泰州市加快基本醫(yī)療保險制度整合研究

焦金芝，潘時常，周春林

（江蘇省社科院泰州分院，江蘇 泰州 225300）

泰州市加快基本醫(yī)療保險制度整合研究

焦金芝，潘時常，周春林

（江蘇省社科院泰州分院，江蘇 泰州 225300）

經(jīng)過三年多的新醫(yī)改，我國基本醫(yī)療保障制度得到快速發(fā)展，但是，制度分設(shè)、城鄉(xiāng)分割、管理分離、資源分散等問題仍制約著基本醫(yī)療保險制度的公平性。如何將現(xiàn)有的職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合整合為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，文章通過對泰州市基本醫(yī)療保險制度整合的深入研究，提出了加強制度的頂層設(shè)計、完善醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移制度、構(gòu)建一體化的管理體制等一系列對策建議。

基本醫(yī)療保險制度；城鄉(xiāng)一體；整合；泰州

黨的“十八大”報告提出，要統(tǒng)籌推進城鄉(xiāng)社會保障體系建設(shè)；整合城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險和基本醫(yī)療保險制度。經(jīng)過三年多的新醫(yī)改，基本醫(yī)療保障制度獲得了快速發(fā)展，但仍存在“四分”、“碎片化”等問題，城鄉(xiāng)之間及地域之間保障水平差異較大。因此，加大基本醫(yī)療保險制度整合研究，探索制度統(tǒng)一的有效途徑，成為當前促進基本醫(yī)療保障制度健康發(fā)展的關(guān)鍵之一。

1 泰州市基本醫(yī)療保險發(fā)展現(xiàn)狀

泰州市總面積5787平方公里，戶籍人口507.8萬人，常住人口462.98萬人。2013年實現(xiàn)地區(qū)生產(chǎn)總值3006.9億元，人均地區(qū)生產(chǎn)總值64917元。城鎮(zhèn)居民人均可支配收入29112元，農(nóng)村居民人均純收入13982元。從2000年6月開始實施醫(yī)療保險制度改革以來，經(jīng)過十多年的努力，目前已經(jīng)初步建立起覆蓋范圍全員化、執(zhí)行制度規(guī)范化、基金來源多元化、管理操作社會化的社會保險體系。泰州市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保的主要做法及特點如下。

1.1 建立城鄉(xiāng)一體的經(jīng)辦管理機制

（1）整合機構(gòu)。目前將衛(wèi)生部門管理的新農(nóng)合、民政部門管理的醫(yī)療救助職能及業(yè)務(wù)全部劃轉(zhuǎn)由人社部門管理。其中興化、高港不僅合并了管理機構(gòu)，還制定實施了城鄉(xiāng)一體化、面向全民可選擇的參保政策。（2）增設(shè)編制。在機構(gòu)合并過程中，各市（區(qū)）均重新核定機構(gòu)編制，普遍增加全額事業(yè)性質(zhì)4～6名，其中興化一次性增加8名編制計劃。（3）配備專員。各市（區(qū)）除從衛(wèi)生部門劃入人員外，還普遍調(diào)配年輕化、專業(yè)化的醫(yī)療人才，配優(yōu)配強隊伍。

1.2 建立城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療保險制度

（1）城鄉(xiāng)居民選擇的自主性。興化、高港先后實施《城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險暫行辦法》，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民可自由選擇參加不同檔次醫(yī)療保險，將原先職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項制度變?yōu)槿齻€保障檔次，取消居民身份的區(qū)別，允許城鄉(xiāng)居民自主選擇參保，農(nóng)村居民可以參加居民醫(yī)保、職工醫(yī)保，同樣允許城鎮(zhèn)居民參加新農(nóng)合。真正打破了以人員身份參保的門檻，形成更加合理的保障梯度。（2）制度銜接的靈活性。各市（區(qū)）在城鄉(xiāng)醫(yī)療保險合并管理后，按照三項基本保險制度“可選擇、可轉(zhuǎn)移、可銜接”的要求，對三項基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)進行了明確：對已參加居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合的對象允許作為靈活就業(yè)人員轉(zhuǎn)移參加職工醫(yī)保，已參加職工醫(yī)保的對象原則上不贊成轉(zhuǎn)移參加居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合。（3）調(diào)優(yōu)待遇的協(xié)調(diào)性。在城鄉(xiāng)居民中實行門診統(tǒng)籌政策，統(tǒng)一起付線、報銷比例和封頂線，進一步擴大參保人員的受益面。統(tǒng)籌調(diào)整職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合住院費用報銷政策，探索醫(yī)保分級報銷辦法。每年從醫(yī)?；鸾Y(jié)余中提取專項資金，分別對身患大病、重病的城鎮(zhèn)職工、居民和參合農(nóng)民實行二次補償。

