關(guān)于異地就醫(yī)即時結(jié)算若干問題的探討

王爔楠 喬麗君

關(guān)于異地就醫(yī)即時結(jié)算若干問題的探討

王爔楠 喬麗君

目前，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和“新農(nóng)合”三項醫(yī)保制度并存，城鄉(xiāng)居民總參合率維持在95%以上。雖然接近“人人享有醫(yī)保”的目標(biāo)，但是我國大部分地區(qū)實行的是醫(yī)保定點管理的制度，對于部分異地就醫(yī)的患者來說，醫(yī)保統(tǒng)籌成了一項難題。文章根據(jù)異地就醫(yī)即時結(jié)算的現(xiàn)狀歸結(jié)了實現(xiàn)的難點，并分析其原因，提出演進路徑。

異地就醫(yī) 出院結(jié)算 報銷

一、異地就醫(yī)結(jié)算模式的現(xiàn)狀

隨著我國經(jīng)濟發(fā)展和社會轉(zhuǎn)型的加快，人口流動日益頻繁，異地就醫(yī)的客觀需求不斷增長。然而，由于目前我國醫(yī)療保險實行的是屬地管理，異地的醫(yī)療機構(gòu)不受所屬醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)的政策約束和具體管理，醫(yī)保制度和異地就醫(yī)之間的矛盾便日益突出。現(xiàn)階段，異地就醫(yī)的病患，在出院結(jié)算時，只有少部分試點地區(qū)的患者和醫(yī)院與醫(yī)保部門建立了互聯(lián)互通的患者，可以享受出院后即時報銷，而大部分患者都要先行全額墊付醫(yī)療費，然后再拿著相關(guān)報銷資料，回到參保地區(qū)的醫(yī)保部門補辦報銷手續(xù)。這樣的報銷方式，不但手續(xù)繁瑣，報銷周期過長，而且給患者帶來很大的經(jīng)濟壓力；再者，由于各地醫(yī)保政策存在差異，報銷比例有可能會偏低，個人負(fù)擔(dān)加重，使得就醫(yī)成本提高?？梢?，這是一種“勞民傷財”的異地就醫(yī)結(jié)算報銷模式。

二、異地就醫(yī)即時結(jié)算存在的問題

1.醫(yī)保政策和待遇不統(tǒng)一。由于各地經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療發(fā)展水平不平衡，不同地區(qū)之間醫(yī)療保險政策、服務(wù)水平、報銷的種類、結(jié)算方式都存在較大區(qū)別?；I資機制及水平的差異，也對統(tǒng)籌政策有著巨大影響。我國醫(yī)保實行屬地管理，同時按人群、城鄉(xiāng)分開管理，職工醫(yī)保實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的籌資方法，籌資水平較高，居民醫(yī)保和新農(nóng)合實行地方財政補助與個人繳費的籌資方法，籌資水平較低。由于醫(yī)保水平與當(dāng)?shù)厣鐣l(fā)展水平相適應(yīng)，發(fā)達地區(qū)財政補助較多，中西部地區(qū)財政補助較少。因此，身份不同，地域不同，醫(yī)療保障水平也不同。

2.基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次過低。各項醫(yī)保，特別是居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金的統(tǒng)籌層次偏低，多數(shù)省份、地方的統(tǒng)籌層次停留在地市，甚至區(qū)縣一級，造成醫(yī)保患者跨區(qū)出縣就診，醫(yī)藥費報銷受限，近年來隨著人口流動遷徙矛盾日益凸顯。

3.信息化建設(shè)不統(tǒng)一。主要體現(xiàn)在兩個方面：一是無統(tǒng)一的編碼。在患者治療過程中，哪些屬于醫(yī)保報銷范圍，有著三個不同的目錄：規(guī)范哪些疾病能報銷的病種目錄，說明哪些藥物能報銷的藥品目錄，以及診療和服務(wù)設(shè)施目錄，不同地區(qū)的這三項目錄存在著差異。二是信息化過程中發(fā)展不平衡，省級和國家級的基本醫(yī)保信息平臺的建設(shè)相對落后。異地就醫(yī)特別是跨省就醫(yī)難以解決網(wǎng)絡(luò)程序?qū)拥膯栴}，只能依據(jù)跨省定點協(xié)議按政策進行手工結(jié)算，雖然一定程度上解決了病人就醫(yī)報銷的問題，但一方面是異地就醫(yī)起付線較高，報銷比例比本地低；另一方面增加了結(jié)算人員工作量，手工結(jié)算影響工作速度和效率。

