芻議如何進(jìn)一步完善醫(yī)療保險的保障作用

陳曉娜

芻議如何進(jìn)一步完善醫(yī)療保險的保障作用

陳曉娜

截至2012年底，我國已基本建立了醫(yī)療保障制度，醫(yī)保覆蓋率已達(dá)到95%以上。我國已經(jīng)建立起世界上最大的醫(yī)療保障網(wǎng)。但是在實際工作中，還存在著一些問題。文章對此進(jìn)行了分析，并提出了相關(guān)建議。

醫(yī)療保險 社會保障 公共衛(wèi)生服務(wù) 以人為本

截至2012年底，我國已全面建立了世界上最大的醫(yī)療保障網(wǎng)，醫(yī)保覆蓋面已達(dá)到95%以上的人群，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)保的人數(shù)已經(jīng)超過了13億。這充分說明中共中央、國務(wù)院自2009年3月作出的進(jìn)一步深化醫(yī)療保險體制改革的戰(zhàn)略部署得到了全面落實，也是黨中央將發(fā)展人民衛(wèi)生事業(yè)放在更加突出的位置，加大政府投入，構(gòu)建與完善公共衛(wèi)生服務(wù)體系、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系以及基本醫(yī)療保障制度所取得的巨大成績。

一、建立起基本醫(yī)療衛(wèi)生制度所取得的成效

黨的十七大確定了“人人享有基本醫(yī)療服務(wù)”的奮斗目標(biāo)，指明了堅持公共醫(yī)療公益性質(zhì)的根本方向，同時也明確了建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的歷史任務(wù)。經(jīng)過幾年的艱苦努力，取得了以下方面的成效：

1.建立了基本醫(yī)療保障制度。從2003年開始我國開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點，到2011年，全國參保人數(shù)已達(dá)到8.32億人，人均籌資由原來的30元達(dá)到246元；受益人群也由原來的20.76億人增加到13.15億人，在政策范圍內(nèi)的住院報銷比例可以達(dá)到70%。以2011年為例，全國實現(xiàn)醫(yī)療救助總?cè)藬?shù)為8887萬人，支出金額186.6億元。

2.建立了基本藥物制度。改革前財政和醫(yī)保對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)收入的補償比例僅有50%，2003年實施改革以來補償比例上升了22%，達(dá)到了72%；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)已全部配備基本藥物，并且實施零差率銷售，基本藥價平均下降幅度為30%；與此同時，以全新的理念逐步建立起基層醫(yī)療衛(wèi)生運行機制，在人事、分配、補償與績效考核等方面開展了比較大的改革。

3.強化了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。幾年來，在各級政府的大力推動下，建立起了全面覆蓋我國城鄉(xiāng)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)一步改善了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的各種設(shè)施與醫(yī)務(wù)人員結(jié)構(gòu)，“小病不出小區(qū)，大病不離本市”的各級醫(yī)療結(jié)構(gòu)分層次、分病種、分人群的功能逐步顯現(xiàn)，形成了全新的就醫(yī)秩序。

4.提高了基本醫(yī)療公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平。國家重點支持1萬多家公共服務(wù)機構(gòu)的建設(shè)，使地方公共衛(wèi)生服務(wù)能力得到了有效提高。同時，免費向城鄉(xiāng)居民提供了幾十項基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，并對重點人群、特殊疾病以及特殊地區(qū)開展了重大公共衛(wèi)生服務(wù)，惠及了2億多人。

5.有序推進(jìn)了公立醫(yī)院的改革。近年來，衛(wèi)生部加快了公立醫(yī)院改革的進(jìn)程，在縣級醫(yī)院全面啟動了綜合改革，提升服務(wù)能力；并在國家與升級試點城市對幾百家醫(yī)院推行體制機制改革，在建立全新的運行、監(jiān)管、補償機制，臨床路徑護理、取消藥品加成等方面取得了明顯的成效，探索與建立起一套全新的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。

