完全內(nèi)窺鏡下經(jīng)椎板間入路手術(shù)治療腰椎間盤突出癥中期臨床療效

王 冰 呂國華 李亞偉 李 磊 鄺 磊 周 乾 李鵬志

. 脊柱微創(chuàng)外科 Minimally invasive spine surgery .

完全內(nèi)窺鏡下經(jīng)椎板間入路手術(shù)治療腰椎間盤突出癥中期臨床療效

王 冰 呂國華 李亞偉 李 磊 鄺 磊 周 乾 李鵬志

目的 評價完全內(nèi)窺鏡 ( full-endoscopic，F(xiàn)E ) 下經(jīng)椎板間入路手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的中期臨床療效。方法2008 年 8 月至 2010 年 2 月，我院應(yīng)用 FE 經(jīng)椎板間入路手術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者45 例，男 25 例，女 20 例；年齡 19～58 歲，平均 38.3 歲。術(shù)前、術(shù)后 3 個月、術(shù)后 1 年和末次隨訪進(jìn)行腿、腰痛視覺模擬評分 ( visual analoge scale，VAS ) 和腰椎 Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI )評定，參照改良 MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評價臨床療效，并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果所有病例手術(shù)均順利完成，平均手術(shù)時間 62.4 min；平均住院時間 5.2 天；2 例術(shù)中出現(xiàn)硬膜小裂口，未予處理；無神經(jīng)根損傷及術(shù)后出血等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪 48～66 個月。腿痛 VAS 評分從術(shù)前 ( 7.6±1.6 ) 分降至術(shù)后 3 個月 ( 1.2±0.8 ) 分、術(shù)后 1 年( 1.1±0.9 ) 分、末次隨訪 ( 1.6±1.2 ) 分 ( P＜0.01 )，末次隨訪與術(shù)后 1 年比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＞0.05 )；腰痛 VAS 評分從術(shù)前 ( 3.1±2.2 ) 分降至術(shù)后 3 個月 ( 1.8±1.5 ) 分、術(shù)后 1 年 ( 1.6±1.4 ) 分、末次隨訪 ( 1.7± 0.9 ) 分 ( P＜0.01 )，末次隨訪與術(shù)后 1 年比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＞0.05 )；腰椎 ODI 指數(shù)從術(shù)前 ( 69.5± 10.5 ) 降至術(shù)后 3 個月 ( 19.3±6.5 )、術(shù)后 1 年 ( 15.6±5.9 )、末次隨訪 ( 21.8±7.0 ) ( P＜0.01 )，末次隨訪與術(shù)后1 年比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＞0.05 )。末次隨訪時，93.3% 的患者獲得良好的主觀滿意度，臨床療效優(yōu)良率為 88.9%。性別、年齡、突出類型及術(shù)前腰痛與改良 MacNab 結(jié)果無相關(guān)性 ( P＞0.05 )；而術(shù)前 Pfirrmann 分級、感覺缺陷及手術(shù)節(jié)段與改良 MacNab 結(jié)果具相關(guān)性 ( P＜0.05 )。1 例 L4～5節(jié)段患者術(shù)后 1 周發(fā)生下肢麻木加重，予以脫水、激素治療等保守治療后 2 周癥狀緩解；1 例 L5～S1節(jié)段患者術(shù)后 4 個月出現(xiàn)手術(shù)節(jié)段椎間盤再次突出，行小切口開放手術(shù)翻修。末次隨訪時，2 例輕度運動障礙，6 例感覺異常，但較術(shù)前均顯著改善。結(jié)論FE 下經(jīng)椎板間入路手術(shù)治療腰椎間盤突出癥不僅具有創(chuàng)傷小、出血量和并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點，而且可以獲得滿意的中期臨床療效。

