Quadrant 微創(chuàng)通道椎間融合內(nèi)固定術(shù)與開放椎間融合內(nèi)固定術(shù)治療腰椎間盤突出癥療效的比較

黃曉川 劉暉

Quadrant 微創(chuàng)通道椎間融合內(nèi)固定術(shù)與開放椎間融合內(nèi)固定術(shù)治療腰椎間盤突出癥療效的比較

黃曉川 劉暉

目的探討 Quadrant 微創(chuàng)通道椎間融合內(nèi)固定術(shù)治療伴腰椎不穩(wěn)椎間盤突出癥的臨床療效。方法2009 年 1 月至 2012 年 4 月，我科治療腰椎間盤突出癥并且獲隨訪 57 例患者，其中 Quadrant 微創(chuàng)通道椎間融合內(nèi)固定治療 23 例，開放椎間融合內(nèi)固定術(shù)治療 34 例，比較兩組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、手術(shù)時間，椎間隙高度，VAS 評分和 ODI 評分。結(jié)果所有患者均無定位錯誤、神經(jīng)損傷、腦脊液漏、椎間隙感染等嚴重并發(fā)癥，與開放手術(shù)組相比，Quadrant 手術(shù)組術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均明顯減少 ( P＜0.05 )，手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＞0.05 )。Quadrant 微創(chuàng)通道手術(shù)組與開放手術(shù)組在術(shù)前、術(shù)后 1 個月及末次隨訪在椎間隙高度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。在 VAS 評分和 ODI 評分方面，Quadrant 微創(chuàng)通道手術(shù)組與開放手術(shù)組在術(shù)前及隨訪差異無統(tǒng)計學(xué)意義，Quadrant 微創(chuàng)通道手術(shù)組與開放手術(shù)組術(shù)后 1 個月差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論Quadrant 微創(chuàng)通道椎間融合內(nèi)固定術(shù)組與開放椎間融合內(nèi)固定術(shù)組具有相同臨床療效，Quadrant 微創(chuàng)通道椎間融合內(nèi)固定術(shù)在手術(shù)創(chuàng)傷方面具有優(yōu)勢，近期療效好，值得推廣。

外科手術(shù)，微創(chuàng)性；內(nèi)固定器；椎間盤移位；腰椎；療效比較研究

隨著社會老年化的進展，腰椎間盤突出癥已經(jīng)成為影響人們生活質(zhì)量的重要原因，目前開放椎間融合內(nèi)固定手術(shù)是治療腰椎間盤突出癥主要手術(shù)方式。開放椎間融合內(nèi)固定手術(shù)需要廣泛的肌肉剝離，手術(shù)創(chuàng)傷因此而增加，并成為術(shù)后腰背痛的一個病因。微創(chuàng)成為脊柱外科發(fā)展主要方向。Quadrant系統(tǒng) ( 美國樞法模 ) 使手術(shù)在保留微創(chuàng)特點的同時，更接近開放手術(shù)，學(xué)習(xí)和掌握的難度也大大降低。

材料與方法

1. 一般資料：回顧性研究 2009 年 1 月至 2012年 4 月，我科治療伴腰椎不穩(wěn)腰椎間盤突出癥并且得到隨訪 57 例患者，平均隨訪 15.3 ( 13～28 ) 個月，分為兩組，其中 A 組行 Quadrant 微創(chuàng)通道椎間融合內(nèi)固定術(shù)患者 23 例，男 11 例，女 12 例，平均年齡 48.1 ( 35～63 ) 歲；B 組行腰椎后路減壓、椎間Cage 植骨融合、椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)患者 34 例，男19 例，女 15 例，平均年齡 46.3 ( 37～61 ) 歲。納入手術(shù)標準：臨床表現(xiàn)為腰腿疼痛 ，腰椎不穩(wěn)，神經(jīng)根受壓，影像學(xué)顯示單間隙后側(cè)方突出或脫出，無椎體滑脫表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)與影像學(xué)結(jié)果一致。所有患者經(jīng)過 3 個月正規(guī)保守治療，療效欠佳行手術(shù)治療。

