遠(yuǎn)端肢體轉(zhuǎn)移瘤的臨床特點(diǎn)及外科治療策略

黃 林 郭 衛(wèi) 楊榮利 湯小東 燕太強(qiáng)

. 骨腫瘤 Bone neoplasms .

遠(yuǎn)端肢體轉(zhuǎn)移瘤的臨床特點(diǎn)及外科治療策略

黃 林 郭 衛(wèi) 楊榮利 湯小東 燕太強(qiáng)

目的 分析膝、肘關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)肢體轉(zhuǎn)移瘤臨床發(fā)病特點(diǎn)及相關(guān)預(yù)后因素，并探討此類罕見轉(zhuǎn)移疾病的外科治療方案。方法 2000 年1 月至 2013 年6 月，北京大學(xué)人民醫(yī)院骨與軟組織腫瘤中心診治遠(yuǎn)端肢體轉(zhuǎn)移瘤患者 30 例 ( 41 處肢體遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移病變 )，通過回顧其住院病歷、影像學(xué)檢查及病理學(xué)結(jié)果，總結(jié)其臨床特征及診斷要點(diǎn)。41 處病變中，位于脛骨者21 處，尺骨8 處，腓骨6 處，橈骨3 處，足3 處。所有患者以VAS 評分評價(jià)疼痛程度。4 例發(fā)生病理性骨折，未發(fā)生病理性骨折的長骨病變以 Mirels 評分評價(jià)骨折風(fēng)險(xiǎn)。28 例接受手術(shù)治療，手術(shù)患者以 MSTS 評分評價(jià)患者術(shù)后功能情況。統(tǒng)計(jì)學(xué)采用 Kaplan-Meier 法測算生存率，單因素分析采用 t 檢驗(yàn)。結(jié)果28 例手術(shù)患者中位生存期9 個(gè)月，平均生存期13 個(gè)月，半年生存率 80.8%，1 年生存率24.4%，2 年生存率12.2%。未發(fā)生病理性骨折的長骨轉(zhuǎn)移瘤 Mirels 評分平均為9.56 分。入院平均 VAS 評分6.86 分，接受手術(shù)治療患者術(shù)后平均 VAS 評分2.63 分。術(shù)后平均 MSTS 功能評分為22.85 分。結(jié)論 詳細(xì)的病史采集、合理的影像學(xué)檢查及腫瘤學(xué)篩查是明確診斷、避免誤診的必要條件，對于難以確診的病例，需進(jìn)行進(jìn)一步活檢。外科手術(shù)治療結(jié)合術(shù)后放療及全身治療，可明顯提高患者的生活質(zhì)量。

轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)；骨腫瘤；膝關(guān)節(jié)；肘關(guān)節(jié)；遠(yuǎn)端肢體

骨骼系統(tǒng)是繼肺及肝臟之后最容易發(fā)生腫瘤 轉(zhuǎn)移的器官。骨轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)病率遠(yuǎn)高于骨原發(fā)腫瘤[1]，脊柱、骨盆、肋骨、股骨及顱骨是其發(fā)生的最常見部位[2-3]。而位于膝關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的骨轉(zhuǎn)移瘤發(fā)病率很低，目前對此類轉(zhuǎn)移疾病的發(fā)病特點(diǎn)及治療策略的描述僅限于部分小樣本研究及個(gè)案報(bào)道[1-2,4-6]。因其臨床上的罕見性，遠(yuǎn)端肢體轉(zhuǎn)移瘤診斷往往較為困難，特別是對于沒有原發(fā)腫瘤病史的患者，容易出現(xiàn)誤診并延誤治療。

為此，我們回顧性分析了 30 例遠(yuǎn)端肢體轉(zhuǎn)移瘤患者的住院病歷、影像學(xué)檢查、病理學(xué)結(jié)果、治療方案及術(shù)后隨訪資料，對此類轉(zhuǎn)移疾病的轉(zhuǎn)移部位、發(fā)病表現(xiàn)、診斷過程、治療策略及疾病轉(zhuǎn)歸等進(jìn)行了總結(jié)。

