椎間孔鏡與椎板開窗治療腰椎間盤突出癥的前瞻性對照研究

劉俊良 鎮(zhèn)萬新 高國勇 楊大志 馬樂群 朱杰誠 林二虎

椎間孔鏡與椎板開窗治療腰椎間盤突出癥的前瞻性對照研究

劉俊良 鎮(zhèn)萬新 高國勇 楊大志 馬樂群 朱杰誠 林二虎

目的比較經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù) ( percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED ) 和傳統(tǒng)椎板開窗髓核摘除術(shù) ( fenestration discectomy，F(xiàn)D ) 治療腰椎間盤突出癥的臨床療效及探討 PTED的臨床應(yīng)用特點。方法采用前瞻性隨機對照研究的方法，將我科 2011 年 2 月至 2012 年 9 月確診為單節(jié)段單側(cè)腰椎間盤突出癥的 80 例患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為經(jīng)皮椎間孔鏡組 ( 試驗組 ) 和常規(guī)椎板開窗組 ( 對照組 )，各 40 例。試驗組在局部麻醉、G 臂 X 線機引導(dǎo)下采用經(jīng)皮椎間孔入路 TESSYS 穿刺技術(shù)，內(nèi)鏡下摘除突出的椎間盤髓核組織、進行神經(jīng)根的減壓和松解。對照組采用硬膜外麻醉，單側(cè)椎板開窗減壓、髓核摘除、神經(jīng)根減壓松解。術(shù)后隨訪 13～29 個月，平均 19 個月，按照 Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI )、疼痛視覺類比評分 ( visual analogue scale，VAS )、JOA 評分和改良的 Macnab 標準評定手術(shù)效果。結(jié)果兩組病例均順利完成手術(shù)及隨訪。PTED 組平均手術(shù)切口 ( 0.7±0.2 ) cm，手術(shù)出血量 ( 7.2±2.1 ) ml，手術(shù)時間 ( 73.7±11.2 ) min，術(shù)后臥床時間 ( 13.1±5.2 ) h，術(shù)后住院時間 ( 3.5±0.7 ) 天。FD 組平均手術(shù)切口長度 ( 3.2±0.4 ) cm，手術(shù)出血量 ( 47.5±11.3 ) ml，手術(shù)時間 ( 52.4±8.5 ) min，術(shù)后臥床 ( 98.7±19.6 ) h，術(shù)后住院時間 ( 13.4±2.3 ) 天。兩組病例術(shù)后 ODI、VAS 與術(shù)前比較，均明顯改善 ( P＜0.05 )，兩組患者術(shù)后1 年的 JOA 評分改善率差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＞0.05 )；按照改良的 MacNab 法評定兩組術(shù)后 1 年的療效優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＞0.05 )。結(jié)論PTED 和 FD 均能有效治療腰椎間盤突出癥，在嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證的前提下，PTED 具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。PTED 近期療效與 FD 相近，長期療效有待進一步臨床研究。

椎間盤移位；腰椎；外科手術(shù)，微創(chuàng)性；椎間盤切除術(shù)，經(jīng)皮

椎板開窗髓核摘除術(shù) ( fenestration discectomy，F(xiàn)D ) 是治療腰椎間盤突出癥的標準術(shù)式，長期隨訪結(jié)果證明其取得了令人滿意的結(jié)果[1]。但由于椎旁肌肉剝離、術(shù)中長時間牽拉缺血和腰椎后部結(jié)構(gòu)切除過多，導(dǎo)致術(shù)后長期腰背痛和腰椎不穩(wěn)。術(shù)后有超過 10% 的患者因硬膜外瘢痕造成神經(jīng)根粘連刺激等臨床癥狀[2]。近年來微創(chuàng)內(nèi)窺鏡技術(shù)取得越來越滿意的療效。經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤髓核切除術(shù)( percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED ) 是近年來在國外迅速發(fā)展成熟的微創(chuàng)技術(shù)，特別是從 2003 年德國學(xué)者 Hoogland 等[3]發(fā)明TESSYS ( transforaminal endoscopic spine system ) 椎間孔鏡技術(shù)以來，其通用性和有效性正在逐漸得到共識，但是在技術(shù)上仍面臨很多挑戰(zhàn)。目前國內(nèi)外文獻關(guān)于 PTED 與傳統(tǒng)椎板開窗手術(shù)的療效對照研究報道極少。本研究設(shè)立傳統(tǒng)椎板開窗減壓髓核摘除術(shù)組 ( FD ) 為對照，采用前瞻性對照研究方法評估兩種術(shù)式的手術(shù)療效，以及進一步論證經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡治療腰椎間盤突出癥的臨床應(yīng)用價值以及手術(shù)操作技術(shù)要點。