總之，經(jīng)過10年多時間的努力，我們已經(jīng)實現(xiàn)了黨的十七大提出的“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的奮斗目標(biāo)，取得了重大的階段性成效。

二、基本醫(yī)療衛(wèi)生制度存在的問題

1.群眾滿意度不高。社會保險有一條基本原則就是強調(diào)保險金的社會滿意度，而不是個人成本收益的平等。以新型農(nóng)村合作醫(yī)療為例，有相當(dāng)數(shù)量的農(nóng)民之所以不去參加合作醫(yī)療，是感到保障程度低，同時參加與辦理報銷程序太麻煩。還有些人思想上有顧慮，認(rèn)為政策不保險，一會一個樣，我今年交了保險，明年政策變了，就會吃虧。這與基層醫(yī)療保險工作人員宣傳工作沒有做好有著很大的關(guān)系，也與基層干部工作沒有做細(xì)、做小、做實有著很大的關(guān)系。筆者曾遇到一位住院的老農(nóng)民，他兒子說，前幾年老人還參加著新型農(nóng)村合作醫(yī)療，但是后來，由于繳費手續(xù)、環(huán)節(jié)很麻煩，同時也感到自己身體好不會得病，因此，就沒有連續(xù)交保。結(jié)果沒有想到老人突發(fā)疾病，現(xiàn)在想補辦也來不及了。類似的事例舉不勝舉。日積月累，就會導(dǎo)致群眾對醫(yī)療保險的滿意度降低。

2.保障水平較低。以城鎮(zhèn)居民醫(yī)保中針對學(xué)生、兒童設(shè)置的報銷條款為例：三級醫(yī)院起點標(biāo)準(zhǔn)為500元，符合報銷范圍的18萬元以下的醫(yī)療費用報銷比例為55%。如果一個學(xué)生患者住院、手術(shù)費用為10萬元，就意味著這個家庭必須承擔(dān)至少4.5萬元的費用，營養(yǎng)費、護理費以及其他隱形的支出還需另外考慮。同樣，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對農(nóng)民所需要的門診與生產(chǎn)勞動中經(jīng)常發(fā)生的跌打損傷等產(chǎn)生的費用都不在保險范圍以內(nèi)，因此導(dǎo)致農(nóng)民對合作醫(yī)療制度的受益程度產(chǎn)生了懷疑。

3.宣傳力度不夠。人力資源與社會保障部從2011年7月1日起實施《流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》，是惠及廣大流動就業(yè)人員以及跟隨子女就業(yè)、安家到其他城市定居的退休老年人的一件大事，也是自出臺養(yǎng)老關(guān)系可以跨省轉(zhuǎn)移辦法后的一項新政策。其中包括：流動人員跨省就業(yè)時可以轉(zhuǎn)移自己的醫(yī)保關(guān)系，個人賬戶也可以跟隨轉(zhuǎn)移；同時，隨著參保人員身份的轉(zhuǎn)變，城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三種不同類型的醫(yī)保關(guān)系可以隨時轉(zhuǎn)變。這對于成千上萬的人來說，都是一件利國利民的大好事。但是，在實際生活中，對此項早在兩年前就已經(jīng)出臺并已經(jīng)實施的政策，卻鮮為人知，很多人還在為自己的醫(yī)保關(guān)系在原籍而犯愁。這其中的主要原因就是有關(guān)方面對各項醫(yī)保政策、制度宣傳的力度不夠，特別是對適用人群缺少廣而告之，因此，導(dǎo)致信息不對稱甚至閉塞。作為醫(yī)保工作者或其他相關(guān)人員必須懂得，政策的制度不是寫在紙上、貼在墻上就可以落實的。否則，再好的政策也收不到理想的效果。