1.3 建立城鄉(xiāng)一體的管理服務(wù)體制

（1）加強城鄉(xiāng)參保人員信息管理。在各市（區(qū)）實施管理并軌后，賦予鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障服務(wù)所醫(yī)療保障管理職能，具體負責轄區(qū)內(nèi)用人單位和城鄉(xiāng)居民的參保繳費工作。專管員負責組織開展城鄉(xiāng)居民參保登記，并通過計算機系統(tǒng)將三項保險參保人員信息比對，標注重復(fù)參保人員，避免重復(fù)參保。（2）實行網(wǎng)絡(luò)實時結(jié)算。依托“金保工程”信息系統(tǒng)，開發(fā)城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，按照實時聯(lián)網(wǎng)、實時監(jiān)控、實時結(jié)付的要求，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民即時報銷，目前基本實現(xiàn)市內(nèi)住院費用網(wǎng)上結(jié)算，參合人員出院即時補償費用，有效緩解農(nóng)民看病的墊支困難和結(jié)報麻煩。（3）強化基金監(jiān)督管理。出臺規(guī)范收費、整治住院違規(guī)、明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障服務(wù)所醫(yī)保監(jiān)管職責、舉報獎勵、誠信等級評定等一系列文件，形成監(jiān)管制度體系。（4）嚴格規(guī)范經(jīng)辦流程。按照社會保險基金內(nèi)控制度要求，全面規(guī)范醫(yī)療保險內(nèi)部結(jié)算流程，成立審核、復(fù)核和稽核三位一體結(jié)算體系和相互制約機制，嚴格按照規(guī)定的范圍和標準進行醫(yī)療費用的結(jié)算與報銷。

2 整合存在的問題及面臨的困難

2.1 制度間尚未達到無縫銜接

基本醫(yī)療保險制度最初設(shè)計時，參保范圍是以參保人員的身份、地區(qū)來劃分的。由于不同地區(qū)間的政策體系不同，導(dǎo)致籌資標準、財政補貼、待遇水平等大相徑庭，再加上具體實施細則的不同，無法全部實現(xiàn)有效銜接。以藥物目錄為例，泰州市本級城鎮(zhèn)居民使用的是全省統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工三個目錄，計近7552種藥品、5089條診療項目；而新農(nóng)合使用的藥品目錄為衛(wèi)生部門確定的《泰州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥物目錄》（2009年版），僅1349種藥品、5592條診療項目。由于藥物目錄差距較大，即使新農(nóng)合的報銷比例大于居民醫(yī)保，實際報銷的結(jié)果仍然是居民醫(yī)保大于新農(nóng)合。此外，2011年3月《江蘇省新農(nóng)合條例》頒布實施，從法規(guī)層面上規(guī)定縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門（以下簡稱衛(wèi)生行政部門）主管本行政區(qū)域內(nèi)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作，在一定程度上遲滯了全市基本醫(yī)保制度的銜接并軌步伐。

2.2 籌資和待遇水平差距較大

三大基本醫(yī)療保險中，職工醫(yī)保人均籌資額最高，其籌資以職工和用人單位共同繳費的方式為主，退休人員不繳費。居民醫(yī)保是市（區(qū)）統(tǒng)籌，其中，市本級籌資標準為每人每年500元，具體為：一般居民，財政每人每年補助250元，個人每年繳納250元；特困（重殘）居民，財政每人每年補助370元，個人每人每年繳納130元；學(xué)生兒童，每人每年310元，其中財政每人每年補助250元，個人每年繳納60元。新農(nóng)合籌資最低，其中最高的海陵區(qū)籌資標準僅為310元，財政補助250元/人，農(nóng)民自籌60元/人。據(jù)統(tǒng)計，2012年享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員和享受新農(nóng)合的農(nóng)民人均年籌資相差20倍。由此可見，職工與農(nóng)民之間籌資水平差距非常大。不僅如此，待遇水平也存在較大差異，在級別越高的醫(yī)院中，職工醫(yī)保的報銷比例最高、居民醫(yī)保次之、新農(nóng)合最低，以三級住院報銷比例為例，三者分別為91%、65%、50%。