資料與方法

一、臨床資料

2011 年 2 月至 2012 年 9 月，選擇單節(jié)段單側(cè)腰椎間盤突出癥且病情均適合行經(jīng)皮椎間孔鏡或者椎板開窗髓核摘除術(shù)治療的住院患者 80 例，根據(jù)數(shù)字隨機法分成 PTED 組和 FD 組，每組 40 例。術(shù)前常規(guī)查腰椎正側(cè)位 X 線片、動力位片、腰椎間盤CT、腰椎 MRI，嚴格按照納入與排除標準，明確診斷及排除手術(shù)禁忌。

納入標準：( 1 ) 腰痛伴一側(cè)下肢放射性疼痛，患側(cè)肢體直腿抬高試驗陽性，患者出現(xiàn)相應(yīng)下肢部；分肌力減退，相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)皮膚感覺麻木，相應(yīng)腱反射減弱；( 2 ) 影像學(xué)檢查示單節(jié)段單側(cè)腰椎間盤突出不伴側(cè)隱窩狹窄、黃韌帶肥厚鈣化者；( 3 ) 經(jīng)保守治療至少 3 個月無效者；( 4 ) 排除手術(shù)禁忌證。

排除標準：( 1 ) 腰椎間盤感染性病變，如椎間盤炎、腰椎結(jié)核等；( 2 ) 復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥；( 3 ) 雙側(cè)或多節(jié)段腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)根，出現(xiàn)雙側(cè)神經(jīng)根受壓癥狀者；( 4 ) 伴有廣泛的腰椎管狹窄、椎間孔狹窄、黃韌帶或后縱韌帶鈣化者；( 5 )伴有嚴重脊柱側(cè)凸、腰椎不穩(wěn)、椎弓峽部裂、腰椎滑脫、腰椎骨折等；( 6 ) 極外側(cè)型腰椎間盤突出癥，椎間盤向頭側(cè)向上游離脫出者；( 7 ) 合并精神疾病者、孕婦、年老體弱不能耐受手術(shù)者。

PTED 組：共40例，男24例，女16 例，年齡l8～66 歲，平均 ( 39.76±10.38 ) 歲；L3，4椎間盤突出3例，L4，5椎間盤突出 23 例，L5，S1椎間盤突出14 例；其中旁中央型椎間盤突出 7 例，側(cè)型椎間盤突出33例。病程最短6個月，最長43個月，平均( 25.35±12.82 )個月( 表1 )。

FD組：共40例，男21例，女19例，年齡20～67 歲，平均 ( 42.35±11.52 ) 歲；L3，4椎間盤突出 2 例，L4，5椎間盤突出 20 例，L5，S1椎間盤突出18 例；其中旁中央型椎間盤突出 5 例，側(cè)型椎間盤突出 35 例。病程最短 7 個月，最長 52 個月，平均( 23.73±12.53 ) 個月 ( 表1 )。

表1 兩組病例基本情況統(tǒng)計表(±s )Tab.1 The basic information in both groups (±s )

表1 兩組病例基本情況統(tǒng)計表(±s )Tab.1 The basic information in both groups (±s )

項目 PTED 組 ( n = 40 ) FD 組 ( n = 40 )性別 ( 男 / 女 ) 24 / 16 21 / 19年齡 ( 歲 ) 39.76±10.38 42.35±11.52病程 ( 月 ) 25.35±12.82 23.73±12.53節(jié)段 ( L3～4、L4～5、L5～S1) 3/23/14 2/20/18

術(shù)前兩組間相關(guān)資料進行統(tǒng)計分析比較，術(shù)前兩組患者的年齡、性別構(gòu)成、病變節(jié)段分布、病程長短兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，認為兩組患者具有可比性。

