Draf型鼻內(nèi)額竇引流術(shù)處置額隱窩病變

陳銀忠，郭清華，丁躍明

（大理學(xué)院附屬醫(yī)院，云南大理 671000）

Draf型鼻內(nèi)額竇引流術(shù)處置額隱窩病變

陳銀忠，郭清華，丁躍明

（大理學(xué)院附屬醫(yī)院，云南大理 671000）

目的:探討應(yīng)用Draf型鼻內(nèi)額竇引流術(shù)處置額隱窩病變的可行性。方法:對(duì)12例（16側(cè)）額隱窩病變患者應(yīng)用Draf型鼻內(nèi)額竇引流術(shù)。結(jié)果:所有患者均能術(shù)中完全開放額竇，隨訪6個(gè)月以上，術(shù)后均無原發(fā)疾病復(fù)發(fā)，僅1例出現(xiàn)額隱窩閉鎖。結(jié)論:Draf型鼻內(nèi)額竇引流術(shù)能安全有效開放額竇。

額隱窩；Draf型鼻內(nèi)額竇引流術(shù)；病變

隨著鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)的快速發(fā)展，鼻外科得到了長足的發(fā)展。鼻竇炎、鼻息肉及鼻腔鼻竇腫瘤治療取得了很好的療效。但是由于額竇毗鄰篩前動(dòng)脈、眶板和顱底，額竇的氣房結(jié)構(gòu)復(fù)雜、變異很大，加上不乏較難處理的額竇病變，因此，額竇手術(shù)至今仍然是鼻內(nèi)鏡手術(shù)的難點(diǎn)。

國內(nèi)知名學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了較深入的研究〔1-2〕。對(duì)鼻額區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)的深入研究及規(guī)范和選擇合適的額竇開放術(shù)式，建立理想的額竇引流通道，盡可能減輕額竇口周圍黏膜的損傷是近幾年鼻內(nèi)鏡外科學(xué)的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問題。在明確影像和鼻內(nèi)鏡下定位額竇口的解剖參考標(biāo)志及額隱窩局部氣房解剖特征后，額竇手術(shù)技術(shù)明顯提高〔3-4〕。Draf教授〔5〕1980年至1984年設(shè)計(jì)出了經(jīng)鼻內(nèi)鏡對(duì)額竇進(jìn)行不同程度開放的概念，提出了Draf型鼻內(nèi)額竇引流術(shù)，通過大量的臨床實(shí)踐觀察，取得了良好的治療效果。我們?cè)诒莾?nèi)鏡下應(yīng)用Draf技術(shù)行額隱窩開放術(shù)治療累及額隱窩病變患者12例，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料2010年8月至2011年12月住院接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)的累及額隱窩病變患者12例（16側(cè)），男5例，女7例；平均年齡37歲。其中1例為柱狀細(xì)胞乳頭狀瘤鼻側(cè)切開切除術(shù)后10年復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)源于額竇口），1例為內(nèi)翻性乳頭狀瘤累及額竇，4例為鼻息肉并額竇炎（2例術(shù)中見額竇內(nèi)有真菌團(tuán)塊），3例為前組鼻竇炎，3例為孤立性額竇炎。所有患者術(shù)前行鼻竇CT掃描，并常規(guī)行冠狀位及軸位CT掃描，必要時(shí)行矢狀位重建。觀察內(nèi)容為冠狀位：明確鉤突上部附著方式，判斷額竇引流方式。軸位：觀察額竇引流通道及周圍氣房的分布情況，分析這些結(jié)構(gòu)與額竇引流通道阻塞的解剖關(guān)系。矢狀位重建:進(jìn)一步解讀額隱窩，鼻丘氣房及其相關(guān)重要結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系。可以明確病變的范圍、來源，為手術(shù)前的必要準(zhǔn)備。