椎間盤移位；內(nèi)窺鏡檢查；椎板切除；腰椎；外科手術(shù)，微創(chuàng)性

完全內(nèi)窺鏡 ( full-endoscopic，F(xiàn)E ) 下經(jīng)椎板間入路是近年來發(fā)展的一項微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)。2006 年，由 Ruetten 等[1]首次報道并用在手術(shù)治療腰椎退行性疾患中。該技術(shù)在帶工作通道的硬桿狀內(nèi)窺鏡和持續(xù)生理鹽水灌注下，通過 8 mm 微小切口，經(jīng)椎板間后入路，采取黃韌帶分層切開顯露椎管方法，能夠安全有效地完成髓核摘除和神經(jīng)根減壓。諸多研究表明[2-7]，應(yīng)用該技術(shù)可以獲得與傳統(tǒng)外科手術(shù)治療一致的臨床療效，并且在緩解腰痛、縮短康復(fù)時間及減少組織創(chuàng)傷方面更具優(yōu)勢。我們自 2008 年起開展了該項微創(chuàng)技術(shù)治療腰椎間盤突出癥，早期平均 1.3 年的 28 例隨訪結(jié)果顯示[3]，所有病例腰腿痛均獲得良好的改善，其中92.9% ( 26 / 28 ) 患者腿痛癥狀完全消失。然而，其中期隨訪有待研究。為此，總結(jié)了 2008 年 8 月至2010 年 2 月，我院應(yīng)用 FE 技術(shù)經(jīng)椎板間入路手術(shù)治療 45 例腰椎間盤突出癥患者至少 4 年的隨訪結(jié)果，旨為該技術(shù)的進(jìn)一步臨床應(yīng)用提供參考。

資料與方法

一、一般資料

本組 45 例中，男 25 例，女 20 例；年齡 19～58 歲，平均 38.3 歲，病程 15～150 天，平均78.5 天；所有病例術(shù)前均伴有不同程度的腰痛和單側(cè)坐骨神經(jīng)痛，經(jīng)保守治療無效，行 X 線平片、MRI 檢查，診斷為 L4～5或 L5～S1單節(jié)段非椎間孔型軟性腰椎間盤突出癥。突出節(jié)段：L5～S137 例、L4～58 例；突出類型：包含型 40 例，其中側(cè)方型28 例、旁中央型 12 例；非包含型 5 例，其中脫出型 3 例，游離型 2 例；在 MRI 正中矢狀位 T2WI 圖像上，椎間盤退變分級采用 Pfirrmann 分級[8]：II 級9 例、III 級 18 例、IV 級 12 例、V 級 6 例。7 例術(shù)前伴有輕度或中度運動障礙；14 例術(shù)前伴有感覺缺陷。對患者直腿抬高試驗、跟腱反射、膝反射、肌肉力量及感覺敏感度等進(jìn)行術(shù)前檢查 ( 表 1 )。所有手術(shù)均為同一術(shù)者完成，手術(shù)步驟參考本研究前期文獻(xiàn) [3]。

表1 術(shù)前臨床檢查結(jié)果Tab.1 Clinical Findings in the preoperative examination

二、觀察指標(biāo)及功能評定

患者腿、腰痛，采用視覺模擬評分 ( visual analoge scale，VAS ) 評定。腰椎功能采用 Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI ) 評估。采用問卷調(diào)查的方式評價患者主觀滿意度[9]：( 1 ) 是否認(rèn)為自己的手術(shù)取得成功？( 2 ) 是否愿意推薦自己的朋友做這項手術(shù) ( 如果你朋友不幸患上和你一樣的疾病，你是否推薦你朋友做這項手術(shù)？)。參照改良 MacNab 分級標(biāo)準(zhǔn)[10]對患者臨床療效分級評估：癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活視為優(yōu)；有輕微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響視為良；癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活視為可；治療前后無差別，甚至加重視為差。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析采用統(tǒng)計學(xué)軟件包 SPSS 17.0，變量VAS 評分、ODI 指數(shù)采用配對 t 檢驗，分類變量采用 χ2檢驗，非參數(shù)檢驗采用秩和檢驗，設(shè)檢驗水準(zhǔn)α＝0.05。

結(jié) 果

所有病例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間 35～11 min，平均 62.4 min；住院時間 3～10 天，平均5.2 天；2 例術(shù)中出現(xiàn)硬膜小裂口，未予處理；無神經(jīng)根損傷及術(shù)后出血等并發(fā)癥發(fā)生。

