切治療前對(duì)腔內(nèi)腫瘤進(jìn)行預(yù)處理。預(yù)處理方法為冷凍消融和氬等離子電凝。共觀察105例中央氣道腫瘤患者，治療結(jié)束后即刻評(píng)價(jià)療效。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括術(shù)前和術(shù)后呼吸困難評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分、支氣管鏡檢查等，手術(shù)安全性評(píng)估主要觀察術(shù)中出血情況。結(jié)果呼吸困難評(píng)分術(shù)后較術(shù)前至少提高1級(jí)的有66例（62.8%），39例（37.2%）自覺呼吸困難無(wú)明顯改善。生活質(zhì)量評(píng)分術(shù)前（60±8.7）分、術(shù)后（75±9.2）分。支氣管鏡復(fù)查完全有效23例（21.9%）、部分有效69例（65.7%）、無(wú)效13例（12.4%），總體臨床有效率87.6%。手術(shù)中出血控制滿意，無(wú)重度出血發(fā)生，中度出血18例（17.1%）、輕度出血87例（82.9%）。術(shù)中無(wú)需使用硬質(zhì)氣管鏡。結(jié)論在支氣管軟鏡下采用改良的冷凍切除治療中央氣道腫瘤可即刻緩解中央氣道阻塞，療效滿意，手術(shù)安全性較高。

腫瘤；冷凍切除；氬等離子凝固；中央氣道阻塞

支氣管鏡下冷凍切除法（cryorecanalization，CR）是從冷凍消融治療衍生出來(lái)的一種治療方法，它利用冷凍具有的黏附力，將組織黏附在冷凍探頭表面，從氣道中清除［1］。其操作簡(jiǎn)便易行，手術(shù)效率高，可以實(shí)現(xiàn)即刻緩解氣道阻塞，是治療中央氣道腫瘤的重要方法。但凍切法是使用物理方法直接將腫瘤組織清除，凍切過(guò)程中不可避免要面對(duì)出血的情況。氣道內(nèi)空間狹小，一旦出現(xiàn)大出血，就有導(dǎo)致患者窒息甚至死亡的危險(xiǎn)。在支氣管軟鏡下操作時(shí)，既能有效解除中央氣道阻塞又能提高手術(shù)安全性、減少術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)是這一治療技術(shù)臨床應(yīng)用的難點(diǎn)。我們嘗試對(duì)支氣管軟鏡下直接凍切治療進(jìn)行改進(jìn)，先對(duì)瘤體進(jìn)行預(yù)處理，然后再進(jìn)行凍切。預(yù)處理方法為先對(duì)瘤體進(jìn)行凍融，再進(jìn)行氬等離子凝固（argon plasma coagulation，APC）。2011年4月—2013年12月我院對(duì)105例中央氣道腫瘤患者行支氣管軟鏡下改良凍切治療效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年4月—2013年12月我院收治中央氣道腫瘤105例，男性69例、女性36例，年齡（60.2±8.4）歲；其中，原發(fā)病為肺癌82例（78.1%）［鱗癌54例（65.9%）、腺癌28例（34.1%）］、喉癌5例（4.7%）、食道癌18例（17.1%），支氣管鏡下氣道阻塞部位氣管20例（19.0%）、左主支氣管26例（24.8%）、右主支氣管38例（36.2%）、右中間段支氣管21例（20.0%）。所有患者術(shù)前均經(jīng)支氣管鏡檢查及肺CT檢查明確病變部位，存在中央氣道腫瘤并導(dǎo)致不同程度中央氣道阻塞，病理診斷明確，且屬于晚期或轉(zhuǎn)移不能手術(shù)患者。

1.2 手術(shù)器械 氣管鏡下冷凍設(shè)備使用K300型冷凍治療機(jī)和軟性可彎曲冷凍探頭（北京庫(kù)藍(lán)醫(yī)療設(shè)備有限公司），探頭直徑1.9 mm，長(zhǎng)度90 cm，探針末端長(zhǎng)度5 mm。冷凍氣源為二氧化碳。氬等離子凝固采用300型氬等離子凝固器（德國(guó)，ERBE公司），APC導(dǎo)管直徑為1.5 mm。軟質(zhì)支氣管鏡為Olympus BF-1T260支氣管鏡（日本，Olympns公司）。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 治療前準(zhǔn)備 患者取平臥位，連接電極板于上臂或下肢上部，以備APC時(shí)使用。4%丁卡因鼻腔及咽喉部噴霧黏膜表面麻醉后，靜脈給予丙泊酚、芬太尼等，待患者意識(shí)喪失后行經(jīng)口氣管插管，插管成功后手術(shù)開始。