2. 手術(shù)方法：Quadrant 微創(chuàng)通道椎間融合內(nèi)固定術(shù)：手術(shù)取全麻俯臥位，術(shù)前在 C 臂機前后位透視下，利用克氏針標記，在皮膚上劃出手術(shù)節(jié)段兩側(cè)椎弓根位置及中央棘突間連線。采用兩側(cè)上、下椎弓根間連線的 Wiltse 切口，棘突正中旁開雙側(cè)長約 3.5～4.0 cm 兩個切口。選擇神經(jīng)根受累側(cè)切開皮膚，皮下組織及腰背筋膜后，將最細導(dǎo)管直接插入椎旁肌，直達其下骨性結(jié)構(gòu)，逐級擴張導(dǎo)管，并用導(dǎo)管做上下、左右的軟組織剝離，依據(jù)擴張導(dǎo)管外壁的深度標尺，選擇合適深度 Quadrant 通道頁片。連接固定至自由臂，使用 Quadrant 系統(tǒng) ( 美國樞法模 ) 的自動撐開裝置將通道兩臂撐開，形成上窄下寬的圓錐形手術(shù)通道，連接 Quadrant 系統(tǒng)專用冷光源，完成通道的建立 ( 圖1 )。進而清理關(guān)節(jié)突及椎板表面軟組織，顯露骨性標記。以 L4～5椎間盤突出為例，以橫突為參照點在 L4～5椎弓根分別鉆出植釘通道，插入標記導(dǎo)針，定位透視滿意，癥狀輕一側(cè)分別擰入長度合適椎弓根螺釘，退出 Quadrant系統(tǒng)，同樣方法處理癥狀重一側(cè)，分別鉆出植釘通道，插入標記導(dǎo)針，定位透視滿意，先用骨臘封閉開口，在通道內(nèi)下方找到 L4椎板下緣，根據(jù)手術(shù)需要，依次完成椎板開窗減壓，神經(jīng)根管減壓，切除椎間盤，大量鹽水沖洗椎間隙，TLIF 椎體間融合器( Cage ) 從癥狀重一側(cè)的植入，然后內(nèi)植入椎弓根螺釘，再次透視證實釘位，裝上縱桿，鎖固螺帽前適當加壓椎弓根釘，對側(cè)縱向稍做加壓，夾緊 Cage，沖洗后兩側(cè)切口各內(nèi)置引流管 1 根，逐層縫合。

開放椎間融合內(nèi)固定術(shù)：手術(shù)取全麻俯臥位，術(shù)前在 C 臂機前后位透視下，確定處理節(jié)段，后正中切口長約 6 cm，切開皮膚，皮下組織及腰背筋膜后，沿著骨膜剝離，顯露椎板，上下關(guān)節(jié)突及橫突，在人字棘頂點鉆出植釘通道，插入標記導(dǎo)針，定位透視滿意，擰入椎弓根螺釘，在癥狀較重一側(cè)開窗減壓，切除椎間盤，大量鹽水沖洗椎間隙，植入椎體間融合器，裝上縱桿，鎖固螺帽前適當夾壓椎弓根釘，切口內(nèi)置引流管 1 根，逐層縫合。

3. 術(shù)后處理：兩組均術(shù)后留置負壓引流，通常術(shù)后 48 h 拔除；常規(guī)應(yīng)用抗生素 3 天；術(shù)后 12 h開始下肢抬高練習(xí)，術(shù)后 2 天下地行走鍛煉，術(shù)后3 個月內(nèi)避免彎腰。

4. 臨床評價：術(shù)前、術(shù)后 1 個月、隨訪行 X 線檢查測量椎間隙高度 ( 側(cè)位 X 線片上測量融合椎間隙前、中、后 3 點的平均高度 )、視覺模擬評分( visual analogue scale，VAS )，Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI )；并記錄以下指標：包括術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、手術(shù)時間。

5. 統(tǒng)計學(xué)分析及隨訪：應(yīng)用 SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，手術(shù)前后各變量用±s 表示，兩組術(shù)前、術(shù)后及隨訪各項指標比較采用獨立樣本t 檢驗進行分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。所有患者均經(jīng)門診復(fù)查完成隨訪。

圖 1 Quadrant 微創(chuàng)通道系統(tǒng) a：Quadrant 微創(chuàng)通道系統(tǒng)實物圖；b：術(shù)中安裝 Quadrant 微創(chuàng)通道系統(tǒng) ( 遠觀 )；c：術(shù)中安裝 Quadrant微創(chuàng)通道系統(tǒng) ( 近觀 )Fig.1 Quadrant minimally invasive channel system a: The physical map of Quadrant minimally invasive channel system; b: The Quadrant minimally invasive channel system was installed during the operation ( distant view ); c: The Quadrant minimally invasive channel system was installed during the operation ( close view )