二、手術(shù)方法

PTED 組：患者俯臥位，X 線透視下體表金屬定位側(cè)腰部穿刺部位，并畫線標記，常規(guī)消毒，鋪無菌巾、手術(shù)薄膜。使用德國 Joimax 椎間孔鏡系統(tǒng)。以 1% 的利多卡因局麻，在 X 線透視引導(dǎo)下置入穿刺針，正側(cè)位 X 線片確認針尖到達同側(cè)下位椎體上關(guān)節(jié)突前尖部，在關(guān)節(jié)突周圍再次局部麻醉，再將穿刺針緊貼上關(guān)節(jié)突前方進入椎間盤內(nèi)，經(jīng)穿刺針注入美蘭溶液至椎間盤內(nèi)染色髓核組織。置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲作長約 0.8 cm 的皮膚切口，逐級置入導(dǎo)棒、三級擴張導(dǎo)管，用三級環(huán)鋸逐級打磨上關(guān)節(jié)突前上部，擴大椎間孔及椎管，最后置入 7.5 mm 直徑的工作管道，X 線透視確認管道位置良好。置入內(nèi)窺鏡，用髓核鉗摘除藍染的髓核組織，調(diào)整工作通道及鏡頭方向，探查椎管，用抓鉗摘除突出的間盤組織，顯露神經(jīng)根、黃韌帶及后縱韌帶，用雙極射頻消融椎間盤內(nèi)殘余的髓核組織，以及行纖維環(huán)成形，探查神經(jīng)根確認徹底松解，囑患者咳嗽見硬膜囊搏動良好。術(shù)畢經(jīng)工作套管注射 5 mg 地塞米松，拔出工作通道，皮內(nèi)縫合切口皮膚、覆蓋敷貼，檢查患者雙下肢活動好，直腿抬高試驗陰性。

FD 組：俯臥位，硬膜外麻醉，經(jīng)后正中切口，切開皮膚約 4 cm，切開皮下組織、深筋膜，沿棘突患側(cè)緣及椎板剝離骶脊肌，顯露手術(shù)節(jié)段上下椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，槍狀鉗咬除部分椎板行開窗，尖刀及槍鉗去除硬膜外黃韌帶，顯露硬、硬脊膜囊及神經(jīng)根。用神經(jīng)根拉鉤將神經(jīng)根及硬脊膜牽向內(nèi)側(cè)，顯露突出的椎間盤組織，尖刀切開后縱韌帶及纖維環(huán)，髓核鉗摘除突出的髓核組織及椎間盤內(nèi)殘留變性的髓核組織。再次探查椎管、神經(jīng)根管，徹底松解神經(jīng)根，術(shù)野充分止血，沖洗傷口，留置引流管1 根，逐層縫合切口。

三、術(shù)后處理

PTED 組：術(shù)后給予激素、營養(yǎng)神經(jīng)藥物，根據(jù)患者恢復(fù)情況，手術(shù)完畢后 6 h 可在腰圍保護適當(dāng)下地活動，術(shù)后 3～4 天出院，傷口采用皮內(nèi)可吸收線縫合，不用拆線。術(shù)后 1 周開始腰背肌功能鍛煉，佩戴腰圍 1 個月，3 個月內(nèi)避免劇烈活動。

FD 組：術(shù)后給予激素、營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)藥物，傷口引流量＜50 ml / 24 h 時拔除引流管，術(shù)后 3～5 天在腰圍保護下適當(dāng)下地活動，術(shù)后 12～14 天拆線，術(shù)后 2 周開始腰背肌功能鍛煉，佩戴腰圍 1 個月，3 個月內(nèi)避免劇烈活動。