2.3 重復(fù)補貼與重復(fù)建設(shè)并存

隨著新型城鎮(zhèn)化建設(shè)的推進，勞動力在城鄉(xiāng)間加快流動，但醫(yī)保制度被人為分割為城鎮(zhèn)與農(nóng)村兩大板塊，制度上的差別以及信息系統(tǒng)的不統(tǒng)一，使流動從業(yè)人員的醫(yī)療保險關(guān)系難以接續(xù)，待遇無法銜接。為了維護自身的利益，流動從業(yè)人員特別是農(nóng)民工，選擇了重復(fù)參保。大量農(nóng)民工分別在城鎮(zhèn)和農(nóng)村參保，這不僅加重了當?shù)卣呢斦摀布又亓宿r(nóng)民工的個人負擔，而且不利于勞動力資源在城鄉(xiāng)、地域間流動。另外，由于歸屬不同部門管理，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險和新農(nóng)合各自設(shè)立了經(jīng)辦機構(gòu)和信息系統(tǒng)，增加了資金的投入和管理成本，降低了管理效率，浪費了寶貴的財政資金。例如，各經(jīng)辦地區(qū)使用的新農(nóng)合信息系統(tǒng)是在省衛(wèi)生部門確定的統(tǒng)一框架下，自行組織軟件公司開發(fā)，而城鎮(zhèn)居民的信息系統(tǒng)是按照人社部要求，統(tǒng)一使用“金保工程”信息系統(tǒng)，參照城市醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的建設(shè)情況，若再單獨建設(shè)新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)，需要增加管理成本約100多萬元。

2.4 基金支出面臨較大壓力

由于新醫(yī)改的實施釋放出大量的醫(yī)療需求，再加上高昂的住院費用，導(dǎo)致醫(yī)?；鹪诒ＷC供給和控制費用上面臨雙重壓力。數(shù)據(jù)顯示，近幾年的次均住院費用醫(yī)?；鹬Ц对鲩L幅度低于次均費用增長幅度，也就是說次均住院費用的上漲把醫(yī)?；鸬亩嘀Ц恫糠纸o吃掉了，這不僅不利于減輕普通老百姓“看病難、看病貴”的就醫(yī)壓力，而且使醫(yī)?；鹈媾R支付壓力。目前，泰州參保人員中約占1/4比例的退休人員占用了近一半的醫(yī)療資源，未來隨著老齡化進程的加快，醫(yī)療保險基金支出壓力將進一步持續(xù)增大。例如，興化城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余資金大致可以支付9個月，但如果考慮到老齡化的快速發(fā)展，醫(yī)保基金的支撐能力則會大打折扣。另外，現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度主要以保障住院、大病醫(yī)療為主，這在一定程度上會誘發(fā)病人“小病大養(yǎng)、掛床住院”和醫(yī)生“過度檢查、超量用藥”等違規(guī)行為，導(dǎo)致基金流失。

3 對策建議

3.1 加強制度的頂層設(shè)計

根據(jù)國家和省的改革目標要求，結(jié)合泰州的實際情況，確立醫(yī)療保險制度整合的近期目標和中長期目標。近期目標是：將現(xiàn)有的職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合進行銜接和整合，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)制度從多元到一元的轉(zhuǎn)變。中長期目標是：在全民皆保的基礎(chǔ)上，不斷優(yōu)化制度內(nèi)容，提升統(tǒng)籌層次，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險雙統(tǒng)籌。第一步，用5～8年的時間，將新農(nóng)合籌資標準提高到居民醫(yī)保的標準，即整合后的城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險籌資標準。從2014年開始，第一年需要財政投入約6億元，以后每年的投入增長幅度參考當年公共財政預(yù)算總收入增長率，由市、市（區(qū)）兩級財政以6：4的比例共同負擔。第二步，用8～10年的時間，即約從2020年開始，將城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險籌資標準提高到職工標準，即整合后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資標準，每年需要財政投入約35億元，由市級財政負擔。

3.2 完善醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移制度

首先，建議市政府出臺《關(guān)于社會醫(yī)療保險險種銜接的有關(guān)規(guī)定》，對職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合三大基本醫(yī)療保險的轉(zhuǎn)換銜接以及轉(zhuǎn)換后的待遇享受問題做出具體規(guī)定，有效保障參保后不斷保、能續(xù)保，即從制度層面上填補三大基本醫(yī)療保險之間轉(zhuǎn)換銜接的空白。其次，實行城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療救助制度。將目前由衛(wèi)生、民政、總工會、殘聯(lián)等部門分散管理的醫(yī)療救助對象統(tǒng)一納入社保部門管理，整合政府醫(yī)療救助資源，對參加職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合制度之一的所有參保人員，實行同一救助程序、同一救助方式、同一標準的救助待遇。第三，建立“分檔”繳費機制。具體可分為三檔，一檔繳費最低，參照新農(nóng)合現(xiàn)行的繳費水平，不額外增加農(nóng)民的負擔；二檔繳費居中，與目前城鎮(zhèn)居民中成年人的繳費水平相一致；三檔繳費最高，但享受的醫(yī)療待遇也最高。具體參加哪一檔，應(yīng)由參保人員根據(jù)自身的實際經(jīng)濟情況來選擇。

