前庭康復(fù)治療的研究進(jìn)展

王密 綜述 盧偉 審校

前庭功能減退是眾多疾病(如高血壓、高黏血癥、動(dòng)脈硬化等導(dǎo)致的內(nèi)耳前庭供血障礙，各種感染引起的前庭神經(jīng)炎、內(nèi)耳迷路炎、梅尼埃病等)對(duì)內(nèi)耳造成影響的結(jié)果之一，其最常見的癥狀為眩暈，如果未得到及時(shí)治療，往往會(huì)引起一系列心理問(wèn)題，如抑郁、焦慮等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。前庭抑制性藥物雖然對(duì)癥狀有所控制, 但會(huì)減緩前庭功能的恢復(fù); 手術(shù)治療對(duì)于一些進(jìn)展性疾病如腫瘤等引起的前庭功能紊亂有效, 但術(shù)后常會(huì)留下永久的單側(cè)前庭功能損害, 依然會(huì)帶來(lái)眩暈及平衡失調(diào)等問(wèn)題。在這種背景下, 基于前庭代償機(jī)制的前庭康復(fù)治療(vestibular rehabilitation therapy, VRT)因其有效性和可靠性正逐漸成為前庭功能減退的主要治療手段之一[2，3]?，F(xiàn)將VRT對(duì)前庭功能減退患者的治療研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以加強(qiáng)對(duì)VRT的理解。

1 VRT的概念及發(fā)展史

早在20世紀(jì)40年代，Cawthorne和Cooksey就提出可通過(guò)系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練來(lái)改善前庭功能，從而達(dá)到治療前庭疾病的目的，此方法稱為Cawthorne-Cooksey練習(xí)法。1972年McCabe在Cawthorne和Cooksey理念的基礎(chǔ)上，提出康復(fù)訓(xùn)練可以減輕眩暈癥狀。1974年Heeker等報(bào)告89例患者按照上述方法訓(xùn)練2月，17%的患者頭暈消失，67%的患者癥狀改善，4%的患者癥狀加重，療效顯著[4]。總而言之，前庭康復(fù)治療是一個(gè)對(duì)前庭功能減退患者進(jìn)行的以訓(xùn)練為基礎(chǔ)的治療計(jì)劃，旨在提高患者的前庭位覺、視覺和本體感覺對(duì)平衡的協(xié)調(diào)控制能力，調(diào)動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的代償功能。目前尚無(wú)明確的定義，可以理解為由專業(yè)人士制定的一系列反復(fù)進(jìn)行的頭部、頸部及軀體的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，其目的是：①增強(qiáng)凝視的穩(wěn)定性；②提高姿勢(shì)的穩(wěn)定度；③改善眩暈；④改善日?；顒?dòng)。前庭康復(fù)訓(xùn)練可以增強(qiáng)患者的平衡功能并提高其對(duì)眩暈的耐受能力，其有效性和可靠性正在被越來(lái)越多的臨床研究所證實(shí)，已逐漸成為除藥物、手術(shù)以外的又一重要治療手段[5，6]。

2 VRT作用機(jī)制

前庭康復(fù)訓(xùn)練主要通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)與前庭系統(tǒng)的可塑性和功能代償來(lái)實(shí)現(xiàn)。前庭代償是一個(gè)中樞過(guò)程，其發(fā)生機(jī)制極其復(fù)雜，凡是與前庭系統(tǒng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)都可能參與此過(guò)程[7]。前庭康復(fù)訓(xùn)練可能通過(guò)以下機(jī)制誘導(dǎo)前庭代償?shù)漠a(chǎn)生。

2.1前庭適應(yīng)(vestibular adaptation) 前庭適應(yīng)是指通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)前庭損傷的適應(yīng)能力，使前庭系統(tǒng)能適應(yīng)長(zhǎng)期由外周前庭不對(duì)稱信息的傳入，從而對(duì)前庭反射產(chǎn)生適應(yīng)性控制，改變前庭反射的增益、時(shí)相和方向，達(dá)到治療效果[8]。主要的前庭反射有：①前庭-脊髓反射(vestibulo-spinal reflex, VSR),主要是通過(guò)視覺、本體覺和前庭覺等外周感覺的信息輸入，經(jīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)整合后通過(guò)脊髓外側(cè)束支配軀體四肢來(lái)維持平衡。最早用于評(píng)價(jià)VSR的是閉目直立試驗(yàn)，近年來(lái)應(yīng)用較廣泛的是姿勢(shì)描記技術(shù)(posturography, PG)；②前庭眼動(dòng)反射(vestibulo-ocular reflex，VOR)，信號(hào)通過(guò)大腦同側(cè)及對(duì)側(cè)III、IV、VI顱神經(jīng)核團(tuán)傳入中樞，前庭感覺可立即產(chǎn)生反射性的眼球活動(dòng)，能夠使頭向一側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)眼球轉(zhuǎn)動(dòng)至對(duì)側(cè)，從而維持視覺的穩(wěn)定性[9]。單側(cè)前庭功能減低的患者其VOR增益也降低，出現(xiàn)視覺圖像在視網(wǎng)膜上反復(fù)滑動(dòng)，這種滑動(dòng)信號(hào)反復(fù)刺激前庭神經(jīng)系統(tǒng)，使得前庭中樞增加VOR的增益，產(chǎn)生前庭適應(yīng)。