所有患者均獲門診隨訪，時間術(shù)后 48～66 個月，平均 54.8 個月。腿痛 VAS 評分：術(shù)前、術(shù)后3 個月、術(shù)后 1 年和末次隨訪時分別為 ( 7.6±1.6 )分、( 1.2±0.8 ) 分、( 1.1±0.9 ) 分和 ( 1.6±1.2 ) 分，且術(shù)后 3 個月、術(shù)后 1 年、末次隨訪均較術(shù)前小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＜0.01 )；末次隨訪與術(shù)后1 年比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＞0.05 )。腰痛 VAS評分：術(shù)前、術(shù)后 3 個月、術(shù)后 1 年和末次隨訪分別為 ( 3.1±2.2 ) 分、( 1.8±1.5 ) 分、( 1.6±1.4 ) 分和( 1.7±0.9 ) 分，且術(shù)后 3 個月、術(shù)后 1 年均較術(shù)前小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＜0.01 )；末次隨訪與術(shù)后1 年比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＞0.05 )。腰椎 ODI指數(shù)：術(shù)前、術(shù)后 3 個月、術(shù)后 1 年和末次隨訪分別為 ( 69.5±10.5 )、( 19.3±6.5 )、( 15.6±5.9 ) 和( 21.8±7.0 )，且術(shù)后 3 個月、術(shù)后 1 年較術(shù)前明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＜0.01 )；末次隨訪與術(shù)后 1 年比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＞0.05 )。

問卷調(diào)查主觀滿意度 93.3% ( 42 / 45 )。改良MacNab 臨床療效評價：優(yōu) 16 例 ( 35.6% )，良 24 例( 53.3% )，可 5 例 ( 11.1% )，無差評，總體優(yōu)良率為88.9% ( 40 / 45 )。單變量分析顯示性別、年齡、突出類型及術(shù)前腰痛與改良 MacNab 結(jié)果無相關(guān)性 ( P＞0.05 )；而術(shù)前 Pfirrmann 分級、感覺缺陷及手術(shù)節(jié)段與改良 MacNab 結(jié)果顯著相關(guān) ( P＜0.05 )。術(shù)前椎間盤輕、中度退變 ( ≤ III 級 ) 患者臨床療效優(yōu)于椎間盤重度退變 ( ＞III 級 ) 患者，術(shù)前無感覺缺陷患者優(yōu)于感覺缺陷患者，L5～S1節(jié)段手術(shù)患者臨床療效優(yōu)于 L4～5節(jié)段 ( 表 2 )。

表2 患者術(shù)前臨床資料與改良 MacNab 分類相關(guān)性分析Tab.2 Correlativity analysis of the preoperative clinical data and the outcomes according to the Modifed Macnab Classifcation

1 例 L4～5節(jié)段患者術(shù)后 1 周發(fā)生下肢麻木加重，予以脫水、激素治療等保守治療后 2 周癥狀緩解，末次隨訪時上述麻木癥狀明顯緩解；1 例 L5～S1節(jié)段患者術(shù)后 4 個月出現(xiàn)手術(shù)節(jié)段椎間盤再次突出，經(jīng)保守治療無效，行小切口開放手術(shù)翻修。末次隨訪時，2 例輕度運動障礙，6 例感覺異常，但較術(shù)前均顯著改善。典型病例如圖 1。

討 論

本組應(yīng)用 FE 技術(shù)外科治療 45 例腰椎間盤突出癥中期隨訪結(jié)果顯示，在完全內(nèi)鏡下通過 8 mm 微小通道進(jìn)行操作，不僅可以獲得安全、有效的椎間盤髓核摘除和神經(jīng)根減壓效果，而且能夠最大限度地減少手術(shù)對脊柱后方結(jié)構(gòu)破壞，從而減輕患者術(shù)后腰、腿痛狀況。隨著隨訪時間的延長，腰、腿痛VAS 評分略有上升，可能與部分患者隨年齡增長、椎間盤繼續(xù)發(fā)生退變及腰椎生理功能減退引發(fā)新的腰腿痛癥狀有關(guān)[11-12]。但總體來講，末次隨訪與術(shù)后 1 年比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＞0.05 )，表明術(shù)后臨床療效可以得到良好的維持。根據(jù)美國 FDA標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)前后 ODI 指數(shù)變化 ≥15 分具有臨床意義[13]，本組腰椎 ODI 指數(shù)在術(shù)后 3 個月、術(shù)后 1 年和末次隨訪時均較術(shù)前明顯下降 ( P＜0.01 )。在上述時間點有效率分別為 95.6% ( 43 / 45 )、97.8% ( 44 / 45 )、和 91.1% ( 41 / 45 )，與 Ruetten 等[4]應(yīng)用 FE 經(jīng)椎板間隙入路 2 年隨訪報道結(jié)果一致，且優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)的中期隨訪結(jié)果[14-15]，進(jìn)一步表明 FE 經(jīng)椎板間隙入路技術(shù)能夠促進(jìn)患者早期康復(fù)并避免術(shù)后因慢性腰痛而造成的活動障礙。