4.異地就醫(yī)管理實施成本高。目前，我國的經(jīng)辦機構(gòu)在對異地就醫(yī)的管理上更多的還是停留在人工服務(wù)的模式上，相比于其他相關(guān)的比如個人賬戶、財務(wù)管理方面的完全實現(xiàn)了計算機化、自動化的工作而言，我們在異地就醫(yī)的管理上，其人工成本和管理成本的費用還是偏高。且異地就醫(yī)報銷所需要的全部的各項醫(yī)療收費數(shù)據(jù)和資料全部都是人工審核和處理，工作量十分巨大，工作效率和質(zhì)量就難以得到保證。有些大型公立醫(yī)院與省外部分縣市實現(xiàn)點對點聯(lián)網(wǎng)，每一個點要開通一個接口，網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)和維護大多由定點醫(yī)院來負(fù)責(zé)硬件軟件的建設(shè)，后期的數(shù)據(jù)更新維護，對于醫(yī)院來說，都是一筆很大的開支。

三、解決異地就醫(yī)即時結(jié)算難題的路徑

1.以省為單位，建立省級醫(yī)保結(jié)算平臺。異地就醫(yī)即時結(jié)算難點，最大的瓶頸就是省級醫(yī)保信息不能聯(lián)網(wǎng)。要實現(xiàn)省內(nèi)各級醫(yī)院與醫(yī)保機構(gòu)形成互聯(lián)互通，就要求全省醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)采用統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)，統(tǒng)一醫(yī)療保險目錄編碼與技術(shù)規(guī)范，這樣就能高效準(zhǔn)確地為參保人在省內(nèi)任一定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)算報銷，省外的大型醫(yī)療機構(gòu)也可以通過省級平臺進行銜接、結(jié)報。以后逐漸實現(xiàn)省與省之間跨省結(jié)算，再向全國推廣，形成一個遍布全國的醫(yī)保報銷系統(tǒng)。

2.統(tǒng)一全省“三項目錄”。省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)使用統(tǒng)一的醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄，同時使用統(tǒng)一的部分支付比例，統(tǒng)一的特殊醫(yī)用材料項目、起付線、最高支付限額和掛鉤比例，達到同一筆醫(yī)療費用，無論在任何統(tǒng)籌地區(qū)發(fā)生，其政策內(nèi)、外金額均保持不變的目的。

3.提高統(tǒng)籌層次，實行城鄉(xiāng)統(tǒng)管，減少異地就醫(yī)總量。據(jù)粗略統(tǒng)計，從縣級統(tǒng)籌提高至市地級統(tǒng)籌，異地就醫(yī)量減少80%。因此，化解異地就醫(yī)的最實際最省力的辦法是提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，實行城鄉(xiāng)一體化管理體制。提高統(tǒng)籌層次至市級乃至省級，實行城鄉(xiāng)統(tǒng)管，可以在不增加醫(yī)療衛(wèi)生資源條件下，增加供給，提高利用率，有效解決異地看病問題。

4.完善異地就醫(yī)托管機制。在經(jīng)過國家有關(guān)部委出面組織有關(guān)于異地就醫(yī)問題的若干措施之后，我們需要在全國范圍內(nèi)擇優(yōu)選擇部分經(jīng)濟基礎(chǔ)雄厚，異地居住人員比較集中的地方，作為試點地區(qū)，各試點地區(qū)之間應(yīng)該加強交流與合作，就異地就醫(yī)托管的內(nèi)容、職責(zé)、合作方式等等各相關(guān)方面進行磋商，以期盡快地達成共識，盡快地在各試點地區(qū)開始試行。在試行了一段時間之后，相關(guān)部門要在充分地總結(jié)各試點地區(qū)經(jīng)驗的基礎(chǔ)之上，進一步完善和修改異地就醫(yī)托管辦法。

異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)管理工作是一項長期而艱難的工作，同時又是一項切實解決異地就醫(yī)參?；颊呃щy的惠民工程。異地就醫(yī)即時結(jié)算的順利實施，需要各地社保管理和經(jīng)辦機構(gòu)及醫(yī)療衛(wèi)生管理機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)需共同努力，將異地就醫(yī)難點轉(zhuǎn)化為醫(yī)療保險制度建設(shè)的一大亮點。

[1]李自紅.現(xiàn)行醫(yī)保支付制度對醫(yī)療衛(wèi)生單位經(jīng)濟運行的影響探析.經(jīng)濟師[J]，2013（11）

[2]馮秀琴.淺析異地就醫(yī)管理存在的問題與解決對策.醫(yī)藥前沿[J]，2012（32）

[3]喬麗君，姜新毛，沈娟.基于精益管理下的醫(yī)院全成本核算體系構(gòu)建.經(jīng)濟師[J]，2012（6）

[4]劉瑋瑋等.基本醫(yī)療保險中異地就醫(yī)管理研究.中國衛(wèi)生經(jīng)濟[J]，2011（6）

（作者單位：湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院 湖北十堰 442000）

（責(zé)編：若佳）

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1004-4914（2014）10-118-01