資料與方法

2000 年1 月至 2013 年6 月，北京大學(xué)人民醫(yī)院骨與軟組織腫瘤中心共診治 1014 例骨轉(zhuǎn)移瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 存在遠(yuǎn)端肢體骨破壞，即尺骨、橈骨、脛骨、腓骨或手足部骨破壞病灶；(2)穿刺活檢或術(shù)后病理證實(shí)病變?yōu)槟[瘤轉(zhuǎn)移 ( 因淋巴瘤、骨髓瘤生物學(xué)行為與轉(zhuǎn)移癌有很大相似性，本研究將其納入轉(zhuǎn)移癌討論 )；(3) 病歷資料完整，影像學(xué)資料及病理結(jié)果可供復(fù)核。經(jīng)篩選后共發(fā)現(xiàn)30 例遠(yuǎn)端肢體骨轉(zhuǎn)移患者，通過回顧其住院病歷、影像學(xué)檢查及病理學(xué)結(jié)果，總結(jié)其臨床特征及診斷要點(diǎn)，并通過統(tǒng)計(jì)其術(shù)后生存時(shí)間、術(shù)后功能評分，分析遠(yuǎn)端肢體轉(zhuǎn)移瘤的外科治療策略。

30 例 ( 41 處肢體遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移病變 ) 中，男24 例，女6 例，平均年齡為 56.1 (13～73 ) 歲。12 例表現(xiàn)為單發(fā)骨破壞，18 例表現(xiàn)為多發(fā)骨破壞，8 例存在多處遠(yuǎn)端肢體病變 ( 表1)。41 處轉(zhuǎn)移病變位于脛骨者21 處，尺骨8 處，腓骨6 處，橈骨3 處，足3 處。無手部轉(zhuǎn)移病例。原發(fā)腫瘤包括肺癌8 例，肝癌5 例，乳腺癌3 例，腎癌3 例，膀胱癌2 例，淋巴瘤2 例、結(jié)腸癌2 例、骨髓瘤1 例、黑色素瘤1 例、骨肉瘤1 例，2 例原發(fā)腫瘤不詳。入院前有明確腫瘤史者18 例，平均腫瘤時(shí)長 45.28 (4～180 ) 個(gè)月。9 例接受穿刺活檢，其中6 例入院診斷為骨原發(fā)惡性腫瘤，經(jīng)活檢病理證實(shí)為轉(zhuǎn)移瘤。

29 例以疼痛為首要發(fā)病癥狀，其疼痛癥狀變化情況通過 VAS 評分進(jìn)行評估。10 例伴有軟組織包塊形成，其中1 例以發(fā)現(xiàn)局部包塊為首發(fā)癥狀?；仡櫜±挠跋駥W(xué)資料發(fā)現(xiàn)，除1 例乳腺癌骨脛骨轉(zhuǎn)移及1 例骨肉瘤尺骨轉(zhuǎn)移患者 X 線表現(xiàn)為成骨改變外，其余患者 X 線表現(xiàn)均呈溶骨性改變。5 例入院時(shí)存在病理性骨折，2 例發(fā)生于脛骨，2 例發(fā)生于尺骨，1 例發(fā)生于足跖骨，其余未發(fā)生病理性骨折的長骨病變均以 Mirels 評分評價(jià)病理性骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。全身檢查發(fā)現(xiàn)9 例存在多器官轉(zhuǎn)移。

1 例肺癌脛骨轉(zhuǎn)移患者拒絕接受手術(shù)治療并失訪。1 例肝癌脛腓骨轉(zhuǎn)移患者因全身情況較差，未接受手術(shù)治療。其余28 例共計(jì) 38 處病變均予手術(shù)治療。接受手術(shù)的19 例脛骨病變中，2 例行腫瘤刮除＋骨水泥填充術(shù)，10 例行腫瘤刮除＋骨水泥填充＋髓內(nèi)針 / 鋼板內(nèi)固定術(shù) ( 髓內(nèi)釘8 例，鋼板2 例 )，6 例脛骨上段病變行瘤段截除＋人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，1 例因病變廣泛且軟組織嚴(yán)重受累行小腿中下1 /3 截肢術(shù)；8 例尺骨病變中，3 例尺骨干病變行腫瘤刮除＋骨水泥填充＋鋼板 / 髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù) ( 髓內(nèi)針1 例，鋼板2 例 )，4 例尺骨近端病變累及肘關(guān)節(jié)者行尺骨瘤段截除＋人工肘關(guān)節(jié)置換術(shù)，1 例尺骨遠(yuǎn)端病變行單純瘤段截除；5 例腓骨病變行瘤段截除術(shù)；3 例橈骨病變行腫瘤刮除＋骨水泥填充＋髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)；3 例足部病變均行腫瘤刮除術(shù) ( 表2，3)。多發(fā)轉(zhuǎn)移灶與單發(fā)轉(zhuǎn)移灶處理原則相同 ( 表1)。除1 例骨肉瘤尺骨轉(zhuǎn)移患者外，其余患者均接受二磷酸鹽治療。部分患者根據(jù)不同原發(fā)腫瘤特點(diǎn)接受化學(xué)治療及激素治療。對于接受囊內(nèi)刮除手術(shù)的患者術(shù)后常規(guī)接受放射治療。