圖 1 患者，男，31 歲，左下肢放射痛、麻木 6 個月 a ～ b：術(shù)前 X 線正側(cè)位片上示 L5 ～ S1 椎板窗 10 mm × 9 mm；c ～ d：術(shù)前MRI 示 L5 ～ S1 椎間盤突出壓迫左側(cè) S1 神經(jīng)根，Pfrrmann 分級 IV級；e ～ f：應(yīng)用 FE 技術(shù)行 L5 ～ S1 髓核摘除后 3 個月復(fù)查 MRI 顯示髓核摘除徹底，神經(jīng)根完全松解；g ～ h：末次隨訪時，X 線正側(cè)位片示腰椎序列維持良好Fig.1 A 31-year-old man had radiating pain and numbness in the left lower extremity for 6 months a-b: The preoperative anteroposterior and lateral X-ray films showed L5-S1 lamina window area was 10 mm×9 mm; c-d: The preoperative MRI showed the patient had L5-S1 disc herniation with the left S1 nerve root compressed, and the Pfrrmann grading was IV; e-f: The postoperative MRI showed the left S1 nerve root was released completely, with no recurrent disc herniation at 3 months after the surgery; g-h: In the latest follow-up, the anteroposterior and lateral X-ray flm showed a good sequence of the lumbar.

本組末次隨訪主觀滿意度達(dá) 93.3% ( 42 / 45 )，總體優(yōu)良率 88.9% ( 40 / 45 ) 與傳統(tǒng)開放手術(shù)的75%～95% 優(yōu)良率一致[11]。我們通過單變量分析發(fā)現(xiàn)，患者性別、年齡、突出類型及術(shù)前腰痛與改良 MacNab 結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＞0.05 )，而與術(shù)前 Pfirrmann 分級、感覺缺陷及手術(shù)節(jié)段與改良MacNab 結(jié)果呈顯著相關(guān)性 ( P＜0.05 )。術(shù)前椎間盤輕、中度退變 ( ≤ III 級 ) 患者臨床療效優(yōu)于椎間盤重度退變 ( ＞III 級 ) 患者，術(shù)前無感覺缺陷患者優(yōu)于感覺缺陷患者。此外，L5～S1節(jié)段手術(shù)患者臨床療效優(yōu)于 L4～5節(jié)段。分析認(rèn)為，無論開放手術(shù)還是FE 技術(shù)，明顯的腰椎間盤退變和神經(jīng)根損害等術(shù)前病理狀況均會同等程度對患者術(shù)后臨床療效造成影響。但對于 FE 技術(shù)而言，手術(shù)節(jié)段的不同也會進(jìn)一步影響患者術(shù)后療效。為安全有效摘除髓核組織，F(xiàn)E 技術(shù)首先需要對黃韌帶進(jìn)行微小開窗，在顯露椎管及內(nèi)容物后進(jìn)行減壓操作。研究表明[16]，深層黃韌帶在不完全性切開后，由于彈性作用，會出現(xiàn)皺褶攣縮并向椎管內(nèi)移位。在 L5～S1節(jié)段，由于椎板間骨窗、側(cè)隱窩和椎間孔較大，神經(jīng)根起點較高，減壓后水腫的神經(jīng)根有一定空間避讓黃韌帶斷端擠壓。但由于 L4～5節(jié)段的椎板窗較小且不規(guī)則、側(cè)隱窩狹小且 L5神經(jīng)根起點低、根囊角大[17]，減壓后黃韌帶斷端回縮、神經(jīng)根水腫、局部血腫或積液等因素形成軟性壓迫，造成神經(jīng)根出口繼發(fā)狹窄。本組1 例術(shù)后發(fā)生下肢麻木加重，可能與此病理現(xiàn)象有關(guān)，從而對 L4～5節(jié)段患者術(shù)后療效評估結(jié)果造成影響。當(dāng)然，技術(shù)上可以通過改進(jìn) FE 下黃韌帶開窗方式，并在髓核摘除減壓后預(yù)防性擴大神經(jīng)根出口來提高在 L4～5節(jié)段中遠(yuǎn)期結(jié)果，但受到 FE 下操作器械的限制，其可行性和有效性仍有待研究。

