老年性聾防治的研究進(jìn)展*

韓國(guó)英 接惠群 綜述 殷善開 審校

老年性聾是伴隨著年齡增長(zhǎng)出現(xiàn)的聽覺器官退行性改變，其病理表現(xiàn)主要為耳蝸毛細(xì)胞和螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的凋亡，臨床表現(xiàn)為由高頻向言語頻率緩慢進(jìn)行的雙側(cè)對(duì)稱性感音神經(jīng)性聾，伴或不伴耳鳴，多數(shù)人言語識(shí)別率降低，特別是在噪聲中言語識(shí)別更加困難，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。據(jù)估計(jì)，全世界65～75歲的老年人中有25%受到老年性聾的困擾，而在75歲以上的老年人中，該比例高達(dá)70%～80%，到2050年，全世界將有9億老年人罹患老年性聾[1]。目前尚無可以逆轉(zhuǎn)人類毛細(xì)胞和神經(jīng)元細(xì)胞損傷的方法和藥物，老年性聾仍無有效治療方法，防治的主要手段是針對(duì)致病因素的預(yù)防和聽覺康復(fù)，并輔以藥物治療。近年來，社會(huì)對(duì)老年性聾的關(guān)注力度逐漸增大，老年性聾的發(fā)病機(jī)制和防治措施都有了一定的進(jìn)展，本文就近年來老年性聾的防治進(jìn)行綜述。

1 老年性聾的類型

1.1單純性老年性聾 1964年Schuknecht通過結(jié)合純音聽力圖與顳骨的組織學(xué)改變，建議將老年性聾分為四種類型：①感音型老年性聾：組織學(xué)改變以外毛細(xì)胞損失為主，表現(xiàn)為言語頻率以上的陡降型高頻聽力損失；②神經(jīng)型老年性聾：組織學(xué)改變以螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞損失為主，表現(xiàn)為逐漸進(jìn)展的言語辨別能力降低；③代謝型老年性聾：組織學(xué)改變以血管紋萎縮為主，表現(xiàn)為逐漸進(jìn)展的聽力損失，聽力圖為平坦型，言語辨別能力無明顯下降；④機(jī)械型老年性聾：組織學(xué)改變以內(nèi)耳基底膜增厚、鈣鹽沉積、彈性纖維減少、透明變性為主，表現(xiàn)為聽力曲線在高頻區(qū)下降明顯，對(duì)一般的說話聲影響較小。

由于Schuknecht對(duì)于老年性聾的分類僅著眼于聽覺外周，而忽略了聽覺中樞隨著年齡增長(zhǎng)而出現(xiàn)的退行性改變。因此Welsh[2]建議將中樞性老年性聾作為老年性聾的第五種類型。

實(shí)際上，大多數(shù)老年性聾的病理學(xué)改變并不是僅存在某個(gè)部位的改變，通常情況下都是以上幾種病變并存，但以某一種為主，因此，存在兩種及以上病理改變的老年性聾都稱為混合型老年性聾。但從組織學(xué)改變方面，很難區(qū)分毛細(xì)胞與螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的病理改變是否有聯(lián)系[3]。有研究[4,5]通過機(jī)械或化學(xué)方法損傷毛細(xì)胞后，螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞開始死亡，因此，推斷螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞有賴于毛細(xì)胞提供營(yíng)養(yǎng)支持；而另有研究發(fā)現(xiàn)即使沒有毛細(xì)胞損傷或死亡，也會(huì)出現(xiàn)螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞死亡[6～8]。因此，在有毛細(xì)胞和螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞損失的動(dòng)物，還不清楚是兩者同時(shí)發(fā)生還是螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞損失是毛細(xì)胞損失的后果。

1.2復(fù)合性老年性聾 對(duì)于曾有其他耳聾病史，如中耳炎、梅尼埃病、工業(yè)噪聲暴露、突發(fā)性聾、應(yīng)用耳毒性藥物、惡性腫瘤放療或化療后耳聾、免疫性耳聾等病史的老年耳聾患者，有學(xué)者[9，10]認(rèn)為老年因素加重了其原有的耳聾程度，這部分患者應(yīng)與特指的老年性(age-related)聾有所區(qū)別，暫歸類于復(fù)合性老年性聾。

2 老年性聾的預(yù)防

在遺傳因素方面[11]，應(yīng)為有老年性聾家族史的家庭成員提供咨詢服務(wù)，使他們的后代減少獲得易感基因的機(jī)會(huì)。在噪聲防治方面，做到在有噪聲的環(huán)境下佩戴耳塞，盡量遠(yuǎn)離槍炮聲或大聲的音樂。近年來的一項(xiàng)研究結(jié)果表明[12]，低強(qiáng)度的噪聲環(huán)境可能更有助于推遲老年性聾的發(fā)生，但這只是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的研究結(jié)果，日常生活中的低強(qiáng)度噪聲對(duì)老年性聾的益處還不是很清楚。實(shí)驗(yàn)證實(shí)，抗氧化劑可能對(duì)老年性聾具有一定的預(yù)防作用[13]。有研究對(duì)老年性聾動(dòng)物模型C57BL/6小鼠應(yīng)用6種抗氧化劑聯(lián)合治療能有效改善ABR閾移，減緩聽功能的進(jìn)一步惡化[14]。Guastini等[15]研究發(fā)現(xiàn)，在接受水溶性輔酶Q10治療30天后，老年性聾患者的純音聽閾較對(duì)照組顯著降低。