四、療效評估方法及統(tǒng)計學(xué)分析

療效評估方法：( 1 ) 日本骨科協(xié)會 ( JOA ) 腰椎疾患評分標準 ( 表1 )，總分為 29 分 (＜10 差；10～15 中；16～24 良；25～29 優(yōu) )，記錄術(shù)前及隨訪時患者 JOA 分值，計算其恢復(fù)率，手術(shù)后恢復(fù)率＝｛[ 術(shù)后評分-術(shù)前評分 ] / [ 29 ( 總分 )-術(shù)前評分 ]｝×100%；恢復(fù)率＞90% 為優(yōu)，89%＞恢復(fù)率＞75% 為良，74%＞恢復(fù)率＞50% 為可，恢復(fù)率＜49% 為差。用于對比恢復(fù)率或者通過恢復(fù)率了解對比手術(shù)優(yōu)良率。( 2 ) 視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS )：根據(jù)患者疼痛程度評分，無痛記錄為0 分， 難以忍受的疼痛記錄為 10 分，記錄患者腰腿痛的 VAS 評分并進行比較。( 3 ) Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI ) 是用于腰腿痛患者功能障礙自我量化評估的問卷調(diào)查表。( 4 ) 末次隨訪時評價療效按改良 Macnab 標準：優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活；良：有輕微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀有減輕，但活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用 SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，兩組的手術(shù)時間、切口長度、手術(shù)出血量、術(shù)后臥床時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后 JOA 評分進行兩獨立樣本的 t 檢驗。用四格表資料卡方檢驗分析術(shù)后 1 年 MacNab 功能優(yōu)良率以及 JOA 的優(yōu)良率。兩組術(shù)前及術(shù)后各時間點 VAS、ODI 評分比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析。各組內(nèi)術(shù)后與術(shù)前的 VAS及 ODI 比較用配對 t 檢驗。所有檢驗水準 α 均取0.05，P≤0.05 認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者均順利完成手術(shù)，無中途改變手術(shù)方式，術(shù)后均得到完整隨訪，臨床資料完整。術(shù)中均未出現(xiàn)節(jié)段定位錯誤、硬脊膜神經(jīng)根損傷，術(shù)后未發(fā)生腦脊液漏、椎間隙感染、切口感染、切口愈合不良等并發(fā)癥，術(shù)后隨訪 9～27 個月，平均 13 個月，無 1 例腰椎間盤突出復(fù)發(fā)。隨訪結(jié)果如下：

PTED 組與 FD 組相比，PTED 組手術(shù)時間較長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；在手術(shù)出血量、切口長度、術(shù)后臥床時間和住院時間的比較上，PTED 組優(yōu)于 FD 組 ( 表2 )。

兩組術(shù)后 VAS 均較術(shù)前明顯改善。術(shù)后 VAS分值差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ( 表3 )。

尚不能認為兩組 JOA 恢復(fù)率有差異。尚不能說明兩組優(yōu)良率有差別 ( 表4 )。

兩組術(shù)后 ODI 均較術(shù)前明顯改善，兩組間的ODI 得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ( 表5 )。

按 MacNab 標準評價療效，結(jié)果：PTED 組優(yōu)34 例，良 3 例，可 3 例，差 0 例，優(yōu)良率為 92.5%；FD 組優(yōu) 31 例，良 5 例，可 4 例，差 0 例，優(yōu)良率為 90%。按照四格表資料卡方檢驗的校正公式，P＞0.05，尚不能說明兩組優(yōu)良率有差別。

表2 兩組手術(shù)-時間、出血量、切口長度、術(shù)后臥床時間、術(shù)后住院時間比較 (±s )Tab.2 Comparison of the operation time, bleeding volume, incision length, postope-rative bed time and postoperative hospital stay between the 2 groups (±s )

表2 兩組手術(shù)-時間、出血量、切口長度、術(shù)后臥床時間、術(shù)后住院時間比較 (±s )Tab.2 Comparison of the operation time, bleeding volume, incision length, postope-rative bed time and postoperative hospital stay between the 2 groups (±s )

術(shù)后住院時間 ( 天 ) PTED 組 7.2± 2.1 0.7±0.2 73.7±11.2 13.1± 5.2 3.5±0.7 FD 組 47.5±11.3 3.2±0.4 52.4± 8.5 98.7±19.6 13.4±2.3組別 手術(shù)出血量( ml )切口長度( cm )手術(shù)時間( min )術(shù)后臥床時間 ( h )

表3 兩組術(shù)前術(shù)后 VAS 評分 (±s )Tab.3 VAS scores in both groups before and after the operation (±s )

表3 兩組術(shù)前術(shù)后 VAS 評分 (±s )Tab.3 VAS scores in both groups before and after the operation (±s )