腰椎間盤突出癥手術(shù)治療后的復(fù)發(fā)問題一直是關(guān)注焦點。對傳統(tǒng)手術(shù)而言，肌肉廣泛去神經(jīng)化支配、后方結(jié)構(gòu)破壞、髓核大量摘除造成的醫(yī)源性不穩(wěn)往往加速椎間盤退變，可導(dǎo)致中遠(yuǎn)期隨訪復(fù)發(fā)。Wera 等[18]報道 259 例開放手術(shù)后復(fù)發(fā)率為 4.5% ( 12 / 259 )，平均復(fù)發(fā)時間 6.7 年。Soliman 等[19]報道采用開放手術(shù)治療 54 例腰椎間盤突出癥，術(shù)后7.2 年復(fù)發(fā)率為 11.1% ( 6 / 54 )，其中術(shù)后 1 年復(fù)發(fā)率僅為 3.7% ( 2 / 54 )。FE 下經(jīng)椎板間隙入路技術(shù)治療腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)時間與開放手術(shù)有所不同，大部分出現(xiàn)在術(shù)后早期。Ruetten 等[4]報道232 例應(yīng)用 FE 技術(shù)治療腰椎間盤突出癥，2 年隨訪期內(nèi)復(fù)發(fā)率 6% ( 14 / 232 )。Chumnanvej 等[7]報道60 例 FE 技術(shù)治療的腰椎間盤突出癥患者中 2 例發(fā)生復(fù)發(fā) ( 3.3% )，均發(fā)生在術(shù)后數(shù)個月內(nèi)。本組 1 例Pfirrmann 分級為 IV 級 L5～S1節(jié)段患者，術(shù)后 4 個月發(fā)生同節(jié)段椎間盤突出復(fù)發(fā)?？赡艿脑蚴牵現(xiàn)E下通過 8 mm 微小通道進(jìn)行操作，雖然能夠有效減少手術(shù)對脊柱后方結(jié)構(gòu)破壞，避免醫(yī)源性遠(yuǎn)期腰椎不穩(wěn)，但細(xì)小的鏡下顯微器械和操作角度僅能對髓核進(jìn)行有限摘除，對腰椎間盤退變程度較重、突出偏中央、巨大型或脫垂游離者，尤其對初期開展者，操作時容易遺漏盤內(nèi)部分游離髓核，從而造成術(shù)后短期復(fù)發(fā)。另外，外科手術(shù)后椎間盤突出的復(fù)發(fā)原因與纖維環(huán)裂口過大和軟骨終板處理不當(dāng)有關(guān)。Ruetten 等[6]報道 3 例纖維環(huán)裂隙過大者發(fā)生復(fù)發(fā)，75% 的復(fù)發(fā)物為終板組織。因此，為提高中遠(yuǎn)期療效、避免短期復(fù)發(fā)問題，建議在開展 FE 椎板間隙入路手術(shù)前，須根據(jù) CT 和 MRI 詳細(xì)評估椎板骨窗大小、判斷椎間盤退變程度，以及突出的髓核類型、大小、位置和神經(jīng)根的對應(yīng)關(guān)系，術(shù)中采用髓核摘除靶向技術(shù)或?qū)ψ甸g盤進(jìn)行亞甲蘭染色，防止術(shù)中盤內(nèi)髓核遺漏[20]，并避免隨意擴大纖維環(huán)裂隙，在內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下處理椎間隙與終板。

總之，F(xiàn)E 經(jīng)椎板間隙入路手術(shù)治療腰椎間盤突出癥具有創(chuàng)傷小、出血量和并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，中期臨床療效滿意。然而，由于下腰椎解剖因素限制和技術(shù)本身存在的問題，F(xiàn)E 經(jīng)椎板間隙入路手術(shù)治療腰椎間盤突出癥有其嚴(yán)格的適應(yīng)證，尚需技術(shù)上的改進(jìn)。

[1]Ruetten S, Komp M, Godolias G. Lumbar discectomy with the full-endoscopic interlaminar approach using newly-developed optical systems and instruments. WSJ, 2006, 1(3):148-156.