4.相關(guān)手續(xù)繁雜。以省級職工異地醫(yī)保報銷為例，醫(yī)保機構(gòu)要求患者或者家屬，必須在當(dāng)?shù)刈≡菏中g(shù)的三級甲等醫(yī)院將住院病案（包括疾病診斷證明、放射診斷報告、檢驗報告、入院出院記錄等內(nèi)容全部復(fù)印并加蓋公章，缺一不可）、發(fā)票、所在單位醫(yī)保機構(gòu)審核表經(jīng)單位蓋章后，上報醫(yī)保中心（每月在指定時間內(nèi)審批一次），審批核撥回職工單位，在經(jīng)該單位的相關(guān)程序之后才能完成報銷程序。稍有不慎，就得按上述要求重新來一遍。在報銷的整個過程難免有不合適的地方，一個來回就得費時幾個月。家在省城的患者還好些，如果遠(yuǎn)在幾百里外的其他地級市，到省醫(yī)保中心一趟就得兩天時間。對于一些子女長期在外地工作，家里只有年過七旬的退休老職工辦理異地報銷的確不是一件容易之事。

三、進(jìn)一步完善與加強醫(yī)療保險制度的功能

黨的十八大提出要“切實為群眾提供安全有效方便價廉的基本醫(yī)療服務(wù)，健全全民醫(yī)保體系”要求，基本醫(yī)療服務(wù)是關(guān)系到“穩(wěn)增長、惠民生、保穩(wěn)定”的大事，也是關(guān)系國計民生的大事。作為企業(yè)人力資源管理工作者，一定要緊密結(jié)合本職工作實際，觀念再新一點、方案再細(xì)一點、工作再實一點，通過靈活多樣的服務(wù)方式，扎實有效的服務(wù)措施，將這項利國利民的大事做細(xì)、做小、做實，盡最大的可能為群眾扎起籬笆，降低風(fēng)險。

1.提高認(rèn)識，根除“四風(fēng)”。要認(rèn)真學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記和黨的十八大以來一系列關(guān)于社會發(fā)展、人民群眾安居樂業(yè)、實現(xiàn)“中國夢“的指示精神，細(xì)化各項措施的落實。要以全心全意為人民服務(wù)為宗旨，一切為了人民群眾，一切想著人民群眾，將人民群眾滿意不滿意、高興不高興、方便不方便作為衡量我們工作是否接地氣、是否落到實處的標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步搞好作風(fēng)建設(shè)，努力根除“四風(fēng)”頑瘴痼疾，盡最大的努力，切實提高人民群眾對基本醫(yī)療保險的滿意度，讓每一位患者都能得到實惠。

2.“暴雨或不期，綢繆當(dāng)未晚。”廣大群眾要以“萬一”的心態(tài)而作“萬全”準(zhǔn)備，千萬不能發(fā)生了重大疾病時才“悔不當(dāng)初”。要根據(jù)自己和家人的具體情況，選擇適合自己、適合家庭的基本醫(yī)療保險，從而做到未雨綢繆，防患于未然。建立起多重保障體系，避免一個家庭因為一位親人得了重大疾病，導(dǎo)致生活水平嚴(yán)重倒退的現(xiàn)象出現(xiàn)。

3.廣泛宣傳，家喻戶曉。醫(yī)保機構(gòu)與相關(guān)單位，要充分利用一切宣傳工具在機關(guān)、廠礦、學(xué)校、醫(yī)院等企事業(yè)單位，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村莊、田間、地頭向廣大的工人、農(nóng)民以及退休人員、城鎮(zhèn)居民廣泛宣講醫(yī)保政策、醫(yī)保內(nèi)容、醫(yī)保作用，利用報紙、廣播、電視、雜志、網(wǎng)絡(luò)、微信以及黑板報、宣傳單、張貼壁畫等多種宣傳工具，對廣大的受保群體進(jìn)行立體宣傳。要多頻率、多輻射、大面積廣為宣傳，從而做到家喻戶曉，人人皆知。讓每一位參保者明白自己在醫(yī)保體系中的位置，清楚自己抑或是家人，萬一得病住院后應(yīng)該采取哪種措施就可以使自己得到醫(yī)保體系的援助，就可以在國家的醫(yī)保政策中得到真正的實惠。