1.2手術(shù)方法10例局部麻醉下，2例全身靜脈麻醉下應(yīng)用Draf技術(shù)行額隱窩開放術(shù)，手術(shù)使用的鼻內(nèi)鏡及手術(shù)器械為德國storze鼻內(nèi)鏡，在0°及30°內(nèi)鏡下手術(shù)，動(dòng)力系統(tǒng)為美國美敦力鼻動(dòng)力系統(tǒng)。其中8例行DrafⅠ型額竇開放，2例行DrafⅡa型額竇開放，2例行DrafⅡb型額竇開放。Draf技術(shù)是以鉤突為核心的額竇開放手術(shù)，根據(jù)鉤突的附著部位及篩泡上氣房與額隱窩的關(guān)系沿中鼻甲垂直部向上清理篩泡及篩泡上氣房，以鉤突為標(biāo)志尋找額竇開口并進(jìn)行開放，手術(shù)先開放前組篩竇，保留中鼻甲基板的完整，切除鉤突下端，以中鼻甲基板及鉤突為標(biāo)志向上清理篩泡上氣房，30°內(nèi)鏡下仔細(xì)清理并沿中鼻甲基板及鉤突與前顱底和眶內(nèi)側(cè)板之間的關(guān)系尋找并確定額竇開口，配合60°吸切頭及彎吸引頭清理并開放額竇口，前組鼻竇炎及孤立性額竇炎患者行DrafⅠ型額竇開放；額竇內(nèi)有霉菌的患者行DrafⅡa型額竇開放，再DrafⅠ型額竇開放基礎(chǔ)上切除眶內(nèi)側(cè)紙樣板與中鼻甲之間的額竇底來擴(kuò)大額竇口；兩例DrafⅡb型額竇開放患者1例為10年前鼻側(cè)切開行鼻腔柱狀細(xì)胞乳頭狀瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)，1例為鼻息肉并額竇炎患者，竇腔內(nèi)有較多息肉，在DrafⅡa型額竇開放的基礎(chǔ)上進(jìn)一步向鼻中隔方向擴(kuò)大額竇口。目前我科無鼻用金剛鉆，去除額骨鼻突及鼻中隔前上部額竇底骨質(zhì)較困難，故手術(shù)選擇能進(jìn)行DrafⅠ～Ⅱ型鼻內(nèi)額竇引流術(shù)患者。

1.3術(shù)后處理術(shù)后取出填塞物后出院，前30°內(nèi)鏡下吸引器清理額竇腔內(nèi)及引流通道內(nèi)血凝塊，10～14 d定期復(fù)診1次，氟替卡松鼻噴劑每天噴鼻1次，鼻腔沖洗2次∕d，口服克拉霉素2周。復(fù)診期間密切觀察額竇口黏膜恢復(fù)情況，如遇粘膜水腫明顯及有明顯囊泡是不主動(dòng)清理，與氟替卡松鼻噴劑明膠海綿放置與額竇口，縮短隨診時(shí)間為1周，水腫和囊泡消退后不影響額竇口黏膜愈合。

2 結(jié)果

鼻內(nèi)鏡下手術(shù)觀察，根據(jù)CT掃描結(jié)果，術(shù)中均能準(zhǔn)確定位額隱窩，個(gè)別患者術(shù)中可借助鼻科動(dòng)力系統(tǒng)和鼻鉆擴(kuò)大開放額隱窩。

術(shù)后密切隨診達(dá)12～18月，平均隨訪15月，12例患者病情緩解，癥狀無復(fù)發(fā)，2例乳頭狀瘤患者復(fù)查CT及內(nèi)鏡檢查無復(fù)發(fā)，1例術(shù)后13月復(fù)診CT提示額竇口及額竇骨性閉鎖，為柱狀細(xì)胞乳頭狀瘤患者，術(shù)中腫瘤源于額竇底，額竇發(fā)育差，切除腫瘤同時(shí)擴(kuò)大額竇口并徹底切除額竇底及額隱窩、額竇黏膜。患者無頭痛，內(nèi)鏡及MRI檢查無腫瘤復(fù)發(fā)，建議繼續(xù)隨診。11例炎癥患者術(shù)后額竇口均有不同程度的狹窄，但無炎癥復(fù)發(fā)及嚴(yán)重頭痛情況。內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者術(shù)后額竇口寬敞，術(shù)中額竇口因腫瘤擠壓自行擴(kuò)大，腫瘤組織突入額竇內(nèi)而根蒂位于前組篩竇，黏膜完整保留。見圖1～2。所有患者術(shù)中術(shù)后無顱內(nèi)及眶內(nèi)并發(fā)癥。