所有手術(shù)患者依據(jù)肌肉骨骼腫瘤學(xué)會(huì) ( musculo-skeletal tumor society，MSTS ) 評分評價(jià)術(shù)后功能。采用 SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件測算 Kaplan-Meier 生存曲線，自確診轉(zhuǎn)移疾病開始計(jì)算生存期，患者死亡或隨訪結(jié)束時(shí)終止。單因素分析應(yīng)用 t 檢驗(yàn)。

表1 多發(fā)遠(yuǎn)端肢體轉(zhuǎn)移患者原發(fā)病變、轉(zhuǎn)移部位及手術(shù)方式Tab.1 The primary lesions, metastatic sites and surgical options of multiple metastatic lesions distal to the elbow and knee

結(jié) 果

本組 30 例中，遠(yuǎn)端肢體轉(zhuǎn)移瘤發(fā)病率為全部骨轉(zhuǎn)移瘤的2.96% ( 30 / 1014 )，脛骨 ( 51.2% ) 和尺骨(19.5% ) 是其最常見的發(fā)生部位 ( 圖1)。60% 的患者有明確腫瘤病史，原發(fā)腫瘤中肺癌 (26.7% ) 和肝癌 (16.7% ) 分別居第一、二位 ( 表1)。

疼痛是遠(yuǎn)端肢體轉(zhuǎn)移瘤最常見癥狀 ( 96.7% )，33.3% 的患者伴有軟組織包塊形成。93.3% 的病灶X 線表現(xiàn)為溶骨性改變。60% 的患者為多發(fā)骨轉(zhuǎn)移。30% 的患者合并肺轉(zhuǎn)移。

26 例手術(shù)患者獲1～72 個(gè)月隨訪。2 例于本研究隨訪終止時(shí)帶瘤存活。術(shù)后中位生存期9 個(gè)月，平均生存期13 個(gè)月。Kaplan-Meier 生存曲線 ( 圖2)顯示半年生存率 80.8%，1 年生存率24.4%，2 年生存率12.2%。單因素分析顯示病理性骨折是影響預(yù)后的重要因素 ( χ2＝7.072，P＝0.008 ) ( 圖3)，多發(fā)骨轉(zhuǎn)移 ( χ2＝0.429，P＝0.513 )、術(shù)前腫瘤史 ( χ2＝0.243，P＝0.622 ) 及內(nèi)臟轉(zhuǎn)移 ( χ2＝1.090，P＝0.296 )對生存率沒有顯著影響。

除2 例足部病灶位于骰骨及楔骨外，其它遠(yuǎn)端肢體病灶均位于長骨 ( n＝39 )，病變位于骨干的21 例 ( 處 )，位于干骺端的18 例 ( 處 )。其中12.8%的病灶發(fā)生病理性骨折 ( n＝5)。對未發(fā)生骨折的長骨病灶以 Mirels 評分進(jìn)行骨折風(fēng)險(xiǎn)評估。平均 Mirels評分為9.53 (8～11 ) 分。

所有手術(shù)患者疼痛癥狀均得到顯著緩解，28 例手術(shù)患者入院平均 VAS 評分6.82 分，其中中度疼痛10 例 (3＜VAS ≤6)，重度疼痛18 例 (6＜VAS ≤10 )。出院平均 VAS 評分2 分，中度疼痛2 例，輕度疼痛26 例 ( VAS ≤3)，2 例疼痛完全緩解 ( VAS＝0 )。

術(shù)后8～12 周以 MSTS 評分評價(jià)患肢功能。37 處病灶術(shù)后平均 MSTS 評分22.57 分，其中上肢平均 MSTS 評分21.36 分，下肢平均 MSTS 評分23.08 分。鋼板、髓內(nèi)針內(nèi)固定組 MSTS 評分22.81分，關(guān)節(jié)置換組 MSTS 評分20.40 分，內(nèi)固定組術(shù)后功能顯著優(yōu)于關(guān)節(jié)置換組 ( P＝0.004 )。