3 老年性聾患者的聽覺康復(fù)

老年性聾不僅影響患者的交流能力，也影響患者的生活質(zhì)量，因此應(yīng)積極治療。但國(guó)外數(shù)據(jù)表明，從一個(gè)人發(fā)現(xiàn)自己有聽力困難到尋求專業(yè)幫助的時(shí)間至少有8～20年[16]，國(guó)內(nèi)患者尋求專業(yè)幫助的時(shí)間可能還要晚。針對(duì)這種狀況，Carson等[16]提出一種主觀評(píng)估老年性聾的方法，讓聽力障礙者能夠根據(jù)簡(jiǎn)單的主觀評(píng)估，決定何時(shí)應(yīng)該尋求專業(yè)幫助。但這種簡(jiǎn)單評(píng)估存在一定的主觀性，可能需要添加簡(jiǎn)單的客觀檢查才能使該評(píng)估更具有指導(dǎo)價(jià)值。

老年性聾的聽覺康復(fù)手段主要包括助聽器驗(yàn)配、中耳植入和人工耳蝸植入。

3.1助聽器驗(yàn)配 助聽器對(duì)老年性聾是一種有效的康復(fù)手段，但驗(yàn)配難度較大。對(duì)于不同聽力曲線類型和不同聽力損失程度的老年性聾患者，需要專業(yè)的驗(yàn)配師來選配適當(dāng)型號(hào)和技術(shù)特征的助聽器，方可達(dá)到較好的效果。此外，還要考慮助聽器的隱蔽程度和患者的經(jīng)濟(jì)承受能力。由于助聽器從本質(zhì)上來說是擴(kuò)音器，對(duì)聽力補(bǔ)償有限，對(duì)聽力損失較重的老年性聾患者的作用并不大。且老年性聾患者的重振現(xiàn)象和在嘈雜環(huán)境中言語識(shí)別更困難使助聽器的驗(yàn)配難度增加。但是因?yàn)槔夏晷悦@患者多伴有耳鳴癥狀，通過患者的純音聽閾圖及耳鳴頻譜、響度等驗(yàn)配助聽器，可以達(dá)到提高聽力又減輕耳鳴的作用。

雖然助聽器可以有效改善老年性聾患者的聽力、言語識(shí)別和生活質(zhì)量，但還是不能滿足所有老年性聾患者的需求?，F(xiàn)實(shí)情況是，許多老年人認(rèn)為佩戴助聽器非常不美觀，并且一旦佩戴助聽器就標(biāo)志著自己已經(jīng)老了。據(jù)估計(jì)，在需要配戴助聽器的人群中，只有約20%會(huì)最終購(gòu)買助聽器[17]，大部分老年人不愿意購(gòu)買并佩戴助聽器[17，18]。在已經(jīng)購(gòu)買并佩戴助聽器的老年人中，約有25%～40%不佩戴或偶爾佩戴[19]，其中部分人是由于佩戴助聽器有響度重振或感到非常不適。因此，對(duì)于不愿配戴助聽器或佩戴不適者，可以選擇其他的聽覺康復(fù)設(shè)備。

3.2中耳植入 老年性聾患者由于醫(yī)學(xué)或個(gè)人原因不能佩戴傳統(tǒng)助聽器，而聽力損失不是很嚴(yán)重，不適合行人工耳蝸植入者，可以選擇行中耳植入。如MED-EL公司的振動(dòng)聲橋(vibrant sound bridge，VSB)，適用于輕中度感音神經(jīng)性聾(包括老年性聾)、傳導(dǎo)性聾和混合性聾。振動(dòng)聲橋的原理可以概括為“直接驅(qū)動(dòng)，中耳植入”，它可以直接驅(qū)動(dòng)中耳的植入部分，通過機(jī)械振動(dòng)，直接把能量傳遞到傳音結(jié)構(gòu)(如聽骨鏈或者圓窗)，適用于無法佩戴助聽器或者對(duì)助聽器效果不滿意的中度至重度聾患者。Luetje等[20]報(bào)道了53例中至重度感音神經(jīng)性語后聾患者植入振動(dòng)聲橋的效果，植入者平均年齡58.7歲，結(jié)果表明植入者的聽力、言語識(shí)別率及主觀感覺都有明顯改善，5個(gè)月后，所有患者都感覺VSB比傳統(tǒng)助聽器好。Sterkers等[21]發(fā)現(xiàn)125例植入VSB的感音神經(jīng)性語后聾患者(平均年齡56歲)在安靜環(huán)境下的言語識(shí)別率明顯提高，并且83%的患者對(duì)VSB非常滿意。上述結(jié)果顯示，老年性聾患者可能可以從VSB植入中獲益。VSB適用于操作助聽器困難、清潔耳膜困難或耳道塌陷的患者，其他如有中耳炎、外耳道炎、耵聹分泌過多等情況的患者，也適合VSB植入。