圖1 左鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤侵犯額竇術(shù)前CT

圖2 同一患者術(shù)后CT

3 討論

自20世紀(jì)70年代以來，鼻外科得到了長足的發(fā)展，但由于額竇引流通道狹長，竇口周圍的解剖復(fù)雜、多變，又毗鄰重要結(jié)構(gòu)，使額竇的手術(shù)十分棘手〔6〕，成為鼻竇外科的難點(diǎn)。加上不乏較難處理的額竇病變，因此，額竇手術(shù)至今仍然是鼻內(nèi)鏡手術(shù)的難點(diǎn)，有關(guān)額竇引流通道的臨床解剖研究成為近年來鼻科研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)問題，不少學(xué)者在額竇的手術(shù)上進(jìn)行了探索，其中德國Draf教授1980年至1984年，設(shè)計(jì)出了經(jīng)鼻內(nèi)鏡對(duì)額竇進(jìn)行不同程度開放的概念，提出了DraⅠ～Ⅲ型鼻內(nèi)額竇引流術(shù)，通過大量的臨床實(shí)踐觀察，取得了良好的治療效果。

鼻內(nèi)額竇引流術(shù)在現(xiàn)代鼻內(nèi)鏡外科學(xué)中具有非常重要的意義，Kennedy教授〔6〕研究發(fā)現(xiàn)，鼻竇炎鼻息肉復(fù)發(fā)的一個(gè)重要原因是前組篩竇氣房的殘留，前組篩竇氣房的完全開放在鼻竇炎及鼻息肉手術(shù)治療中具有重要的價(jià)值，但是前組篩竇的完全開放的評(píng)估目前術(shù)中無有效的評(píng)估，許多醫(yī)師因?yàn)閾?dān)心前顱底及眶內(nèi)損傷，前組篩竇的開放多數(shù)時(shí)間下都是有所保留，故很容易造成前組篩竇氣房的殘留，而為鼻息肉及鼻竇炎的復(fù)發(fā)留下病灶；其實(shí)前組篩竇氣房的完全開放可以以額隱窩的開放為一個(gè)標(biāo)志，如果額竇本身受累，額隱窩的開放可以達(dá)到前組篩竇的徹底切除并額竇引流通道的開放而治愈炎癥，如果額竇未累及，前組篩竇未完全開放，炎癥本身可以得到有效控制，從而鼻竇炎不易復(fù)發(fā)。以前認(rèn)為額隱窩的主動(dòng)開放容易造成額隱窩的醫(yī)源性損傷，易導(dǎo)致額隱窩的狹窄，閉鎖，多數(shù)通過前組篩竇開放后藥物治療來緩解額竇的炎癥，但是確實(shí)有很多病人因此導(dǎo)致鼻竇炎的遷移不愈及鼻息肉的復(fù)發(fā)。我們根據(jù)Draf教授分型，根據(jù)所擁有的設(shè)備條件下，進(jìn)行了額隱窩的鼻內(nèi)引流術(shù)，得到一定經(jīng)驗(yàn)，額竇的主動(dòng)開放確實(shí)會(huì)造成額隱窩的狹窄，但是只要開放時(shí)保留了足夠的黏膜，開放的額隱窩很少有閉鎖的情況發(fā)生，開放的額隱窩上皮化后確實(shí)會(huì)有所縮小，但是比起原來的額竇引流通道都要寬敞很多。我們手術(shù)后有1例患者額隱窩術(shù)后閉鎖，因?yàn)榛颊邽橹鶢罴?xì)胞乳頭狀瘤鼻側(cè)切開術(shù)后10年復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)部位為額竇底，術(shù)中為徹底切除腫瘤，擴(kuò)大額竇口后完全切除額竇底黏膜并電凝燒灼，故額竇口黏膜的保護(hù)是術(shù)中的重中之重。炎癥患者切除額氣房后額竇口水腫黏膜予以保留，盡量減少額隱窩的黏膜損傷后額竇開口術(shù)后有所縮窄的情況，但是程度均較小，不影響額竇引流。內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者額竇口本身被腫瘤撐大，黏膜完整保留，術(shù)后額竇引流通暢，額竇口無狹窄。Lanza等〔7〕認(rèn)為處理慢性額竇炎就是通過局限的手術(shù)解除額竇口的阻塞性病變，重建竇口鼻道復(fù)合體正常的通氣和引流功能，并保證額竇口黏膜的完整性是慢性額竇炎手術(shù)的關(guān)鍵所在。故額竇手術(shù)中黏膜保留是術(shù)中的重點(diǎn)。在實(shí)際操作過程中，30°鏡下額竇口暴露時(shí)器械會(huì)相互影響，故術(shù)中操作過程中需利用內(nèi)鏡和帶角度器械之間的熟練配合，所有操作需在完全直視下操作，避免損失前顱底及眶內(nèi)容物。