組別 VAS 術(shù)前 術(shù)后 24 h 術(shù)后 3 天 術(shù)后 1 個月 術(shù)后 1 年P(guān)TED 組 8.55±0.75 1.78±0.95 1.48±0.78 0.83±0.64 0.30±0.52 FD 組 8.78±0.83 2.38±0.67 1.65±0.74 0.95±0.50 0.33±0.47

表4 兩組術(shù)前術(shù)后 JOA 評分 (±s )Tab.4 JOA scores in both groups before and after the operation (±s )

組別 術(shù)前 JOA 術(shù)后 1 年 JOA 恢復(fù)率 優(yōu)良率 ( % ) PTED 組 8.45±1.26 26.35±1.27 86.87±6.38 90.0 FD 組 8.28±1.37 25.98±1.26 85.30±6.55 87.5

表5 兩組術(shù)前術(shù)后 ODI 評分 (±s )Tab.5 ODI scores in both groups before and after the operation (±s )

表5 兩組術(shù)前術(shù)后 ODI 評分 (±s )Tab.5 ODI scores in both groups before and after the operation (±s )

組別 ODI 術(shù)前 ODI 術(shù)后 1 個月 ODI 術(shù)后 1 年P(guān)TED 組 53.87±13.33 9.01±2.55 2.48±2.15 FD 組 42.83±14.03 8.89±2.24 2.59±2.13

典型病例

患者，男，39 歲，L4，5椎間盤突出癥 ( 右旁中央型 )。VAS 評分：術(shù)前 9 分、術(shù)后 24 h 2 分，術(shù)后 3 天 1 分，術(shù)后 1 個月 0 分，術(shù)后 1 年 0 分；ODI評分：術(shù)前 75.5%，術(shù)后 1 個月 8.9%，術(shù)后 1 年2.2%；JOA 評分：術(shù)前 8 分，術(shù)后 1 年為 26 分，改善率 85.71%。術(shù)后 1 年 MacNab 評定療效為優(yōu)。術(shù)后2 周復(fù)查腰椎 MRI：腰椎間盤未見明顯突出 ( 圖1 )。

圖 1 a-b：椎間孔鏡工作通道位置；c：鏡下取出髓核組織；d：顯露硬膜及神經(jīng)根，充分減壓；e-f：術(shù)前 MRI，L4，5椎間盤突出；g-h：術(shù)后復(fù)查 MRI，髓核摘除Fig.1 a-b: The position of the working channel of transforaminal endoscope; c: The nucleus tissues were removed under endoscope; d: The dura mater and nerve roots were exposed and complete decompression was performed; e-f: The preoperative MRI showed L4-5disc herniation; g-h: The postoperative MRI showed removal of the nucleus pulposus

討 論

外科手術(shù)治療腰椎間盤突出癥已有近 80 年歷史，椎板開窗髓核摘除術(shù) ( FD ) 是治療腰椎間盤突出癥的經(jīng)典術(shù)式，長期隨訪結(jié)果證明其取得了令人滿意的療效[1]。但與此同時長期隨訪也發(fā)現(xiàn)有些患者術(shù)后長期腰背痛，影像學(xué)檢查出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)，分析原因可能與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)[4]。手術(shù)過程中較廣泛的剝離附著在椎板上及關(guān)節(jié)突的椎旁肌，可能損傷供應(yīng)椎旁肌及下關(guān)節(jié)的血管和神經(jīng)，從而可能導(dǎo)致出現(xiàn)術(shù)后長期腰背痛。同時椎板拉鉤對椎旁肌長時間的牽拉壓迫可進一步加重椎旁肌群的缺血性損害，也是出現(xiàn)長期腰痛的一個原因。FD 術(shù)中常常需切除部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、須咬除部分椎板及黃韌帶，破壞了后柱結(jié)構(gòu)的完整性，從而可能引起脊柱不穩(wěn)[5]。有超過 10% 的患者術(shù)后因硬膜外瘢痕造成臨床癥狀[2]，術(shù)后神經(jīng)根粘連更是腰椎間盤翻修手術(shù)中的常見困難。