圖1 右主支氣管被腫瘤完全阻塞

圖2 冷凍消融治療后腫瘤組織水腫

圖3 APC后腫瘤組織形成焦茄

圖4 氣管再通

1.3.2 操作方法 經(jīng)全面檢查后，首先用冷凍探頭對(duì)氣管內(nèi)腫瘤進(jìn)行冷凍消融，冷凍部位一般取腫瘤根部，每隔3～5mm設(shè)一個(gè)冷凍點(diǎn)，每次冷凍2min，后自然復(fù)溫，重復(fù)循環(huán)，直至可見瘤體均被冷凍。冷凍后對(duì)冷凍區(qū)域行APC，插入APC電極并露出活檢孔道約1 cm，啟動(dòng)電凝，將可見腫瘤全部電凝成焦痂。對(duì)氣管腔內(nèi)腫瘤預(yù)處理完成后用凍切法將壞死結(jié)痂的腫瘤組織清除，將冷凍探頭頂端垂直插入結(jié)痂瘤體，踩動(dòng)踏板冷凍15～20 s后，將冷凍探頭與氣管鏡同時(shí)拔出，此時(shí)壞死結(jié)痂的腫瘤組織黏附在冷凍探頭頂端一同被帶出體外，復(fù)溫后壞死組織自動(dòng)從冷凍探頭脫落。上述3個(gè)步驟可重復(fù)進(jìn)行，直至腔內(nèi)腫瘤清除，氣道再通。見圖1～4。1.4 療效評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)指標(biāo)包括術(shù)前和術(shù)后呼吸困難評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分及支氣管鏡檢查等。呼吸困難評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分采用在術(shù)前及術(shù)后第3天發(fā)放評(píng)分量表自填的方法進(jìn)行評(píng)價(jià)。呼吸困難指數(shù)評(píng)分共分5級(jí)：0級(jí)，正常；1級(jí)，快步行走時(shí)氣促；2級(jí)，平常速度步行時(shí)氣促；3級(jí)，平常速度步行時(shí)因氣促停止；4級(jí)，輕微活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣促。生活質(zhì)量評(píng)分采用卡氏評(píng)分（Karnofsky performance score）。術(shù)后即刻復(fù)查支氣管鏡，腔內(nèi)惡性病變導(dǎo)致氣道狹窄經(jīng)治療后再通的療效分為：①完全有效，腔內(nèi)病灶完全清除，功能恢復(fù)正常；②部分有效，腔內(nèi)仍有腫瘤殘留，但氣管鏡能順利通過(guò)；③無(wú)效，臨床上無(wú)主觀和客觀改善證據(jù)。完全和部分有效計(jì)為臨床有效［16］。

1.5 手術(shù)安全性評(píng)價(jià) 主要觀察術(shù)中出血情況，將出血分為3級(jí)：Ⅰ級(jí)，輕度出血，采用局部吸引，噴灑冰鹽水或腎上腺素即可止血；Ⅱ級(jí)，中度出血，出血量較大，需另外使用APC止血；Ⅲ級(jí)，重度出血，由于出血量大需使用其他搶救措施，如輸血、給予機(jī)械通氣、使用硬質(zhì)氣管鏡、緊急開胸手術(shù)等或由于出血導(dǎo)致手術(shù)失敗。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件，生活質(zhì)量評(píng)分采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，術(shù)前、術(shù)后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者對(duì)手術(shù)耐受性良好，手術(shù)時(shí)間35～184（87±26）min，手術(shù)中無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)及術(shù)中死亡。部分患者術(shù)中出現(xiàn)氧飽和度下降，經(jīng)停止操作，吸氧2～3 min后能緩解。未發(fā)現(xiàn)氣道壁穿孔、呼吸心搏驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥。

患者術(shù)后即刻進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，呼吸困難評(píng)分術(shù)后較術(shù)前至少提高1級(jí)的有66例（62.8%），39例（37.2%）自覺呼吸困難無(wú)明顯改善。生活質(zhì)量評(píng)分術(shù)前（60±8.7）分、術(shù)后（75±9.2）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。術(shù)后復(fù)查支氣管鏡完全有效23例（21.9%）、部分有效69例（65.7%）、無(wú)效13例（12.4%）?？傮w臨床有效率87.6%。

手術(shù)中出血控制滿意，無(wú)重度出血發(fā)生，中度出血18例（17.1%）、輕度出血87例（82.9%）。全部手術(shù)均在支氣管軟鏡下完成，無(wú)需使用硬質(zhì)氣管鏡。