表2 脛骨轉(zhuǎn)移癌的手術(shù)方案Tab.2 The treatment algorithm for tibial metastases

表3 尺橈骨轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)方案Tab.3 The treatment algorithm for radial and ulnar metastases

表4 遠(yuǎn)端肢體轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)腫瘤類型Tab.4 Primary metastatic lesions distal to the elbow and knee

圖1 遠(yuǎn)端肢體轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)病部位 ( *部分病例存在多處病變 )圖2 肢體遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移瘤的 Kaplan-Meier 生存曲線圖3 病理性骨折對生存率的影響Fig.1 The pathogenic sites of metastatic lesions distal to the elbow and knee ( including some patients with multiple metastases )Fig.2 The Kaplan-Meier survival curve of metastatic lesions in the distal extremitiesFig.3 The effects of pathological fractures on the survival rate

本組術(shù)后3 例發(fā)生并發(fā)癥，占10.71% (3 /28 )。均發(fā)生于脛骨病變膝關(guān)節(jié)置換患者，術(shù)后傷口愈合不良和術(shù)后膝關(guān)節(jié)腔積液各1 例，予對癥處理后均明顯好轉(zhuǎn)。1 例肝癌骨轉(zhuǎn)移患者術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重肺部感染，術(shù)后4 周死亡。沒有出現(xiàn)內(nèi)植物失敗等情況 ( 表4，5)。

討 論

一、遠(yuǎn)端肢體骨轉(zhuǎn)移瘤病因及診斷流程

位于膝關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的轉(zhuǎn)移瘤非常少見[1,5-6]，據(jù) Leeson 等[5]報(bào)道，遠(yuǎn)端肢體轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生率為7%，而本中心發(fā)生遠(yuǎn)端肢體轉(zhuǎn)移瘤患者僅占全部轉(zhuǎn)移患者的2.96%，遠(yuǎn)低于中軸骨及近端長骨轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生率。由于 Baston[4]靜脈系統(tǒng)的存在，發(fā)生于肺臟、乳腺、腎臟及前列腺的腫瘤可直接隨血流進(jìn)入椎體、骨盆、肋骨及近端肢帶骨，從而增加了相應(yīng)部位骨轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

文獻(xiàn)報(bào)道肺癌、乳腺癌和腎癌為發(fā)生遠(yuǎn)端肢體轉(zhuǎn)移的最常見的原發(fā)腫瘤[2,5]。發(fā)生遠(yuǎn)端肢體轉(zhuǎn)移是肺癌的一個(gè)特征，近半數(shù)發(fā)生于手部的骨轉(zhuǎn)移瘤及約15% 的足部轉(zhuǎn)移瘤來自肺[6]。與國外文獻(xiàn)報(bào)道不同，本組結(jié)果提示肝癌為繼肺癌后最常見的原發(fā)腫瘤灶，此現(xiàn)象可能與我國肝癌顯著高發(fā)有關(guān)。

疼痛是遠(yuǎn)端肢體轉(zhuǎn)移瘤最常見的首發(fā)癥狀，多數(shù)表現(xiàn)為典型的持續(xù)發(fā)作性疼痛，有明顯的靜息痛和夜間痛。局部軟組織包塊在轉(zhuǎn)移瘤患者中并不常見，但它的出現(xiàn)往往對診斷造成一定的困難，特別是對于既往沒有腫瘤病史的患者，可能誤診為骨的原發(fā)腫瘤或其它骨病變。本組中10 例就診時(shí)有軟組織包塊形成，其中4 例診斷為骨原發(fā)腫瘤或軟組織肉瘤，后經(jīng)穿刺活檢病理證實(shí)為轉(zhuǎn)移瘤。骨轉(zhuǎn)移瘤與原發(fā)性骨腫瘤有著截然不同的治療原則，如果對骨原發(fā)惡性腫瘤采取如囊內(nèi)刮除、經(jīng)皮髓內(nèi)針固定等治療將導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞髓內(nèi)播散，增加腫瘤轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，增加保肢難度并影響患者的預(yù)期生存，因此遠(yuǎn)端肢體轉(zhuǎn)移瘤的診斷過程更應(yīng)謹(jǐn)慎[7]( 圖4)。

圖4 遠(yuǎn)端肢體轉(zhuǎn)移瘤的診斷流程Fig.4 A diagnostic flow chart for metastatic lesions in the distal limbs