PTED 采取從側(cè)后方入路，經(jīng)椎間孔區(qū)域放置工作管道進行椎間盤髓組織核的摘除，實現(xiàn)神經(jīng)根的直接減壓；并且配合雙極射頻消融技術(shù)行止血、纖維環(huán)的皺縮成形，大大減輕了術(shù)后神經(jīng)根周圍炎癥和瘢痕化，椎間盤消融去神經(jīng)化，也改善了術(shù)后腰痛癥狀。大量研究及文獻報道椎板開窗髓核摘除手術(shù)優(yōu)良率可達 85%～92%， 周躍[6]報道PTED 手術(shù)優(yōu)良率達 86.6%～92.85%。鮑磊等[7]對行經(jīng)椎間孔內(nèi)窺鏡下腰椎間盤摘除術(shù)治療的 112 例腰椎間盤突出癥患者進行隨訪研究，臨床療效優(yōu)良率 86.6%。本研究兩組患者術(shù)后 VAS 評分、JOA 評分 ODI 評分較術(shù)前均有明顯改善，國內(nèi)彭焰等[8]報道，開窗髓核摘除術(shù)后 2 年 JOA 改善率優(yōu)良者83%。劉昊楠等[9]報道 PTED 組優(yōu)良率為 91.4%。本組 PTED 組和 FD 組優(yōu)良率分別為 92.5% 和 90%，結(jié)果與文獻報道相似，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩種術(shù)式都能有效地治療腰椎間盤突出癥。

相比于 FD，PTED 的優(yōu)勢在于：( 1 ) 皮膚切口僅 7～8 mm，無需切除椎板及破壞關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，防止在傳統(tǒng)手術(shù)中由于去除椎板及關(guān)節(jié)突骨質(zhì)較多而導(dǎo)致的術(shù)后脊柱失穩(wěn)、術(shù)后腰骶痛；( 2 ) 不用剝離腰椎后方骶脊肌肌群，避免傳統(tǒng)手術(shù)中椎旁肌過度牽拉所致失神經(jīng)支配導(dǎo)致?lián)p傷；( 3 ) 通過內(nèi)窺鏡及攝錄系統(tǒng)將術(shù)野結(jié)構(gòu)放大，能夠更清晰地分辨解剖結(jié)構(gòu)，更有效防止術(shù)中神經(jīng)根損傷；( 4 ) 局部麻醉，患者保持清醒能與醫(yī)生很好地交流，手術(shù)更加安全；( 5 ) 術(shù)中無須分離和牽拉神經(jīng)根與硬脊膜囊，因此對椎管內(nèi)組織無明顯干擾，不會導(dǎo)致椎管內(nèi)明顯的出血和術(shù)后瘢痕粘連，避免靜脈淤滯和慢性神經(jīng)水腫。目前臨床研究認為經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤切除術(shù)，可適用于各種類型的腰椎間盤突出癥，部分伴椎間孔狹窄癥，復(fù)發(fā)型椎間盤突出癥、極外側(cè)型椎間盤突出[10]和椎間盤源性腰痛患者[11]。本研究 PTED 組術(shù)后臥床時間 ( 13.1±5.2 ) h，所以患者術(shù)后 24 h 內(nèi)即可下床活動，術(shù)后住院 ( 3.5± 0.7 ) 天，明顯比 FD 組時間短，術(shù)后恢復(fù)快，并且減少患者術(shù)后治療費用。

