顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)聯(lián)合亞低溫治療高血壓腦出血療效觀察

陳偉軒 黎學(xué)謙 何志鵬 劉小紅

高血壓腦出血是常見的神經(jīng)科疾病之一，其發(fā)病率、死亡率及致殘率正隨生活壓力和生活水平的提高逐年遞增，對(duì)出血量較大或損傷嚴(yán)重患者，多進(jìn)行手術(shù)治療，但臨床效果欠佳[1]。研究表明，亞低溫治療可在一定程度上保護(hù)腦組織、血腦屏障及減輕顱內(nèi)血腫。故本研究選取2007年6月～2012年6月東莞市人民醫(yī)院收治的100例高血壓腦出血患者作為研究對(duì)象，試驗(yàn)組采用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)聯(lián)合亞低溫方法治療，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年6月～2012年6月本院收治的100例高血壓腦出血患者作為研究對(duì)象，其中男61例，女 39例，年齡 33～77 歲，平均年齡（53.65±10.12）歲。將其隨機(jī)均分為試驗(yàn)組和對(duì)照組（n=50），試驗(yàn)組男31例，女17例，平均年齡（52.3±10.7）歲，發(fā)病時(shí)間（5.3±0.8）h，出血量（51.8±8.5）mL，入組時(shí)神經(jīng)功能缺損評(píng)分（35.14±4.38）分；對(duì)照組男 30例，女 22 例，平均年齡（53.2±9.9）歲，發(fā)病時(shí)間（5.1±0.7）h，出血量（52.1±7.3）mL，入組時(shí)神經(jīng)功能缺損評(píng)分（33.56±4.87）分。所選患者均經(jīng)CT確診為高血壓腦出血，且符合第4屆全國(guó)腦血管病會(huì)議的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，排除出、凝血功能障礙及懷疑腦動(dòng)脈瘤者。2組在出血量、性別、年齡構(gòu)成比、入組時(shí)神經(jīng)功能缺損評(píng)分、發(fā)病時(shí)間等方面比較無顯著性差異，具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者均給予常規(guī)脫水降顱壓、維持血壓、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持、控制感染等常規(guī)對(duì)癥治療[3]，對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上行微創(chuàng)血腫清除術(shù)，選用YL-1型顱內(nèi)血腫穿刺針，根據(jù)頭顱CT確定最大血腫位置和穿刺點(diǎn)，對(duì)患者進(jìn)行局麻后，電鉆帶動(dòng)穿刺針垂直插入，鉆穿硬腦膜后取下針芯，改用鈍圓頭針芯，緩慢推入血腫腔，退出針芯，連接引流管，緩慢抽吸血腫液態(tài)部分，插入針形粉碎器，用生理鹽水反復(fù)沖洗，直至沖洗液變清后，注入尿激酶5萬U，夾閉5h后開放引流[4]。術(shù)后復(fù)查頭顱CT，血腫基本清除（＞80%）即可拔除微創(chuàng)針。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加給亞低溫治療，采用醫(yī)用水循環(huán)式降溫毯降溫，同時(shí)根據(jù)患者情況給予冬眠肌松合劑(卡肌寧+氯丙嗪)，使肛溫降至33℃～35℃，持續(xù)3～5d亞低溫治療，待患者腦水腫高峰期過后，情況基本穩(wěn)定時(shí)采用自然復(fù)溫法逐漸復(fù)溫。即停止亞低溫治療后以每4～6h升高體溫1℃速度復(fù)溫，持續(xù)12h，體溫恢復(fù)至37℃。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)1995年第四屆中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《腦卒中病人臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)療效作如下判定[5]：功能缺損評(píng)分減少91%～99%，病殘程度0級(jí)為基本痊愈；功能缺損評(píng)分減少46%～90%，病殘程度1～3級(jí)為顯著進(jìn)步；功能缺損評(píng)分減少18%～45%，生活能自理為有效；功能缺損評(píng)分減少＜17%為無效；功能缺損評(píng)分增加18%以上為惡化；死亡。總有效率=基本痊愈+顯著進(jìn)步+有效，用3個(gè)月后隨訪2組存活患者的Barthel指數(shù)(BI)評(píng)價(jià)其日常生活活動(dòng)能力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)文中所得數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理并作比較分析，正態(tài)計(jì)量資料以“”表示，正態(tài)計(jì)量數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 臨床總有效率按照基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步的例數(shù)/總例數(shù)計(jì)算[3]。試驗(yàn)組治療后，基本痊愈8例，顯著進(jìn)步23例，有效8例，無效4例，惡化3例，臨床總有效率78%；對(duì)照組基本痊愈6例，顯著進(jìn)步12例，有效7例，無效6例，惡化11例，總有效率50%。2組治療后總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，見表 1）。