4.提升質(zhì)量，創(chuàng)新機制。要更好地引深與拓展醫(yī)保功能，更多地方便群眾。醫(yī)保工作者要以人民群眾利益為重，想群眾所想，急群眾所急，緊密聯(lián)系自己的工作實際，著力謀劃好全新的醫(yī)保思路。堅持“穩(wěn)增長、惠民生、保穩(wěn)定”，以“提升醫(yī)保質(zhì)量”為主線，穩(wěn)中求進(jìn)，鞏固成果，完善制度，創(chuàng)新機制，為推動我國醫(yī)保工作又好又快地發(fā)展作出更大的貢獻(xiàn)。據(jù)新華社消息，廣州市人力資源和社會保障局宣布，從2015年起廣州將實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度全面并軌，現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合以及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的469萬參保人將統(tǒng)一參保標(biāo)準(zhǔn)和待遇。這一事例充分表明，全新的醫(yī)保思路，必將為廣大群眾帶來更好的醫(yī)保環(huán)境，更能為保障人民群眾安居樂業(yè)帶來實惠。

5.加重醫(yī)療服務(wù)體系中商業(yè)保險的“戲份”，彌補基本醫(yī)療保障的不足。2013年，全國100多家保險公司積極開展商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)，健康保險產(chǎn)品涵蓋疾病險、醫(yī)療險、護理險和失能收入損失險4大類，覆蓋產(chǎn)品2200多個，在很大程度上滿足了不同收入人群、不同職業(yè)人群、不同風(fēng)險人群多樣化、多層次的醫(yī)療保障需求，也彌補了基本醫(yī)療保障的不足。中國保監(jiān)會近期發(fā)布的《白皮書》顯示，北京、上海等地區(qū)對于大病保險關(guān)注度較高，2012—2014年期間，寧夏、山西等地對大病保險的關(guān)注度也有了大幅提升。截至2013年底，全國11家保險公司在全國25個省份開展了大病保險業(yè)務(wù)，覆蓋城鄉(xiāng)居民3.6億人。僅2013年保險業(yè)就參與各類醫(yī)保項目經(jīng)辦3億人次，受托管理基金165億元，保費收入143億元，為4053萬人次支付了賠款230.8億元，極大地減輕了增設(shè)政府經(jīng)辦機構(gòu)及人員編制方面的壓力，降低了經(jīng)辦管理成本，減少了財政支出。

四、結(jié)語

我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)歷來注重：“未病先防，既病防變，瘥后防復(fù)”的治未病思想。筆者認(rèn)為，基本醫(yī)療保險體系也要多學(xué)科、多角度地建立在切實為廣大人民群眾提供“安全、有效、方便、快捷”的基本點上，建立在強化“身心同治”、保證患者隨時能夠“看得見、摸得著、用得上”這一框架內(nèi)。只要我們腳踏實地全心全意為人民服務(wù)，將學(xué)習(xí)好、貫徹好、落實好習(xí)近平總書記的一系列講話與黨的十八大精神作為一項重要政治任務(wù)，緊密結(jié)合本職工作實際，通過靈活多樣的服務(wù)方式，扎實有效的服務(wù)措施，充分發(fā)揮先鋒模范作用，團結(jié)協(xié)作、轉(zhuǎn)變作風(fēng)、優(yōu)化服務(wù)、開拓進(jìn)取，著力保障和改善民生，就一定能夠推動我國醫(yī)保事業(yè)和諧、健康、又好又快地發(fā)展。

[1]王丹.醫(yī)療服務(wù)體系中商保“戲份”加重.健康報，2014.7.16

[2]閆聰.新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險試點開展情況調(diào)查——以項城市為例.才智，2011（4）

（作者單位：晉煤集團趙莊煤業(yè)人力資源部 山西晉城 048000）

（責(zé)編：若佳）

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1004-4914（2014）10-067-02