PTED 技術(shù)要點的研究體會：( 1 ) 應(yīng)強調(diào)個體化的靶向穿刺：術(shù)前應(yīng)認真研究 X 線片、CT、MRI 影像學(xué)資料，根據(jù)髓核突出的具體位置、有無合并脊柱側(cè)凸、患者的胖瘦、髂嵴的高低等因素確定穿刺進針點、穿刺角度、穿刺位置。對于肥胖體型的患者，進針點應(yīng)偏外側(cè)；對向后下方脫出的髓核，進入點要偏向頭側(cè)和外側(cè)；對于椎間孔型和極外側(cè)型椎間盤，穿刺點應(yīng)適當(dāng)偏內(nèi)側(cè)，在棘突旁開 10 cm左右，縮小與矢狀面的夾角，并且與椎間盤基本呈水平方向；對于腰間椎盤源性腰痛，建議采用經(jīng) Kambin 三角的 YESS 穿刺方法，一般不進行關(guān)節(jié)突的打磨。( 2 ) 髓核充分染色：亞甲藍對退變的髓核組織染色呈深藍色，有利于內(nèi)鏡下明確地辨認髓核組織，方便手術(shù)操作和檢查有無髓核殘留。其中關(guān)鍵還在于穿刺要到位，針尖要進入脫出的髓核組織內(nèi)或者椎間盤內(nèi)，也可以通過前端稍彎曲約10°～20°，彎曲朝向椎間盤方向的 22 號細針微調(diào)穿刺位置。( 3 ) 關(guān)于患者疼痛的控制：術(shù)前應(yīng)跟患者溝通，解除心理憂慮；術(shù)前 15 min 肌注帕瑞昔布鈉；局麻時使用封閉用長針頭增加深部組織的麻醉效果；置入環(huán)鉆打磨關(guān)節(jié)突之前先在關(guān)節(jié)突周圍加強局麻；使用射頻消融時，消融 2～3 次，要打開一次吸引器開關(guān)沖洗，避免局部溫度過高，刺激神經(jīng)根引起下肢放射痛。( 4 ) 環(huán)鋸的使用：TESSYS 標配器械有紅黃綠藍四個不同直徑的環(huán)鋸，紅色的最粗，藍色最細。一般情況下從小到大逐漸擴大椎間孔，熟練后可以只用較粗的第三級、第四級，可以縮短穿刺時間和 X 線透視次數(shù)，而且更加安全，因為當(dāng)椎間孔較大時，較小的環(huán)鋸會輕易進入椎管，若力量控制不好就容易損傷神經(jīng)根及硬膜囊。打磨關(guān)節(jié)突時應(yīng)盡量往外壓住環(huán)鋸的尾端，使環(huán)鋸朝椎管方向可以磨去較多的關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，更有效地擴大椎間孔。使用環(huán)鋸時應(yīng)用骨錘輕輕叩擊，一旦有落空感應(yīng)停止操作。環(huán)鋸不要超過椎弓根內(nèi)緣連線以內(nèi) 2 mm，否則可能損傷神經(jīng)根及硬膜囊。( 5 ) 鏡下髓核摘除的體會：一般情況下，如果關(guān)節(jié)突打磨充分，在椎間孔有效擴大后，工作通道斜切面可以直接進入椎管內(nèi)髓核突出區(qū)域，可以直接先摘除突入椎管的髓核，再進入椎間盤內(nèi)操作，就是典型的“out-in”技術(shù)。研究中我們發(fā)現(xiàn)，有時椎間孔擴大欠充分，置入工作通道后未能直接探及突出的髓核，這種情況下，可以先用射頻從側(cè)方打開纖維環(huán)，摘除部分椎間盤內(nèi)髓核組織后將工作通道前端深入到椎間隙，斜面朝向椎管，用前彎 30° 髓核鉗沿后縱韌帶與下位椎體后上緣之間向后向下探查摘除突出或脫出的髓核組織。最后打開后縱韌帶探查神經(jīng)根硬脊膜囊。

所以，PTED 和 FD 均能有效治療腰椎間盤突出癥，在嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證、熟練掌握技術(shù)的前提下，PTED 安全可靠有效，具有手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后臥床及住院時間短、術(shù)后恢復(fù)快、不影響脊柱穩(wěn)定性等優(yōu)點。PTED 近期療效與FD 無明顯差異，長期療效有待進一步臨床研究。

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( 本文編輯：馬超 )

中華醫(yī)學(xué)會第 15 屆全國骨腫瘤學(xué)術(shù)會議通知

由中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會骨腫瘤學(xué)組主辦，天津醫(yī)院、天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院聯(lián)合承辦的“中華醫(yī)學(xué)會第 15 屆全國骨腫瘤學(xué)術(shù)會議”將于2014 年 5 月 16～18 日在天津召開。

本次學(xué)術(shù)大會將邀請國內(nèi)外知名專家做專題報告，同時對骨與軟組織腫瘤領(lǐng)域共同關(guān)注的熱點及難點問題進行廣泛深入探討；展示本領(lǐng)域的新進展、新成果。屆時，骨與軟組織腫瘤領(lǐng)域?qū)＜夜簿劢蜷T，兼顧前瞻與普及、基礎(chǔ)與臨床、推廣指南與共識，為廣大從事及熱愛骨與軟組織腫瘤專業(yè)的人員搭建一個良好的學(xué)術(shù)交流平臺。與會者可獲得國家級 I 類繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目學(xué)分 6 分。