骨轉(zhuǎn)移瘤患者中，約10% 可能發(fā)生病理性骨折[8]。病理性骨折是四肢長骨轉(zhuǎn)移瘤最常見及最嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生將影響患者的預(yù)后并增加手術(shù)治療難度[9]。在遠(yuǎn)端肢體轉(zhuǎn)移瘤中，脛骨、尺橈骨及足部轉(zhuǎn)移病灶是病理性骨折的高發(fā)部位。本研究5 例出現(xiàn)病理性骨折的患者中，有2 例位于脛骨，2 例位于尺骨，1 例位于足跖骨。脛骨作為負(fù)重骨，承擔(dān)軀體重力5 /6 的軸向負(fù)荷[10]，當(dāng)病變范圍較大時(shí)，容易在身體的重力作用下發(fā)生骨折。前臂旋前旋后范圍大，尺橈骨的雙骨結(jié)構(gòu)在旋前和旋后的動(dòng)作中始終承擔(dān)扭轉(zhuǎn)應(yīng)力的負(fù)荷，較輕微的病變即可導(dǎo)致骨折。而足骨骨骼在承擔(dān)重力產(chǎn)生的軸向負(fù)荷的同時(shí)，還需要承受足部運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的彎曲負(fù)荷，也是屬于骨折高發(fā)部位之一。而腓骨和手部骨骼因受力負(fù)荷較小，發(fā)生病理性骨折的風(fēng)向相對較低。

表5 常用病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)評分標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)指征Tab.5 Frequently-used scoring systems for evaluating the risks of pathological fractures and criteria for surgical intervention

目前已有多種評分系統(tǒng)用于評價(jià)病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)，其中以 Harrington 系統(tǒng)和 Mirels 評分系統(tǒng)應(yīng)用最為廣泛，并可根據(jù)不同標(biāo)準(zhǔn)的評分指導(dǎo)骨轉(zhuǎn)移灶的治療方案 ( 表3)。但需要指出的是，現(xiàn)存評分系統(tǒng)最初研究的對象均為股骨、肱骨等較為常見的骨轉(zhuǎn)移病例[11-13]，將其應(yīng)用于臨床上較為罕見的遠(yuǎn)端肢體轉(zhuǎn)移病灶時(shí)可能有一定偏差。例如尺骨轉(zhuǎn)移瘤病例，因病變位于上肢，其 Mirels 評分最高僅為10 分，由于前臂雙骨受力結(jié)構(gòu)的特殊性，即便Mirels 評分較低也存在較高的骨折風(fēng)險(xiǎn)，可能需要早期手術(shù)干預(yù)。筆者認(rèn)為對于遠(yuǎn)端肢體轉(zhuǎn)移病變的骨折風(fēng)險(xiǎn)的評估體系有待進(jìn)一步研究修正。

二、遠(yuǎn)端肢體骨轉(zhuǎn)移瘤外科治療

病理性骨折是手術(shù)治療的絕對適應(yīng)證，手術(shù)的目的是減輕疼痛和恢復(fù)患者生活自理能力。對于未發(fā)生病理性骨折的遠(yuǎn)端肢體轉(zhuǎn)移瘤患者，應(yīng)充分考慮病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)和患者預(yù)期生存時(shí)間，選擇最優(yōu)化的治療措施，預(yù)防病理性骨折的發(fā)生。