2.2前庭習(xí)服(vestibular habituation) 前庭習(xí)服是指前庭系統(tǒng)受到一系列相同的刺激后反應(yīng)性逐漸降低，其機(jī)制包括兩種結(jié)構(gòu)成分：一種為神經(jīng)貯存部分，用于貯存以往貯存的空間感覺信息；另一種是比較單位，它將以往貯存的感覺信息與目前所接受的信息進(jìn)行比較[10]，但其具體機(jī)制目前尚不清楚。習(xí)服具有方向性和轉(zhuǎn)移性，一旦形成可維持一段時(shí)間，繼續(xù)刺激后可維持更久。習(xí)服訓(xùn)練方法有蕩秋千、旋轉(zhuǎn)椅等，是宇航員克服太空病的主要訓(xùn)練方法之一。

2.3前庭代償(vestibular compensation) 前庭代償是指一側(cè)外周前庭損傷后，產(chǎn)生眩暈、嘔吐、身體失衡等癥狀，但經(jīng)過(guò)一段時(shí)間之后這些癥狀會(huì)減退或消失。其機(jī)制之一可能為當(dāng)一側(cè)前庭損傷后，對(duì)側(cè)前庭神經(jīng)核會(huì)發(fā)生一氧化氮合酶的改變，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)如膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶的分泌從而調(diào)整前庭中樞興奮性[11]。

2.4替代(sustitution) 通過(guò)視覺、本體感覺、頸眼反射等途徑來(lái)替代已喪失的前庭功能，以提高維持機(jī)體平衡的能力。

2.4.1視覺及本體覺的替代作用 視覺及本體覺在單側(cè)或雙側(cè)前庭功能喪失時(shí)對(duì)姿勢(shì)穩(wěn)定性的恢復(fù)有一定的幫助，但其并非在任何環(huán)境下都有效果，如在黑暗環(huán)境中就不可用。因此，此種替代方法具有一定的局限性。

2.4.2頸眼反射 對(duì)頸部肌腱、肌肉及關(guān)節(jié)面的刺激后感覺傳入產(chǎn)生的慢相眼動(dòng)稱為頸眼反射，可以補(bǔ)償慢速而短暫的頭部運(yùn)動(dòng)中VOR的不足。

上述VRT的不同機(jī)制對(duì)于制定具體康復(fù)方案具有重要的意義。并非所有的前庭功能減退患者都可以從康復(fù)訓(xùn)練中獲益，前庭代償只在體內(nèi)一些生理機(jī)制完整的情況下才能達(dá)到最佳[12]。不同患者的前庭功能損傷程度及代償能力不同，這就需要先檢查評(píng)估患者的前庭功能，然后根據(jù)具體情況制定合適的康復(fù)訓(xùn)練方案[13]。

3 VRT訓(xùn)練方法

3.1一般性訓(xùn)練 最常用的訓(xùn)練方法是Cawthorne-Cooksey訓(xùn)練，其原理是患者通過(guò)進(jìn)行速度及范圍遞增的活動(dòng)使其達(dá)到“脫敏作用”，患者在醫(yī)師指導(dǎo)下逐步完成以下動(dòng)作：臥位時(shí)，眼球運(yùn)動(dòng)先慢后快，頭部運(yùn)動(dòng)先慢后快，最后閉眼；坐位時(shí)，除眼部和頭部運(yùn)動(dòng)外，需完成聳肩、轉(zhuǎn)肩及向前彎腰從地上拾物動(dòng)作；站位時(shí)，除完成坐位相關(guān)動(dòng)作外，需加作在睜眼和閉眼狀態(tài)下從坐位到站位，高于眼平面的雙手互擲小球，低于膝蓋平面的雙手互擲小球，坐位到站位并同時(shí)轉(zhuǎn)身；運(yùn)動(dòng)條件下，圍住一人環(huán)行并向圓圈中心的人扔出大球和接受扔回的大球，先睜眼后閉眼進(jìn)行屋內(nèi)行走，先睜眼后閉眼進(jìn)行上坡和下坡，先睜眼后閉眼進(jìn)行上下臺(tái)階。Cawthorne-Cooksey訓(xùn)練法主要適用于前庭功能低下的患者，且訓(xùn)練越早越規(guī)律，臨床療效就越好，其主要優(yōu)點(diǎn)是經(jīng)濟(jì)方便，如能建立在準(zhǔn)確診斷的基礎(chǔ)上則更有效。