3.3 構(gòu)建一體化的管理體制

首先，理順經(jīng)辦管理體制。實行職能三分：一是將原由衛(wèi)生部門管理的新農(nóng)合行政管理與業(yè)務(wù)經(jīng)辦職能移交同級人社部門，承擔新農(nóng)合管理與經(jīng)辦工作的機構(gòu)和人員、基金資產(chǎn)以及相關(guān)資料隨職能也同步移交。鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障機構(gòu)統(tǒng)一管理。醫(yī)保資金的管理以人社部門為主、財政部門為輔；二是醫(yī)保政策的制定充分發(fā)揮衛(wèi)生部門在業(yè)務(wù)、技術(shù)方面的優(yōu)勢和新農(nóng)合多年管理積累的經(jīng)驗，以其為主，以人社部門為輔；三是理賠業(yè)務(wù)可引入市場競爭機制，由商業(yè)保險機構(gòu)承辦，提高醫(yī)?；疬\行效率、減緩醫(yī)療費用增速。其次，整合信息資源。以相對成熟的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)（金保工程）為依托，對新農(nóng)合的參保信息進行移植，并將信息化管理進一步深入拓展到鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村，真正實現(xiàn)數(shù)據(jù)實時交換和資源共享。同時，建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險藥品目錄、診療目錄、服務(wù)設(shè)施目錄以及醫(yī)用材料目錄，使老百姓無論參加哪類醫(yī)療保險，在完成所需的醫(yī)療消費后均可以享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。

3.4 建立長效的籌資機制

合理穩(wěn)定的籌資機制是醫(yī)保制度持續(xù)發(fā)展的前提。實踐證明，在補償標準合理的前提下，通過較低的繳費，可以實現(xiàn)保大病的目標。首先，確立合理的繳費標準。在當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平的基礎(chǔ)上，主要根據(jù)參保者工作和生活的具體情況來科學(xué)測算繳費標準，合理確定總體籌資標準以及財政補助和個人繳費標準。其次，推進醫(yī)療費用結(jié)算標準化。通過完善醫(yī)療費用給付標準，建立醫(yī)療費用支付標準庫，形成既保障居民基本醫(yī)療待遇又不損醫(yī)療服務(wù)效率的高效償付機制。同時，通過費用結(jié)算、信用等級評價機制，達到定點醫(yī)療機構(gòu)自主控制醫(yī)療費用的目的。第三，建立合理分擔的籌資機制。在穩(wěn)步提高基金籌集水平的基礎(chǔ)上，合理確定籌資層次以及國家、單位、個人之間的籌資比例，避免超出財政支付能力、陷入嚴重的發(fā)展困境。

[1]顧海,李佳佳.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的二次補償機制研究——以江蘇省為例[J].南京社會科學(xué),2010,（9）:43-48.

[2]王俊華.城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度銜接模式比較研究[J].蘇州大學(xué)學(xué)報（哲學(xué)社會科學(xué)版）,2009,（6）:21-24.

[3]郝佳,仇雨臨，梅艷萍.太倉市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的主要措施與運行效果[J].中國衛(wèi)生政策研究,2009,（12）:7-10.

[4]陳榮華,戴衛(wèi)民.南通市區(qū)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障的實踐與啟示[J].社會保障研究,2009,（5）:40-43.

（責任編輯 劉紅）

To Speed up the Integration of the Basic Medical Insurance System in Taizhou City

JIAO Jin-zhi, PAN Shi-chang, ZHOU Chun-lin
(Taizhou Branch of Jiangsu Academy of Social Sciences, Taizhou Jiangsu 225300, China)

After more than three years of the reform, the basic medical insurance system in China has been rapid development, however, system is divided into, split between urban and rural areas, management of separation, scattered resources, and other issues still restricted the fairness of the basic medical insurance system. How to integrate the existing employee medical insurance, medical residents, new rural cooperative medical system for the basic medical insurance system for urban and rural residents of unity, through in-depth study on the integration of the basic medical insurance system of Taizhou, put forward a series of valuable suggestions, such as strengthen the top-level design, improve the system of medical insurance relationship transfer and build an integrated managementsystem.

the basic medical insurance system; urban-rural integration; Taizhou

F840.613

B

1671-0142（2014）04-0039-04

焦金芝(1982-)，女，山東淄博人，助理研究員，碩士，研究方向為經(jīng)濟管理.基金項目：江蘇省社科研究學(xué)會專項課題（13SXH-088）.