結(jié) 果

1. 住院期間觀察結(jié)果：所有患者均無定位錯誤、神經(jīng)損傷、腦脊液漏、椎間隙感染等嚴重并發(fā)癥，與開放手術(shù)組相比，Quadrant 手術(shù)組術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均明顯減少 ( P＜0.05 )，手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＞0.05 ) ( 表1 )。

2. 隨訪結(jié)果：平均隨訪 15.3 ( 13～28 ) 個月，隨訪過程中所有患者均未出現(xiàn)椎間融合器塌陷或移位、椎弓根螺釘松動、斷釘、斷棒等情況，椎間植骨呈現(xiàn)良好的骨性融合現(xiàn)象。Quadrant 微創(chuàng)通道椎間融合內(nèi)固定典型病例見圖 2。

Quadrant 手術(shù)組與開放手術(shù)組在術(shù)前和隨訪VAS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后 1 個月 VAS 評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( 表2 )；術(shù)前、和隨訪 ODI 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后 1 個月 ODI 評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 ( 表3 )；術(shù)前、術(shù)后 1 個月及隨訪椎間隙高度差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ( 表4 )。

表1 兩組手術(shù)術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、手術(shù)時間的比較 (±s )Tab.1 Comparison of the intraoperative blood loss, postoperative drainage and operation time between the 2 groups (±s )

表1 兩組手術(shù)術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、手術(shù)時間的比較 (±s )Tab.1 Comparison of the intraoperative blood loss, postoperative drainage and operation time between the 2 groups (±s )

組別 術(shù)中出血量 ( ml )術(shù)后引流量 ( ml ) 手術(shù)時間 ( min )開放手術(shù)組 411.18±65.96 222.94±27.03 121.74±10.83 Quadrant 手術(shù)組 192.17±36.43 94.78±22.33 123.68±16.62 t 值 -16.07 -18.80 -0.492 P 值 0.00 0.00 0.625

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后 1 個月和末次隨訪 VAS 評分的比較 (±s )Tab.2 Comparison of the VAS sores between the 2 groups preoperatively, at 1 month after the operation and in the latest followup (±s )

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后 1 個月和末次隨訪 VAS 評分的比較 (±s )Tab.2 Comparison of the VAS sores between the 2 groups preoperatively, at 1 month after the operation and in the latest followup (±s )

VAS 術(shù)前 術(shù)后 1 個月 末次隨訪開放手術(shù)組 7.76±0.85 3.59±0.82 2.35±0.92 Quadrant 手術(shù)組 7.70±1.11 2.57±0.59 2.22±1.00 t 值 -0.27 -5.14 -0.53 P 值 0.79 0.00 0.60

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后 1 個月和末次隨訪 ODI 比較 (±s )Tab.3 Comparison of the intraoperative blood loss, postoperative drainage and operation time between the 2 groups (±s )

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后 1 個月和末次隨訪 ODI 比較 (±s )Tab.3 Comparison of the intraoperative blood loss, postoperative drainage and operation time between the 2 groups (±s )

ODI 術(shù)前 術(shù)后 1 個月 末次隨訪開放手術(shù)組 43.79±0.39 18.32±2.98 16.53±2.53 Quadrant 手術(shù)組 43.13±2.80 16.22±2.65 15.13±4.15 t 值 -0.99 -2.74 -0.59 P 值 0.33 0.008 0.12

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后 1 個月和末次隨訪椎間隙高度的比較 (±s )Tab.4 Comparison of the disc space height between the 2 groups preoperatively, at 1 month after the operation and in the latest followup (±s )

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后 1 個月和末次隨訪椎間隙高度的比較 (±s )Tab.4 Comparison of the disc space height between the 2 groups preoperatively, at 1 month after the operation and in the latest followup (±s )

椎間隙高度 ( mm ) 術(shù)前 術(shù)后 1 個月 末次隨訪開放手術(shù)組 8.78±1.76 15.24±1.44 14.80+1.50 Quadrant 手術(shù)組 8.12±1.10 14.96±1.11 14.80±1.15 t 值 -1.60 -0.79 -0.47 P 值 0.12 0.44 0.64