3.2個(gè)體化訓(xùn)練(individualized physical therapy) 20世紀(jì)80年代由Horak等[14]倡導(dǎo)的前庭康復(fù)治療方法，即根據(jù)患者的功能缺陷情況及診斷擬定針對(duì)性的訓(xùn)練方案，并在治療過(guò)程中根據(jù)患者的病情適時(shí)調(diào)整康復(fù)計(jì)劃。具體訓(xùn)練措施主要包括：凝視穩(wěn)定性訓(xùn)練、視覺依賴性訓(xùn)練、本體覺依賴訓(xùn)練、姿勢(shì)穩(wěn)定性訓(xùn)練等[15]。凝視穩(wěn)定性訓(xùn)練可使前庭-眼反射取得較好的增益，改善頭動(dòng)和行走中的視物模糊和頭暈等癥狀，適用于單側(cè)前庭功能低下或喪失、雙側(cè)前庭功能完全喪失的患者；視覺依賴性訓(xùn)練是通過(guò)閉眼來(lái)減少視覺刺激，減少視覺依賴，閉眼時(shí)可較好地應(yīng)用本體感覺或前庭感覺的輸入，該訓(xùn)練適用于單側(cè)前庭功能低下或喪失的患者，但需要與提高姿勢(shì)穩(wěn)定性的練習(xí)聯(lián)合進(jìn)行；本體覺依賴訓(xùn)練是讓患者站立在軟墊、沙灘、泡沫塑料墊或橫桿上，或在其上面行走，以此干擾患者的本體感覺，減少對(duì)本體感覺的依賴，擴(kuò)展前庭和視覺輸入，該訓(xùn)練適用于單側(cè)前庭功能低下或喪失的患者，但需要與提高凝視穩(wěn)定性、姿勢(shì)穩(wěn)定性的練習(xí)聯(lián)合進(jìn)行；姿勢(shì)穩(wěn)定性訓(xùn)練是通過(guò)睜眼及閉眼站立在不同密度的泡沫板上進(jìn)行踮腳、雙腿分開、合攏的訓(xùn)練，其機(jī)制是通過(guò)訓(xùn)練本體覺達(dá)到姿勢(shì)穩(wěn)定性的目的。個(gè)體化訓(xùn)練相對(duì)于一般性訓(xùn)練費(fèi)用較高，但效果顯著。

3.3新型前庭康復(fù)訓(xùn)練方法 隨著科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，一些訓(xùn)練裝置逐步應(yīng)用于前庭康復(fù)訓(xùn)練, 如虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練法( virtual reality training )[16]，該訓(xùn)練方法的機(jī)制是利用計(jì)算機(jī)生成逼真的三維視聽立體投影系統(tǒng)使患者與虛擬世界進(jìn)行交互，通過(guò)刺激視網(wǎng)膜滑動(dòng)及在特定環(huán)境下的習(xí)服，實(shí)現(xiàn)前庭康復(fù)訓(xùn)練的效果[17]。其主要訓(xùn)練方法為利用電腦控制的三維立體投影系統(tǒng)及訓(xùn)練裝置給患者提供虛擬的視覺刺激，實(shí)現(xiàn)患者與虛擬世界的交互來(lái)增強(qiáng)前庭康復(fù)訓(xùn)練的效果。虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練法是一種很有前景的治療方法，可在安全且相對(duì)容易控制的條件下提供更具挑戰(zhàn)性的環(huán)境,增強(qiáng)訓(xùn)練效果。Virre等[16]研究認(rèn)為, 該方法提高了前庭-眼反射增益,減輕了眩暈程度,適用于伴有前庭-眼反射增益低下或恐高癥、恐曠癥等心理疾患的眩暈患者，但目前虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練法尚處于積累經(jīng)驗(yàn)階段，無(wú)大宗臨床試驗(yàn)報(bào)告。