脛骨轉(zhuǎn)移瘤在遠(yuǎn)端肢體轉(zhuǎn)移瘤中最為常見。作為下肢主要負(fù)重骨之一，脛骨轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)較高。一旦發(fā)生骨折，將對患者的活動(dòng)能力產(chǎn)生嚴(yán)重影響，并降低患者生活質(zhì)量。目前對脛骨轉(zhuǎn)移瘤的研究報(bào)道較少，對其外科治療原則尚有爭議，Kelly 等[2]認(rèn)為對于已發(fā)生病理性骨折或存在病理性骨折高風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)予積極的外科治療。本中心對手術(shù)指征的把握與其基本相同，即對已發(fā)生或即將生的病理性骨折，或者疼痛癥狀劇烈經(jīng)保守治療無明顯改善的患者進(jìn)行手術(shù)治療。依據(jù)腫瘤所在位置不同，所采取的手術(shù)策略也各有不同。脛骨近端的轉(zhuǎn)移灶，若病變范圍較局限且不侵犯膝關(guān)節(jié)的病例，多采用腫瘤刮除＋骨水泥填充＋髓內(nèi)釘 /鋼板內(nèi)固定。對于廣泛脛骨近端病變伴有嚴(yán)重組織侵犯或累及膝關(guān)節(jié)的病例，可采用瘤段截除＋人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。脛骨中段的轉(zhuǎn)移灶可采用交鎖髓內(nèi)釘＋骨水泥填充的方式對患肢進(jìn)行固定，一方面可對范圍較廣泛的病灶進(jìn)行必要的固定，一方面可以達(dá)到充分的應(yīng)力分散，避免內(nèi)固定物折斷等相關(guān)術(shù)后并發(fā)生的發(fā)生率。對于病變破壞相對較輕的中段病灶，可采用閉合髓內(nèi)釘進(jìn)行固定，以盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷，達(dá)到早期下地。位于脛骨遠(yuǎn)端的病灶刮除后行骨水泥填充，可通過經(jīng)跟骨距骨入路倒打髓內(nèi)釘實(shí)現(xiàn)固定，或使用鋼板進(jìn)行內(nèi)固定。

腓骨轉(zhuǎn)移瘤非常少見，因腓骨僅承擔(dān)小腿壓力負(fù)荷的1 /6，且腓骨頭與脛骨相連接，并不參與膝關(guān)節(jié)的構(gòu)成，在脛骨保持完整的情況下腓骨一般不會(huì)發(fā)生病理性骨折[10]。因此，腓骨轉(zhuǎn)移病變一般采取化療及局部放療等保守治療。僅對于部分疼痛癥狀明顯的患者，可進(jìn)行單純病灶刮除或瘤段截除。

本組尺骨是遠(yuǎn)端肢體轉(zhuǎn)移瘤中僅次于脛骨的轉(zhuǎn)移部位，其發(fā)生率占遠(yuǎn)端肢體轉(zhuǎn)移瘤的19.5%，橈骨轉(zhuǎn)移相對少見，為7.3% ( 表1)。此結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道不盡相同，Leeson 等[5]經(jīng)過回顧 827 例骨轉(zhuǎn)移瘤患者，發(fā)現(xiàn)橈骨轉(zhuǎn)移7 例，尺骨轉(zhuǎn)移4 例；而Kelly 等[2]回顧的 592 例中，未發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)轉(zhuǎn)移病例。因尺橈骨特殊的雙骨結(jié)構(gòu)，尺橈骨始終處于扭轉(zhuǎn)應(yīng)力的負(fù)荷之下，一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移病變很容易發(fā)生病理性骨折。本組5 例病理性骨折即有2 例發(fā)生于尺骨，因此，本中心認(rèn)為對于尺骨及橈骨的轉(zhuǎn)移瘤應(yīng)進(jìn)行積極的手術(shù)干預(yù)，對于乳癌、甲狀腺癌等預(yù)期生存期較長的轉(zhuǎn)移瘤患者或接受過局部放療但仍有疼痛癥狀的患者可適度放寬手術(shù)指征。因尺橈骨不是負(fù)重骨，所承擔(dān)軸向負(fù)荷較小，多數(shù)可采取病灶刮除＋骨水泥填充＋鋼板內(nèi)固定治療。對于累及肘關(guān)節(jié)面的尺骨病變可行全肘關(guān)節(jié)置換，對于累及腕關(guān)節(jié)的橈骨病變可通過腓骨代橈骨術(shù)進(jìn)行重建。而對于尺骨遠(yuǎn)端侵犯腕關(guān)節(jié)及橈骨近端侵犯肘關(guān)節(jié)病變，因其對關(guān)節(jié)功能影響相對較小且重建較為困難，可行截骨并曠置。

位于手足部位的轉(zhuǎn)移瘤鮮有報(bào)道，一般僅見于肺癌骨轉(zhuǎn)移患者[14]。本組無手部轉(zhuǎn)移病例，3 例足轉(zhuǎn)移瘤患者原發(fā)腫瘤分別為肺癌、肝癌及膀胱癌。文獻(xiàn)報(bào)道，對于癥狀不嚴(yán)重的手部轉(zhuǎn)移瘤可單純采用放療，疼痛癥狀嚴(yán)重或發(fā)生病理性骨折的病例可采用刮除＋骨水泥填充＋接骨板內(nèi)固定，對于病變較為廣泛的可行截骨曠置[15]。與手部病變相比，足部轉(zhuǎn)移瘤承擔(dān)更大的壓力負(fù)荷和彎曲負(fù)荷，更容易發(fā)生病理性骨折，應(yīng)早期采取手術(shù)治療，手術(shù)方式多采用單純病灶刮除或截骨曠置。