[2]王冰, 呂國華, 李晶, 等. 完全內(nèi)鏡下經(jīng)椎板間入路治療腰椎間盤突出癥的對比研究. 中華外科雜志, 2011, 49(1):74-78.

[3]呂國華, 王冰, 劉偉東, 等. 完全內(nèi)窺鏡下經(jīng)椎板間入路手術(shù)治療腰椎間盤突出癥. 中國脊柱脊髓雜志, 2010, 20(6): 448-452.

[4]Ruetten S, Komp M, Merk H, et al. Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique: a prospective, randomized, controlled study. Spine, 2008, 33(9):931-939.

[5]Kuonsongtum V, Paiboonsirijit S, Kesornsak W, et al. Result of full endoscopic uniportal lumbar discectomy:preliminary report. J Med Assoc Thai, 2009, 92(6):776-780.

[6]Ruetten S, Komp M, Merk H, et al. Use of newly developed instruments and endoscopes: full-endoscopic resection of lumbar disc herniations via the interlaminar and lateral transforaminal approach. J Neurosurg Spine, 2007, 6(6):521-530.

[7]Chumnanvej S, Kesornsak W, Sarnvivad P, et al. Full endoscopic lumbar discectomy via interlaminar approach: 2-year results in Ramathibodi Hospital. J Med Assoc Thai, 2011, 94(12):1465-1470.

[8]Pfrrmann CW, Metzdorf A, Zanetti M, et al. Magnetic resonance classifcation of lumbar intervertebral disc degeneration. Spine, 2001, 26(17):1873-1878.

[9]Weiner BK, Walker M, Brower RS, et al. Microdecompression for lumbar spinal canal stenosis. Spine, 1999, 24(21): 2268-2272.

[10]Macnab I. Negative disc exploration. An analysis of the causes of nerve-root involvement in sixty-eight patients. J Bone Joint Surg Am, 1971, 53(5):891-903.

[11]Casal-Moro R, Castro-Menéndez M, Hernández-Blanco M, et al. Long-term outcome after microendoscopic diskectomy for lumbar disk herniation: a prospective clinical study with a 5-year follow-up. Neurosurgery, 2011, 68(6):1568-1575.

[12]McGirt MJ, Ambrossi GL, Datoo G, et al. Recurrent disc herniation and long-term back pain after primary lumbar discectomy: review of outcomes reported for limited versus aggressive disc removal. Neurosurgery, 2009, 64(2):338-344.

[13]Roland M, Fairbank J. The roland-morris disability questionnaire and the oswestry disability questionnaire. Spine, 2000, 25(24):3115-3124.

[14]Atlas SJ, Keller RB, Chang Y, et al. Surgical and nonsurgical management of sciatica secondary to a lumbar disc herniation: fve-year outcomes from the Maine Lumbar Spine Study. Spine, 2001, 26(10):1179-1187.

[15]Wilson DH, Harbaugh R. Microsurgical and standard removal of the protruded lumbar disc: a comparative study. Neurosurgery, 1981, 8(4):422-427.

[16]Olszewski AD, Yaszemski MJ, White AA 3rd. The anatomy of the human lumbar ligamentum favum. New observations and their surgical importance. Spine, 1996, 21(20):2307-2312.

[17]李光, 王冰, 呂國華, 等. 成人下腰椎神經(jīng)根與椎板骨窗之間CT容積再現(xiàn)技術(shù)成像特點與意義. 中國脊柱脊髓雜志, 2013, 23(1):42-46.

[18]Wera GD, Dean CL, Ahn UM, et al. Reherniation and failure after lumbar discectomy: a comparison of fragment excision alone versus subtotal discectomy. J Spinal Disord Tech, 2008, 21(5):316-319.

[19]Soliman J, Harvey A, Howes G, et al. Limited microdiscectomy for lumbar disk herniation: a retrospective long-term outcome analysis. J Spinal Disord Tech, 2014, 27(1):E8-E13.