3 討論

對(duì)于中晚期肺癌患者，當(dāng)腫瘤導(dǎo)致中央氣道阻塞時(shí)，會(huì)引起咳嗽、咯血、呼吸困難甚至窒息等一系列癥狀，氣道阻塞繼發(fā)的阻塞性肺炎治療起來(lái)也非常困難，因此大氣道阻塞往往是肺癌患者病情轉(zhuǎn)危及生活質(zhì)量下降的主要原因［2-3］。盡快清除氣管內(nèi)腫瘤、解除氣道阻塞是緩解上述癥狀的關(guān)鍵，同時(shí)可為進(jìn)一步的治療創(chuàng)造條件。目前已有多種氣管內(nèi)介入技術(shù)用于治療中央氣道阻塞［4-5］。APC和氣管內(nèi)冷凍消融由于可在支氣管軟鏡下操作，目前應(yīng)用比較廣泛，已有較多治療報(bào)道［6-9］，但也有其不足。對(duì)于冷凍治療，由于冷凍后腫瘤組織并不立刻壞死脫落，需要二期手術(shù)清除壞死組織，導(dǎo)致冷凍治療后患者并不能立即緩解癥狀；另一方面目前采用的二氧化碳冷凍探頭為鈍性探頭，不能插入腫瘤內(nèi)部，導(dǎo)致冷凍范圍表淺，對(duì)于較大瘤體，雖經(jīng)反復(fù)冷凍但仍難以使全部腔內(nèi)瘤體壞死，影響手術(shù)療效。氬等離子凝固是一種熱療，腫瘤組織經(jīng)APC后肉眼下為焦茄形成。手術(shù)療效容易觀察，同時(shí)具有良好的止血效果。但焦茄形成后繼續(xù)電凝，熱量無(wú)法透過(guò)焦茄對(duì)深部腫瘤形成殺傷，因此Reichle等［10］報(bào)道使用APC治療氣道阻塞的有效率僅為67%左右。APC后焦茄的清除方法傳統(tǒng)上是使用活檢鉗，但活檢鉗鉗夾的組織小，效率低，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，同時(shí)鉗夾過(guò)深時(shí)也容易導(dǎo)致出血［11］。為實(shí)現(xiàn)一次性治療使氣道再通，也有國(guó)外學(xué)者使用硬質(zhì)氣管鏡的末端，物理切除氣管內(nèi)腫瘤［12-13］。但使用硬質(zhì)氣管鏡對(duì)患者的麻醉及呼吸支持技術(shù)要求較高，手術(shù)費(fèi)用高；同時(shí)，由于硬質(zhì)鏡不能彎曲，操作不靈活，因此這一治療模式也存在不足。

Hetzel等［1］最早報(bào)道采用冷凍切除（cryorecanalization）的方法治療氣道梗阻60例，與支氣管鏡下凍融治療相比，凍切法可以將氣管內(nèi)的腫瘤組織直接清除，不需進(jìn)行二次手術(shù)清除壞死組織；此外，凍切法手術(shù)效率高，通過(guò)反復(fù)凍切，可一次手術(shù)將氣管內(nèi)較大的腫瘤組織清除，實(shí)現(xiàn)氣道再通。此后這一方法在臨床廣泛應(yīng)用，并進(jìn)一步用于氣管內(nèi)組織活檢［14-15］。但直接凍切的出血風(fēng)險(xiǎn)較大，在Hetzel等［1］報(bào)道的60例中有6例出現(xiàn)較大量出血，出血量在100～300 mL。Schumann等［16］用同樣方法治療225例，總有效率達(dá)91.1%，但13.8%的患者需要聯(lián)合使用硬質(zhì)鏡氣管鏡用于止血等。因此，在支氣管軟鏡下直接使用凍切法清除氣管內(nèi)腫瘤，雖然可即刻緩解氣道阻塞，但出血風(fēng)險(xiǎn)較大。

改良方案在行凍切治療前對(duì)瘤體進(jìn)行預(yù)處理可以在一定程度上提高凍切治療的安全性。其理論依據(jù)：①凍切前對(duì)腔內(nèi)腫瘤進(jìn)行冷凍消融，經(jīng)冷凍消融后一方面腫瘤細(xì)胞失活；另一方面可破壞局部血管，導(dǎo)致局部微血栓形成，為清除壞死組織時(shí)減少出血?jiǎng)?chuàng)造條件。②進(jìn)行APC，這一過(guò)程可使冷凍后的壞死組織脫水干燥，易于剝離，同時(shí)APC具有良好的止血效果。腫瘤經(jīng)預(yù)處理后再行凍切時(shí)，由于壞死組織已經(jīng)APC脫水干燥，凍切時(shí)阻力小，效率高；同時(shí)，冷凍消融治療已破壞局部血管，因此出血的風(fēng)險(xiǎn)也大大減小。