表 1 2 組療效比較（n）

2.2 2組神經(jīng)功能缺損評(píng)分及BI評(píng)分的比較 治療前2組神經(jīng)功能缺損評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后2組神經(jīng)功能缺損評(píng)分較治療前均有顯著降低（P<0.01），觀察組與對(duì)照組的降低程度相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組BI評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，見表2）。

3 討論

高血壓腦出血是臨床上常見的疾病之一，具有起病急、致死致殘率高等特點(diǎn)，顱內(nèi)血腫早期可直接產(chǎn)生占位效應(yīng)，導(dǎo)致微循環(huán)障礙及血腫周邊腦組織缺血，周圍組織釋放凝血酶、血紅蛋白等降解產(chǎn)物，可導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷，如細(xì)胞凋亡和炎癥反應(yīng)[6]。因此，及時(shí)清除血腫及降解產(chǎn)物，減輕占位效應(yīng)，降低顱內(nèi)壓，是高血壓腦出血，恢復(fù)神經(jīng)功能的關(guān)鍵。

表2 2組神經(jīng)功能缺損評(píng)分及BI評(píng)分的比較

傳統(tǒng)的內(nèi)科藥物治療效果極不理想，外科開顱手術(shù)雖然作為高血壓腦出血較為理想的治療方案，但仍具有對(duì)患者腦組織創(chuàng)傷大、多臟器并發(fā)癥多及預(yù)后情況較差等缺點(diǎn)[7]。而微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)是采用微創(chuàng)穿刺技術(shù)，先抽吸顱內(nèi)液化血腫，再注入尿激酶溶解凝血塊后引流，可迅速減輕占位效應(yīng)、及時(shí)清除血腫及降解產(chǎn)物，減少患者的腦組織創(chuàng)傷[8]。最新研究表明，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)能夠有效治療高血壓血腫，降低病死率且不良反應(yīng)小，但仍會(huì)對(duì)大量腦出血患者造成一系列的病理損害，因此采用聯(lián)合的內(nèi)科治療十分必要。

本研究采用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)聯(lián)合亞低溫方法治療高血壓腦出血對(duì)挽救大量腦出血患者生命，促進(jìn)恢復(fù)患者神經(jīng)功能有較好的療效。亞低溫對(duì)急性腦血管病引發(fā)的腦水腫有明顯的抑制作用，可降低腦組織耗氧量，保護(hù)血腦屏障，抑制內(nèi)源性毒性物質(zhì)對(duì)腦組織的損害作用，抑制腦損傷后的炎性反應(yīng)，減輕腦水腫[9]。本試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)聯(lián)合亞低溫組的治療總有效率明顯高于對(duì)照組，病死率明顯低于對(duì)照組，神經(jīng)恢復(fù)功能及BI評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組。因此，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)聯(lián)合亞低溫方法能有效清除血腫，減輕腦損傷，降低高血壓腦出血的病死率和致殘率，且該方法安全可靠，具有臨床實(shí)用性，值得進(jìn)一步推廣。

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