本組病例于術(shù)后6～8 周接受肢體功能評估，評價(jià)指標(biāo)為 MSTS 評分。因轉(zhuǎn)移病變部位、范圍各有不同，本研究的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析僅針對手術(shù)方式為內(nèi)固定或關(guān)節(jié)置換進(jìn)行單因素分析，未涉及病變部位、病理性骨折、內(nèi)固定方式等。數(shù)據(jù)顯示接受內(nèi)固定組 MSTS 評分顯著高于關(guān)節(jié)置換組。術(shù)中內(nèi)固定組軟組織剝離明顯小于關(guān)節(jié)置換組是影響術(shù)后功能的主要原因。近年在治療骨的原發(fā)腫瘤中，關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用人工韌帶進(jìn)行軟組織重建日趨增多，一定程度上提高了術(shù)后功能情況。因轉(zhuǎn)移瘤患者生存期較短，且術(shù)后多需接受放療增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，目前此技術(shù)尚未在轉(zhuǎn)移病例中廣泛開展，對于其應(yīng)用需要進(jìn)一步臨床研究。

轉(zhuǎn)移瘤的主要術(shù)后并發(fā)癥包括局部感染、內(nèi)固定失敗、術(shù)區(qū)出血、腫瘤復(fù)發(fā)、靜脈栓塞等[2]，發(fā)生率因原發(fā)腫瘤類型、病變位置、手術(shù)方式、內(nèi)固定物、是否接受放化療等各有不同。一般情況下，下肢變肺栓塞發(fā)生率遠(yuǎn)高于上肢患者，而使用髓內(nèi)釘內(nèi)固定者更容易發(fā)生脂肪栓塞；內(nèi)固定失敗主要與手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足、內(nèi)固定物選擇不恰當(dāng)、腫瘤控制不滿意等有關(guān)；術(shù)前局部放療患者術(shù)區(qū)出血及局部感染率高于未放療患者。本組26 例接受隨訪的手術(shù)患者中，除1 例嚴(yán)重肺部感染患者于術(shù)后1 個(gè)月死于多臟器功能衰竭外，僅2 例出現(xiàn)傷口并發(fā)癥，沒有患者出現(xiàn)內(nèi)植物失敗等并發(fā)癥。在骨腫瘤科?？漆t(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合治療是降低轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后并發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)的重要途徑。

圖5 1例雙側(cè)脛骨轉(zhuǎn)移患者，一側(cè)中段病變以髓內(nèi)釘進(jìn)行內(nèi)固定，另一側(cè)上端病變采用鋼板內(nèi)固定圖6 1例脛腓骨多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤患者，脛骨病變予髓內(nèi)釘固定，腓骨病變單純刮除圖7 a：近端尺骨病灶累及肘關(guān)節(jié)，行人工肘關(guān)節(jié)置換；b～c：尺橈骨骨干病變，合并病理性骨折，未累及關(guān)節(jié)面，予病灶刮除 + 骨水泥填充 + 鋼板內(nèi)固定圖 81 例腓骨轉(zhuǎn)移瘤接受粒子內(nèi)照射治療Fig.5 A patient with metastatic lesions in the tibia on both sides. Internal fixation by the intramedullary nail was performed for the middle lesions on one side and plate internal fixation for the proximal lesions on the other sideFig.6 A patient with multiple metastatic lesions in the tibia and fibula ipsilaterally. 7c 8As to tibial lesions, interlocking intramedullary nail fixation was carried out, and only curettage for fibular lesionsFig.7 a: A patient had proximal ulnar lesions with the elbow involved, and received artificial elbow joint replacement; b-c: The patient had metastatic lesions in the radius and ulnar combined with pathological fractures without the articular surface involved, and underwent curettage, cementation and plate internal fixationFig.8 A patient with fibular metastases was treated with local internal radiation