綜上所述，0°及30°內(nèi)鏡下輔助鼻動(dòng)力系統(tǒng)可以安全、有效進(jìn)行DrafⅠ～Ⅱ型鼻內(nèi)額竇引流術(shù)，術(shù)中黏膜保護(hù)是手術(shù)重點(diǎn)，解剖定位及熟練的鼻內(nèi)鏡技術(shù)是完成手術(shù)的基礎(chǔ)。

〔1〕史劍波，楊欽泰，文衛(wèi)平，等.經(jīng)鼻內(nèi)鏡額竇開放術(shù)〔J〕.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2006，13（9）:606-610.

〔2〕周兵，韓德民，劉華超，等.鼻內(nèi)鏡下額隱窩解剖特征與額竇開放手術(shù)〔J〕.中華耳鼻咽喉科雜志，2003，38（5）:367-369.

〔3〕周兵，韓德民，張羅，等.額竇引流通道的影像學(xué)檢查及解剖研究〔J〕.耳鼻咽喉-頭頸外科，2001，8（4）:233-236.

〔4〕WORMALD P J.The axillary flap approach to the frontal re?cess〔J〕.Laryngoscope，2002，112:494-499.

〔5〕DRAF W.Endonasal micro-endoscopic frontal sinus sur?gery：the fulda concept〔J〕.Op Tech Otolaryngol Head Neck Surg，1991，2:234-240.

〔6〕ORLANDIRR，KENNEDY D W.Revision endoscopicfrontal sinus surgery〔J〕.Otolaryngol Clin North Am，2001，34:77-90.

〔7〕LANZA D C，KENNEDY D W.Current concept sinsurgical management of frontal sinus disease〔J〕.Otolaryngol Clin?North Am，2001，34:12201.

（責(zé)任編輯 董 杰）

The Application of Draf Frontal Sinus Drainage Surgery in the Treatment of Frontal Recess Lesions

CHEN Yinzhong,GUO Qinghua,DING Yueming
（Affiliated Hospital of Dali University,Dali,Yunnan 671000,China）

Objective:To explore the feasibility of Draf frontal sinus drainage surgery in the treatment of frontal recess lesions.Methods:Draf frontal sinus drainage surgery was undergone in 12 patients with frontal recess lesions.Results:All patients'frontal sinuses were opened completely in the surgery and followed up for more than 6 months and no postoperative primary diseases occurred, only one case with frontal recess blocking.Conclusion:Draf frontal sinus drainage surgery could open frontal sinus safely and effectively.

frontal recess;Draf frontal sinus drainage surgery;lesion

R765.4

B

1672-2345（2014）08-0036-03

10.3969∕j.issn.1672-2345.2014.08.011

2014-02-25

陳銀忠，副主任醫(yī)師，主要從事耳鼻咽喉科臨床研究.