本組患者經(jīng)治療后近期療效滿意，完全有效及部分有效達(dá)到87.6%，術(shù)后患者的氣道阻塞即刻緩解，患者生活質(zhì)量明顯提高，生活質(zhì)量評(píng)分由術(shù)前（60±8.7）分提高到術(shù)后（75±9.2）分（P＜0.001）。這一方面是由于改善通氣后，患者的活動(dòng)耐力提高；另一方面得益于手術(shù)后患者的咯血、肺部感染得到有效控制。在呼吸困難緩解上，66例（62.8%）術(shù)后呼吸困難評(píng)分提高1級(jí)以上，但部分患者無(wú)自覺呼吸困難好轉(zhuǎn)。這可能是部分患者術(shù)前氣道阻塞不嚴(yán)重且日?；顒?dòng)量小，呼吸困難不明顯，因此術(shù)后呼吸困難改善也不明顯。但對(duì)于中央氣道阻塞，即使阻塞不嚴(yán)重，患者尚無(wú)明顯呼吸困難時(shí)，也應(yīng)積極進(jìn)行介入治療。因?yàn)楫?dāng)大的氣管嚴(yán)重阻塞時(shí)，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，患者術(shù)中容易出現(xiàn)缺氧，增加了手術(shù)的難度和危險(xiǎn)性［14］。

本組患者術(shù)中無(wú)重度出血，中度出血也僅有18例，大多數(shù)為輕度出血僅需簡(jiǎn)單處理即可止血。這一療法可完全在軟鏡下完成，不需使用硬質(zhì)氣管鏡，操作比較簡(jiǎn)便。與國(guó)外單純凍切治療相比，使用改良凍切法在凍切前對(duì)腔內(nèi)腫瘤進(jìn)行了冷凍消融及APC的預(yù)處理，明顯提高手術(shù)安全性，特別是減少了凍切時(shí)出血的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，目前國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院不具備硬質(zhì)氣管鏡，此術(shù)式可完全在普通軟鏡下完成，為這一介入技術(shù)的普及創(chuàng)造了條件。

本研究主要觀察改良凍切法的近期療效及其安全性。由于腫瘤本身的進(jìn)展，術(shù)后若不進(jìn)行有效的進(jìn)一步治療，則手術(shù)療效很難維持，因此此治療主要用于短期緩解癥狀，為進(jìn)一步放化療等后續(xù)治療提供必要的治療條件；同時(shí)，可改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量。本組患者中有13例手術(shù)效果不佳，主要是因?yàn)槭中g(shù)中發(fā)現(xiàn)氣道阻塞距離長(zhǎng)，位置深，腫瘤比較彌漫，手術(shù)器械已無(wú)法達(dá)到氣管深部。因此，術(shù)前通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察CT變化準(zhǔn)確評(píng)價(jià)阻塞的部位非常重要。

支氣管軟鏡下凍切前對(duì)瘤體進(jìn)行預(yù)處理是一種新的治療模式，將現(xiàn)有的介入治療手段聯(lián)合應(yīng)用，充分發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，總體療效滿意，手術(shù)安全性高。

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Improved cryorecanalization technique for immediate treatment of central airway tumor via flexible bronchoscope

LIYongqun，F(xiàn)ENG Huasong，NIE Zhoushan，MENG Jiguang，DING Xinmin，HAN Zhihai
（Department of Respiratory，Navy General Hospital，Beijing 100048，China）

ObjectiveIn order to improve the safety of cryorecanalization technique via flexible bronchoscope，we modified the surgicalmode and observed the effects and safety.MethodsThe improved cryorecanalization is thatwe pretreated the tumor in central airway by cryoablation and argon plasma coagulation before cryorecanalization.There were 105 patients who suffered from central airway tumor were observed.The effects evaluation was performed immediately after the surgery. The score of dyspnea and Karnofsky were recorded and bronchoscopy was performed.The surgical safety assessmentwasmainly used for observing the bleeding risk in the surgery.ResultsDyspnea score improved by at least one class in 66（62.8%）patients and remained unchanged in 39（37.2%）patients.The Karnofsky score of preoperative was 60±8.7 and the postoperative was 75±9.2.The quantity of complete success patientswere 23（21.9%），the number of patientswith partial success were 69（65.7%），and invalid were 13（12.4%）.Severe bleeding did not occur.moderate bleeding occurred in 18（17.1%）patients and mild bleeding in 87（82.9%）patients.ConclusionThe improved cryorecanalizationg technique can immediately relieve central airway obstruction safely.

Tumor；Cryorecanalization；Argon plasma coagulation；Central airway obstruction

R734.1；R616.3

B

2095-3097（2014）03-0136-04

10.3969／j.issn.2095-3097.2014.03.003

2014-03-14 本文編輯：張?jiān)谖模?/p>

100048北京，海軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科（李泳群，馮華松，聶舟山，孟激光，丁新民，韓志海）