3.3人工耳蝸植入 人工耳蝸是目前治療重度和極重度感音神經(jīng)性聾最有效的手段，其基本原理是利用植入耳蝸的電極，繞過內(nèi)耳受損的部分，用電流直接刺激聽神經(jīng)末梢使患者重獲聽覺，這是傳統(tǒng)助聽器無法做到的。以往認(rèn)為，由于老年性聾患者或多或少伴有聽覺中樞處理障礙，人工耳蝸并不能使老年性聾患者受益。但近年來，國(guó)外有越來越多的老年性聾患者接受人工耳蝸植入，且從人工耳蝸受益，包括聽力、言語識(shí)別能力，特別是噪聲下言語識(shí)別、交流能力、生活質(zhì)量等方面都有很大改善[22～28]。其中耳聾的持續(xù)時(shí)間是影響人工耳蝸植入效果的重要因素，而年齡對(duì)結(jié)果的影響并不是很顯著[24]。Orabi等[23]的一項(xiàng)回顧性對(duì)照研究表明，65～80歲組(34例)和16～64歲組患者人工耳蝸植入后言語識(shí)別能力均顯著提高，并且兩組在安靜和噪聲環(huán)境下對(duì)單詞及句子的測(cè)試結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；此外，老年組中有82%的人表示對(duì)人工耳蝸植入后生活質(zhì)量的提升非常滿意。由于經(jīng)濟(jì)水平和健康觀念的差異，我國(guó)的老年性聾患者人工耳蝸植入尚未普遍開展，隨著國(guó)家人工耳蝸項(xiàng)目的不斷發(fā)展，也許老年性聾患者有朝一日也能有機(jī)會(huì)享受這一電子產(chǎn)品的好處。

4 老年性聾的藥物治療及未來可能的治療方法

迄今為止尚無一種簡(jiǎn)單有效且適用于任何老年性聾的藥物或療法，目前臨床上多采用擴(kuò)張內(nèi)耳血管、降低血液粘稠度和溶解血栓的藥物，影響神經(jīng)的維生素B族和能量制劑。

近年來，老年性聾動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究方面取得了一定的進(jìn)展，也許在不久的將來可以應(yīng)用于臨床。已發(fā)現(xiàn)的與毛細(xì)胞生長(zhǎng)有關(guān)的小鼠基因位點(diǎn)主要有：Math1 (即 Atoh1)、myosin6、myosin7a、calretinin、α9AchR和Brn3c (即 Pou4f3)[29]，其中Math1已被證實(shí)可以促進(jìn)內(nèi)耳損傷的毛細(xì)胞再生，而且實(shí)驗(yàn)已證明模型小鼠聽功能可恢復(fù)[30]。另外，與凋亡有關(guān)的基因[31，32]、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子有關(guān)的基因[33，34]、細(xì)胞及功能恢復(fù)基因、細(xì)胞周期調(diào)控基因等都是基因治療的研究熱點(diǎn)。鑒于全身基因調(diào)控可能引起腫瘤的危險(xiǎn)性，研究者們也嘗試了采用不同的方式，來實(shí)現(xiàn)基因在內(nèi)耳的局部表達(dá)，為將來應(yīng)用于人體治療打下了良好的基礎(chǔ)[35～37]。

干細(xì)胞移植治療老年性聾是近年來研究的另一個(gè)熱點(diǎn)[38]。近年來，人們已經(jīng)在體外從哺乳動(dòng)物和人類腦組織中分離出神經(jīng)干細(xì)胞，并且研究表明成年個(gè)體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)有神經(jīng)再生的可能。Ito等[39]研究表明神經(jīng)干細(xì)胞可以適應(yīng)耳蝸的環(huán)境，Kojima等[40]隨后的研究表明，不成熟的神經(jīng)前體細(xì)胞具有分化為類毛細(xì)胞的潛能。其他如胚胎干細(xì)胞[41]、成年個(gè)體橢圓囊感覺上皮細(xì)胞中的干細(xì)胞均有分化為聽覺細(xì)胞的能力[42，43]，這些都是體外實(shí)驗(yàn)的研究結(jié)果，目前還僅局限于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，其臨床應(yīng)用還有很長(zhǎng)一段路。也許未來可以通過神經(jīng)干細(xì)胞、自體或異體的胚胎干細(xì)胞替代老年性聾患者的衰老或死亡細(xì)胞，從而治愈老年性聾。

總之，老年性聾嚴(yán)重危害著人類健康，影響患者的生活質(zhì)量，也加重了家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。關(guān)于老年性聾的防治研究仍然任重道遠(yuǎn)，希望將來能夠研發(fā)出安全有效的治療策略，盡可能緩解其癥狀甚至治愈老年性聾。

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