圖 2 患者，女，59 歲，L4～5 椎間盤突患者術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪影像學(xué)表現(xiàn) a：術(shù)前腰椎正位 X 線片；b：術(shù)前腰椎側(cè)位X 線片；c：術(shù)前腰椎 MRI 矢狀位；d：術(shù)前腰椎 MRI 水平位；e：術(shù)后 1 個月腰椎正位 X 線片；f：術(shù)后 1 個月腰椎側(cè)位 X 線片；g：末次隨訪腰椎正位 X 線片；h：末次隨訪腰椎側(cè)位 X 線片；i：末次隨訪腰椎 CT 片提示 L4～5 椎間骨性融合Fig.2 The preoperative, postoperative and latest follow-up imaging manifestations of a 59-year-old female patient with lumbar disc herniation a: The preoperative anteroposterior X-ray of the lumbar spine; b: The preoperative lateral X-ray of the lumbar spine; c: The preoperative sagittal MRI of the lumbar spine; d: The preoperative horizontal MRI of the lumbar spine; e: The anteroposterior X-ray of the lumbar spine at 1 month after the operation; f: The lateral X-ray of the lumbar spine at 1 month after the operation; g: The anteroposterior X-ray of the lumbar spine in the latest follow-up; h: The lateral X-ray of the lumbar spine in the latest follow-up; i: The CT in the latest follow-up showed L4-5 interbody bony fusion

討 論

開放手術(shù)方法需要廣泛剝離雙側(cè)椎旁軟組織，其創(chuàng)傷大、出血多，常導(dǎo)致肌肉失神經(jīng)支配和萎縮[1]，對腰椎后方結(jié)構(gòu)破壞大，術(shù)后容易引起硬脊膜及神經(jīng)根的粘連和長期的腰背肌肉疼痛[2]，脊柱的穩(wěn)定性也隨之減弱。開放手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥較多，微創(chuàng)手術(shù)即將成為治療脊柱疾病的主流。

多裂肌可分為表層肌束和深層肌束，表層肌束可跨越多個椎體，具有方向特異性，在脊柱的活動中起定向作用；深層肌束只分布在相鄰椎體間，對脊柱節(jié)段間的旋轉(zhuǎn)運動和剪切力起著控制作用，相對于最長肌、腰髂肋肌等椎旁肌群，多裂肌與腰椎連接緊密，距離中軸較近，而且其橫截面積大，肌纖維相對較短，能在短時間內(nèi)產(chǎn)生強大的力量，因此多裂肌是維持腰椎穩(wěn)定性的主要肌群，其功能受到損害之后是其它肌群無法代償?shù)腫3]。Quadrant 微創(chuàng)通道椎間融合內(nèi)固定術(shù)在多裂肌與最長肌之間肌間隙之間通過管道牽開器建立手術(shù)術(shù)野，避免廣泛剝離椎旁軟組織。由于對肌肉的牽拉力均勻分布在牽開器周圍，該術(shù)式降低了應(yīng)用傳統(tǒng)椎板拉鉤牽拉對局部肌肉施加的異常負荷，從而減少了椎旁肌肉萎縮變性的發(fā)生率[4-5]。術(shù)后疼痛緩解較快，術(shù)中出血少，能早期下地活動，術(shù)中保留棘間韌帶、棘上韌帶、保留健側(cè)椎板及小關(guān)節(jié)，對脊柱的穩(wěn)定性破壞較少[6-7]。Quadrant 微創(chuàng)通道手術(shù)是較新微創(chuàng)融合技術(shù)[8]。本研究中 Quadrant 微創(chuàng)通道椎間融合內(nèi)固定術(shù)中出血量少，術(shù)后引流量少，患者恢復(fù)快，這點與 Hee 等[9]觀點一致。

Quadrant 微創(chuàng)通道椎間融合內(nèi)固定術(shù)通過逐級擴張管撐開肌間隙，可建立手術(shù)通道，可以在直視下對患者行開窗減壓、椎體間植骨融合、椎弓根釘內(nèi)固定，避免了對后柱結(jié)構(gòu)和椎旁軟組織的破壞，肌纖維逐漸被推開，肌肉排列順序不會發(fā)生改變，有效保留椎旁軟組織的生理功能，降低腰椎融合術(shù)后殘留腰背痛的發(fā)生率。本研究中 Quadrant 微創(chuàng)通道手術(shù)組術(shù)后 1 個月 VAS 評分和 ODI 評分比開放手術(shù)組明顯緩解，但在末次隨訪 Quadrant 微創(chuàng)通道手術(shù)組術(shù)和開放手術(shù)組 VAS 評分和 ODI 評分無明顯差異，均比術(shù)前明顯緩解，考慮末次隨訪椎間隙高度無丟失，維持良好脊柱力線，未進一步造成椎旁肌勞損導(dǎo)致腰背痛。