大會將出版第 15 屆全國骨腫瘤學(xué)術(shù)會議論文集，期待相關(guān)人員踴躍投稿。郵箱：yanfuhong@126.com，請注明“腫瘤會議投稿”。

會議地點：天津濱海圣光皇冠假日酒店 ( 中國天津市空港經(jīng)濟區(qū)中心大道 55 號 )

聯(lián)系方式及聯(lián)系人：

( 1 ) 天津市河西區(qū)體院北環(huán)湖西路天津腫瘤醫(yī)院骨軟科 ，18622486088 ( 任志午 )

( 2 ) 天津市河西區(qū)解放南路 406 號天津醫(yī)院內(nèi)中華骨科雜志編輯部，13312063366 ( 閆富宏 )

A prospective and controlled study of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy versus fenestration discectomy for lumbar disc herniation

LIU Jun-liang, ZHEN Wan-xin, GAO Guo-yong, YAND Da-zhi, MA Le-qun, ZHU Jie-cheng, LIN Er-hu. Department of Spine Surgery, Shenzhen People’s Hospital, the second Clinical Medical College of Jinan University, Shenzhen, Guangdong, 518020, PRC

ObjectiveTo compare the clinical outcomes of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy ( PTED ) and traditional fenestration discectomy ( FD ) in the treatment of lumbar disc herniation, and to explore the characteristics of clinical application of PTED.MethodsIn this prospective, randomized and controlled study, a total of 80 patients who were diagnosed as unilateral lumbar disc herniation with a single segment involved from February 2011 to September 2012 in our department were randomly divided into 2 groups, with 40 patients in each group. The patients in the experimental group was treated with PTED, and those in the control group was treated with FD. In the experimental group, percutaneous transforaminal endoscopic spine system ( TESSYS ) technique was used under local anaesthesia, which was guided by G-arm X-ray machine. The nucleus pulposus tissues were removed and the nerve roots were decompressed under the direct vision of the endoscope. In the control group, unilateral FD was performed under epidural anesthesia, with the nerve roots decompressed. All the patients were followed up for a mean period of 19 months ( range; 13-29 months ). The surgical results were evaluated according to the Oswestry Disability Index ( ODI ), Visual Analogue Scale ( VAS ), Japanese Orthopaedics Association ( JOA ) scale and modifed MacNab criteria.ResultsAll the operations were performed successfully and all the patients were followed up. In the PTED group, the average incision length was ( 0.7±0.2 ) cm. The intraoperative bleeding volume was ( 7.2±2.1 ) ml, and theoperation time was ( 73.7±11.2 ) min. The postoperative bed time was ( 13.1±5.2 ) hr and the postoperative hospital stay was ( 3.5±0.7 ) d. In the FD group, the average incision length was ( 3.2±0.4 ) cm. The intraoperative bleeding volume was ( 47.5±11.3 ) ml, and the operation time was ( 52.4±8.5 ) min. The postoperative bed time was ( 98.7±19.6 ) hr, and the postoperative hospital stay was ( 13.4±2.3 ) d. The postoperative ODI and VAS scores in both groups were signifcantly improved when compared with those before the operation ( P＜0.05 ). There were no statistically signifcant differences between the 2 groups in the JOA score improvement rate ( P＞0.05 ). According to the modifed MacNab criteria, there were no statistically signifcant differences between the 2 groups in the excellent and good rate ( P＞0.05 ).ConclusionsBoth PTED and FD are effective in the treatment of lumbar disc herniation. However, PTED has the advantages of smaller incision and quicker recovery, if the operative indications are strictly mastered. The shortterm outcomes of PTED are similar to that of FD, but the long-term outcomes should be further studied clinically.

Intervertebral disc displacement; Lumbar vertebrae; Surgical procedures, minimally invasive; Diskectomy, percutaneous

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.04.001

R681.5

518020 深圳，暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院；深圳市人民醫(yī)院脊柱外科

鎮(zhèn)萬新，Email: wx100100@yahoo.com.cn

2013-12-23 )