[20]李振宙, 侯樹勛, 宋科冉, 等. 經(jīng)椎板間隙入路完全內(nèi)窺鏡下椎間盤摘除術(shù)治療L5～S1非包含型椎間盤突出癥. 中國脊柱脊髓雜志, 2013, 23(9):771-777.

( 本文編輯：代琴 )

Mid-term clinical outcomes of full-endoscopic interlaminar approach for lumbar disc herniation

WANG Bing,Lü Guo-hua, LI Ya-wei, LI Lei, KUANG Lei, ZHOU Qian, LI Peng-zhi. Department of Spinal Surgery, the second Xiangya Hospital of Central South University, Changsha, Hunan, 410011, PRC

ObjectiveTo evaluate the mid-term clinical outcomes of full-endoscopic ( FE ) interlaminar approach for lumbar disc herniation.MethodsA retrospective study of 45 patients with lumbar disc hernation undergoing FE interlaminar approach from August 2008 to February 2010 was carried out. There were 25 males and 20 females, whose mean age was 38.3 years old ( range: 19-58 years ). The Visual Analogue Scale ( VAS ) of low back pain and leg pain and Oswestry Disability Index ( ODI ) were evaluated preoperatively, at 3 months and 1 year after the operation and in the latest follow-up. The modifed Macnab criteria was used to assess the clinical outcomes, and all the data was statistically analyzed.ResultsThe operation was successfully completed in all the patients. The mean operation time was 62.4 min, and the mean length of hospital stay was 5.2 d. Small dural tears were noticed during the operation in 2 patients, which were not handled. There were no nerve root injuries or postoperative blood loss. All the patients were followed up from 48 to 66 months. The VAS score of leg pain was ( 7.6±1.6 ) points preoperatively, which was reduced to ( 1.2±0.8 ), ( 1.1±0.9 ) and ( 1.6±1.2 ) points at 3 months and 1 year after the operation and in the latest follow-up respectively ( P＜0.01 ). No statistically signifcant differences existed between the scores in the latest follow-up and that at 1 year after the operation ( P＞0.05 ). The VAS score of low back pain was ( 3.1±2.2 ) points preoperatively, which was reduced to ( 1.8±1.5 ), ( 1.6±1.4 ) and ( 1.7±0.9 ) points at 3 months and 1 year after the operation and in the latest follow-up respectively ( P＜0.01 ). No statistically signifcant differences existed between the scores in the latest follow-up and that at 1 year after the operation ( P＞0.05 ). The ODI score was ( 69.5±10.5 ) pointspreoperatively, which was reduced to ( 19.3±6.5 ), ( 15.6±5.9 ) and ( 21.8±7.0 ) points at 3 months and 1 year after the operation and in the latest follow-up respectively ( P＜0.01 ). No signifcant differences existed between the scores in the latest follow-up and that at 1 year after the operation ( P＞0.05 ). In the latest follow-up, good subjective satisfaction was noticed in 93.3% of the patients, and the clinical excellent and good rate was 88.9%. There was no correlation between the results based on the modifed Macnab criteria and the gender, age, type of disc herniation and preoperative low back pain ( P＞0.05 ). However, significant correlation was found between the results based on the modified Macnab criteria and the preoperative Pfrrmann grading, sensation defcits and surgical segments ( P＜0.05 ). A patient with L4-5disc herniation had worsened lower limb numbness at 1 week after the operation, who underwent dehydration and hormonotherapy and got relieved at 2 weeks after the traditional treatment. Reherniation of the surgical disc was detected at 4 months after the operation in 1 patient with L5-S1disc herniation, who then received small-incision open surgery. In the latest follow-up, mild dyskinesia occurred to 2 patients and paresthesia to 6 patients, which were obviously improved when compared with the preoperative symptoms.ConclusionsSatisfactory mid-term clinical outcomes can be achieved by FE interlaminar approach for lumbar disc herniation, with the advantages of less trauma, blood loss and complications and rapid postoperative recovery.

Intervertebral disc displacement; Endoscopy; Laminectomy; Lumbar vertebrae; Surgical procedures, minimally invasive

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.08.007

Th776.1, R681.5

410011 長沙，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院脊柱外科

2014-06-13 )