雖然 Quadrant 微創(chuàng)通道手術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)點，術(shù)者必須在有限空間進行減壓及椎間融合，并且與開放手術(shù)相比它具有一些操作難點，在顯露神經(jīng)根時椎管內(nèi)靜脈叢的出血難處理，尤其神經(jīng)根尚未解剖出來時，術(shù)中一旦出現(xiàn)硬膜破裂，腦脊液漏，手術(shù)難以繼續(xù)；椎弓根進釘點在關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚嚴重時不易確定。如何克服以上操作難點，筆者認為，剝離不能超出關(guān)節(jié)突外側(cè)緣和橫突間膜，最常發(fā)生出血的部位是神經(jīng)根后外側(cè)的靜脈叢，出血時可用雙極電凝器止血或明膠海綿、止血粉壓迫止血，嚴禁未看到神經(jīng)根就強行電凝止血。如果出血無法控制，應(yīng)及時轉(zhuǎn)為開放手術(shù)；顯露硬膜囊及神經(jīng)根時，手法輕柔，切忌視野不清鉗咬黃韌帶，避免硬膜破裂造成腦脊液漏；只要有熟練開放手術(shù)置釘?shù)慕?jīng)驗，Quadrant 通道下置釘一般無困難，可用高速磨鉆在進釘點開孔，以免出現(xiàn)開孔時滑移造成進釘點移位，椎弓根探子開路透視滿意后用絲錐攻絲，防止因通道葉片阻擋使椎弓根螺釘偏離方向。

本研究結(jié)果表明，Quadrant 微創(chuàng)通道椎間融合內(nèi)固定術(shù)與開放椎間融合內(nèi)固定術(shù)治療腰椎間盤突出癥均能取得良好療效，Quadrant 微創(chuàng)通道椎間融合內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，恢復(fù)快，短期療效較開放椎間融合內(nèi)固定術(shù)具有優(yōu)勢，由于本研究病例數(shù)較少，隨訪時間較短，有待于進一步大樣本、多中心及長期隨訪研究，并進一步探索手術(shù)適應(yīng)證。

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( 本文編輯：馬超 )

Comparison of minimally invasive fxation and interbody fusion through Quadrant channel with open interbody fusion and internal fxation in the treatment of lumbar disc herniation

HUANG Xiao-chuan, LIU Hui. Department of Orthopedics, the 175th Hospital of CPLA, Zhangzhou, Fujian, 363200, PRC

ObjectiveTo investigate the clinical outcomes of minimally invasive fixation and interbody fusion through Quadrant channel in the treatment of lumbar disc herniation accompanied by lumbar instability.MethodsFrom January 2009 to April 2012, 57 patients with lumbar disc herniation were treated and followed up, including 23 patients treated by minimally invasive fxation and interbody fusion through Quadrant channel and 34 patients treated by open interbody fusion and internal fxation. The intraoperative blood loss, postoperative drainage, operation time, disc space height, Visual Analogue Scale ( VAS ) score and Oswestry Disability Index ( ODI ) score were compared between the 2 groups.ResultsNo positioning errors, nerve injuries, cerebrospinal fuid leakage, disc space infection or other serious complications were found in the patients. The intraoperative blood loss and postoperative drainage were obviously decreased in the Quadrant operation group, when compared with that in the open operation group ( P＜0.05 ). The differences in the operation time were not statistically significant between them ( P＞0.05 ). There were no statistically signifcant differences in the disc space height between the 2 groups preoperatively, at 1 month after the operation and in the latest follow-up. As to the VAS and ODI scores, no statistically signifcant differences existed between the 2 groups preoperatively and in the latest follow-up, and while the differences were statistically significant at 1 month after the operation.ConclusionsThe same clinical outcomes can be achieved in the group treated by minimally invasive fixation and interbody fusion through Quadrant channel as in the group treated by open interbody fusion and internal fixation. The minimally invasive fixation and interbody fusion through Quadrant channel is worth popularizing, with the advantages of less surgery trauma and better short-term curative effects.

Surgical procedures, minimally invasive; Internal fxators; Intervertebral disc displacement; Lumbar vertebrae; Comparative effectiveness research

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.04.004

R681.5, R687.3

363200 福建漳州，中國人民解放軍第 175 醫(yī)院 ( 廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院 ) 骨科

2013-07-17 )