4 VRT在各類眩暈患者中的應(yīng)用

4.1良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV) BPPV是因特定頭位改變而誘發(fā)的陣發(fā)性短暫眩暈，為常見的前庭末梢器官病變，其主要治療為手法復(fù)位，主要包括Epley耳石復(fù)位法和Lempert翻滾復(fù)位法。吳子明等[18]研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)耳病變?nèi)缤话l(fā)性聾、前庭神經(jīng)炎和梅尼埃病患者均可出現(xiàn)BPPV，此繼發(fā)性BPPV與原發(fā)性BPPV手法復(fù)位療效相似。劉興健等[19]使用Epley耳石復(fù)位法治療402例伴耳科癥狀的BPPV 患者，其中376例患者1次復(fù)位后治愈，17例患者經(jīng)2次復(fù)位后治愈，9例患者治療無(wú)效?？拙S佳等[20]對(duì)55例后半規(guī)管BPPV患者行Epley耳石復(fù)位，對(duì)8例外半規(guī)管BPPV患者行Lempert翻滾復(fù)位法，經(jīng)過(guò)一次或多次治療后癥狀完全緩解。但Banfield等[21]認(rèn)為Epley耳石復(fù)位與VRT兩者在近期療效上基本相同，但VRT遠(yuǎn)期療效強(qiáng)于Epley耳石復(fù)位，強(qiáng)調(diào)了VRT在BPPV治療中的應(yīng)用價(jià)值。此外，一些老年患者及合并有嚴(yán)重頸椎病的BPPV患者不宜使用復(fù)位法治療，應(yīng)選擇VRT緩解癥狀。

4.2單側(cè)前庭功能低下(unilateral vestibular hypofunction, UVH) 凡是非進(jìn)行性前庭病變引起自發(fā)代償不良的患者均可使用VRT作為首選治療方法[22]，如迷路切除術(shù)后、聽神經(jīng)瘤術(shù)后、前庭神經(jīng)炎等導(dǎo)致的UVH。既往研究認(rèn)為梅尼埃病患者由于病情波動(dòng)性較大，不適用于前庭康復(fù)訓(xùn)練，但Whitney等[23]研究發(fā)現(xiàn)在患者癥狀緩解期進(jìn)行VRT有利于改善其日?；顒?dòng)能力。Bittar等[24]認(rèn)為對(duì)單側(cè)前庭手術(shù)患者或聽神經(jīng)瘤切除術(shù)后患者進(jìn)行VRT可以促進(jìn)前庭-脊髓反射代償作用，從而顯著改善眩暈癥狀，此結(jié)論與Tokumasu等[25]研究結(jié)果相同。

4.3雙側(cè)前庭功能低下(bilateral vestibular hypofunction，BVH) 雙側(cè)前庭功能低下患者的癥狀一般包括振動(dòng)性幻覺、頭昏、耳鳴等，但一般很少有真性眩暈，其病因主要為藥物所致耳毒性。但近期Ward等[26]在美國(guó)進(jìn)行的一宗大樣本量調(diào)查研究顯示，在100 000名成年美國(guó)人中有28%的人患有BVH，其中44%的患者癥狀與其駕駛習(xí)慣有關(guān)，56%是因?yàn)槠渖鐣?huì)活動(dòng)減少造成。VRT的目的在于利用其視覺功能及本體感覺來(lái)替代缺失或減少的前庭信號(hào)，從而改善平衡，但大多數(shù)患者因習(xí)慣形成而難以恢復(fù)到正常的功能水平。

4.4老年性前庭功能異常 老年人由于其年齡、器官功能衰竭等往往會(huì)出現(xiàn)眩暈等癥狀，但其眼震電圖(electronystagmogtam, ENG)檢查往往未發(fā)現(xiàn)前庭功能異常，此時(shí)VRT對(duì)其維持姿勢(shì)平衡等方面會(huì)有很大的幫助[27]。

4.5中樞性前庭功能紊亂(central vestibular dysfunction，CVD) 中樞性前庭功能紊亂主要由于外傷、腫瘤等原因引起，由于其原發(fā)病灶的原因，VRT對(duì)其效果并不十分顯著，但持續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)其姿勢(shì)穩(wěn)定性有重要影響[28]。由復(fù)發(fā)緩解型多發(fā)性硬化癥引起的眩暈患者經(jīng)過(guò)前庭康復(fù)訓(xùn)練后其平衡性及眩暈癥狀明顯改善[29，30]。

5 總結(jié)

各種病因引起的前庭功能減退，因患者的極度不適及對(duì)生活的嚴(yán)重影響，其越來(lái)越被人們重視。不管病因、年齡及癥狀持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度如何，前庭康復(fù)訓(xùn)練均適用于前庭功能失代償?shù)姆€(wěn)定前庭病變患者，盡管已有許多證據(jù)證明了前庭康復(fù)治療的有效性，但其安全性存在重要問(wèn)題，且目前缺乏評(píng)價(jià)前庭康復(fù)治療療效的可靠手段?？傊?，前庭康復(fù)治療是一種除手術(shù)、藥物以外的又一治療前庭功能減退的重要手段，該方法治療患者無(wú)明顯不良反應(yīng)，且其具有簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易接受等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。

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