三、遠(yuǎn)端肢體骨轉(zhuǎn)移瘤的綜合治療

針對原發(fā)腫瘤的化療、免疫治療及激素治療，以及轉(zhuǎn)移灶局部放療和二磷酸鹽治療等綜合治療，對于緩解患者疼痛、預(yù)防病理性骨折發(fā)生、提高患者生存質(zhì)量均有重要效果 ( 圖5～8 )[16-18]。對于諸如骨髓瘤、淋巴瘤等血液來源腫瘤及某些化療敏感的腫瘤，手術(shù)治療并不應(yīng)作為首要治療手段。本組所有轉(zhuǎn)移瘤病例均接受二磷酸鹽治療，所有接受囊內(nèi)刮除手術(shù)的患者術(shù)后常規(guī)接受放射治療，針對原發(fā)腫瘤的不同，部分患者接受化療、激素治療及靶向治療。外科手術(shù)可以為患肢提供堅(jiān)強(qiáng)固定并重建關(guān)節(jié)功能，這是保守治療所不具備的優(yōu)勢。

本研究的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析針對多發(fā)骨轉(zhuǎn)移、術(shù)前腫瘤史、內(nèi)臟轉(zhuǎn)移及病理性骨折等進(jìn)行單因素分析，未發(fā)現(xiàn)明確以上因素與患者生存有直接相關(guān)性。不同腫瘤生物學(xué)行為不同，患者生存期也存在差異，因本研究所回顧遠(yuǎn)端肢體轉(zhuǎn)移瘤病例原發(fā)腫瘤類型多樣，單一腫瘤病例較少，未涉及患者原發(fā)腫瘤類型等因素，故本研究結(jié)論有一定局限性。

隨著腫瘤學(xué)的發(fā)展及治療水平的進(jìn)步，惡性腫瘤患者的生存期相應(yīng)延長，發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的患者日益增多，發(fā)生于遠(yuǎn)端肢體的轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)病率有相應(yīng)增加[19]。在充分了解此類轉(zhuǎn)移疾病發(fā)病特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，通過標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行診治，將有效改善患者的不適癥狀、恢復(fù)肢體功能并改善生活質(zhì)量，甚至可以延長部分患者的預(yù)期壽命。

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( 本文編輯：王永剛 )

Clinical features and surgical management of metastatic skeletal diseases distal to the elbow and knee

HUANG Lin, GUO Wei, YANG Rong-li, TANG Xiao-dong, YAN Tai-qiang. Musculoskeletal Tumor Center, Peking University People’s Hospital, Beijing, 100044, PRC

ObjectiveThe morbidity of metastatic lesions distal to the elbow and knee is quite low. To analyze the clinical characteristics and prognostic factors of metastatic diseases distal to the elbow and knee and to investigate the therapeutic strategies for such lesions.MethodsA total of 30 patients ( 41 lesions ) with metastatic lesions in the distal extremities were treated from January 2000 to June 2013. The hospital records, radiographic reports and pathological results of each patient were reviewed, so as to summarize the clinical features and diagnostic points. 41 lesions included the tibia ( n=21 ), the ulnar ( n=8 ), the fbula ( n=6), the radius ( n=3) and the foot ( n=3). The Visual Analogue Scale ( VAS ) scoring system was used to evaluate the pain in the patients. Pathological fractures were detected in4 patients, and the risk of impending pathological fractures in the other patients was evaluated by the Mirels scoring system. The surgical treatment was performed on28 patients, whose postoperative functions were evaluated by the Musculoskeletal Tumor Society ( MSTS ) scoring system. The survival rate was described with the Kaplan-Meier survival curve, and the prognostic factors were analyzed by t-test.ResultsThe median postoperative survival time and the mean postoperative survival time were9 months and13 months respectively. The half-year,1-year and2-year survival rates were 80.8%,24.4% and12.2%. The average Mirels score was9.56 points in the patients with long bone metastases but without pathological fractures. The mean VAS score of the patients was6.86 points at admission, which turned out to be2.63 points after the operation. The mean postoperative MSTS score was22.85 points. Conclusions The morbidity of metastatic diseases distal to the knee and elbow is very low. Detailed history-taking, appropriate radiographic examinations and oncology tests are essential for accurate diagnosis and avoidance of misdiagnosis. Biopsy is required when a defnite diagnosis cannot be made. The quality of life of the patients can be signifcantly improved with the surgical treatment combined with the postoperative radiotherapy and systemic therapy.

Metastasectomy; Bone neoplasms; Knee joint; Elbow joint; Distal limb

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.07.003

R738.1

100044 北京大學(xué)人民醫(yī)院骨與軟組織腫瘤治療中心

郭衛(wèi)，Email: bonetumor@163.com

2013-09-03 )