中醫(yī)治療肝硬化應(yīng)注重補(bǔ)益肝之陰血思想的初探*

李婷婷，薛曉琳，王天芳，吳秀艷，李 寧，陳麗平

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都 611137）

中醫(yī)治療肝硬化應(yīng)注重補(bǔ)益肝之陰血思想的初探*

李婷婷1，薛曉琳1，王天芳1，吳秀艷1，李 寧1，陳麗平2

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都 611137）

肝硬化是一種肝臟慢性、進(jìn)行性、彌漫性的病變，是許多慢性肝臟疾病的晚期階段，屬于肝臟實(shí)體性疾病。從中醫(yī)理論上講，它存在“肝藏血主疏泄”功能的異常。通過(guò)簡(jiǎn)要回顧中醫(yī)基礎(chǔ)理論教材中對(duì)肝的生理、病理特點(diǎn)的描述及在肝臟實(shí)體解剖、生理功能影響下的關(guān)于“肝藏血”功能理論的認(rèn)識(shí)，初步探討中醫(yī)治療肝硬化應(yīng)當(dāng)注重肝陰血之補(bǔ)益的思想。

肝硬化；肝藏血；補(bǔ)益肝陰血

肝硬化是許多慢性肝臟疾病的晚期階段，其特征性表現(xiàn)為肝臟廣泛的纖維化與肝實(shí)質(zhì)再生結(jié)節(jié)的形成，原有的肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，形成假小葉。根據(jù)其不同階段的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，與中醫(yī)的癥積、黃疸、脅痛、臌脹等相類似。根據(jù)中醫(yī)理論，肝硬化的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中最常見(jiàn)的基本病機(jī)為氣虛、氣滯、血瘀、陰（血）虛、水停等，因此，臨床治療時(shí)常從以上幾個(gè)方面入手。其中，不少醫(yī)家[1-5]提出在肝硬化不同階段的中醫(yī)治療中都應(yīng)重視補(bǔ)益肝之陰血，筆者就此治療思想的提出進(jìn)行初步探討，不當(dāng)之處，還望同道斧正。

1 中醫(yī)對(duì)肝的生理、病理特點(diǎn)認(rèn)識(shí)

1.1 肝的生理功能具有“體陰而用陽(yáng)”的特點(diǎn) 中醫(yī)認(rèn)為，肝的主要功能可概括為“肝藏血”和“主疏泄”。肝藏血是指肝臟具有貯藏血液、調(diào)節(jié)血量和防治出血的功能。其生理意義體現(xiàn)為涵養(yǎng)肝氣、調(diào)節(jié)血量、濡養(yǎng)肝及筋目、為精血之源及防止出血等。肝主疏泄，是指肝具有疏通、暢達(dá)全身氣機(jī)，進(jìn)而促進(jìn)精血津液的運(yùn)行輸布、脾胃之氣的升降、膽汁的分泌排泄以及情志的舒暢等作用。肝氣疏泄、調(diào)暢氣機(jī)的作用體現(xiàn)為促進(jìn)血液與津液的運(yùn)行輸布、脾胃的運(yùn)化功能和膽汁分泌排泄、男子的排精與女子的排卵行經(jīng)及調(diào)暢情志。

肝藏血和主疏泄之間存在著密切的關(guān)系，兩者相輔相成、相互為用。肝藏血，血能養(yǎng)肝，肝體柔和，肝陽(yáng)不亢，疏泄才能正常；反之，肝主疏泄，氣機(jī)調(diào)暢，肝血方可正常的歸藏和調(diào)節(jié)。肝主疏泄，依于肝氣，其用屬陽(yáng)，針對(duì)的是肝之功能；肝藏血，依于肝血，其體屬陰，針對(duì)的是肝臟本體。根據(jù)肝功能的特點(diǎn)，古人將其概括為“體陰而用陽(yáng)”。如《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》提出肝“體陰而用陽(yáng)”之說(shuō)。肝體喜潤(rùn)、喜柔，以陰為生，而其用則喜溫、喜達(dá)、喜疏，以陽(yáng)為用。肝體陰為肝用陽(yáng)之物質(zhì)基礎(chǔ)，而肝用陽(yáng)則是肝體陰的功能體現(xiàn)。實(shí)質(zhì)上，“肝體陰而用陽(yáng)”是以陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)為理論基礎(chǔ)，以整體觀念為主導(dǎo)，在藏象學(xué)說(shuō)指導(dǎo)下歸納出來(lái)的生理特點(diǎn)，它是對(duì)肝本體與肝功能之間關(guān)系的概括。

1.2 肝的病理機(jī)制具有“體用相互影響”的特點(diǎn) 肝藏血和主疏泄不僅在生理上相輔相成、相互為用，而且在病理上也相互影響。若肝的疏泄功能減退，肝氣郁滯，進(jìn)一步可導(dǎo)致血瘀；氣郁化火，迫血妄行，或肝氣上逆，血隨氣逆，可導(dǎo)致出血；若陰血不足，失其柔和涼潤(rùn)之能，可導(dǎo)致肝陽(yáng)升發(fā)太過(guò)，甚或?qū)е玛?yáng)亢風(fēng)動(dòng)；肝血虧虛，失其濡養(yǎng)之能，可導(dǎo)致筋目失養(yǎng)等。王玉生[6]將肝的病理特點(diǎn)歸納為兩句話：肝體陰極易虛損而不易亢盛，肝用陽(yáng)極易亢盛而不易虛損?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中提到：“肝惡燥喜潤(rùn)。燥則肝體板結(jié)，而肝火肝氣即妄動(dòng)；潤(rùn)則肝體柔和，而肝火肝氣常寧?kù)o?！币虼耍螢閯偱K，體陰用陽(yáng)，以藏血為體，以疏泄為用。兩者雖密切相關(guān)，然有標(biāo)本之分，血為本，氣為標(biāo)，所以治療肝病時(shí)，常顧及肝陰血之本。

2 中醫(yī)關(guān)于“肝藏血”功能的理論受到西醫(yī)肝臟實(shí)體解剖及生理功能的影響

根據(jù)西醫(yī)解剖學(xué)和生理學(xué)，肝臟是機(jī)體最大的實(shí)質(zhì)性臟器，肝血竇內(nèi)含有大量的血液，其豐富的血供來(lái)自兩套系統(tǒng)：一是門靜脈，主要是來(lái)自胃腸和脾臟的血液；二是肝動(dòng)脈，流入肝臟的血量占心輸出量的1/4，整個(gè)肝臟系統(tǒng)包括靜脈系統(tǒng)可貯存全身血容量的55%。這些從胃腸吸收的大量物質(zhì)的門靜脈血和含氧的肝動(dòng)脈血，通過(guò)門管區(qū)的小葉間靜脈和小葉間動(dòng)脈注入肝血竇。

近現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家對(duì)“肝藏血”的認(rèn)識(shí)，實(shí)際上受到了西醫(yī)解剖學(xué)的影響。張效霞[7]通過(guò)對(duì)“肝藏血”理論源流的詳細(xì)查考，認(rèn)為在西學(xué)東漸之后，“藏血”才被視為中醫(yī)肝的生理功能。如近代惲鐵樵[8]在《生理新語(yǔ)》中說(shuō)：“惟其含血管最富，故取生物之肝剖之，幾乎全肝皆血……故肝為藏血之臟器?！睏钊绾頪9]在《靈素生理新論》中提到：“肝為腺甚巨，含血，滋多，名曰血海，以肝藏血也。使血不經(jīng)肝臟藏之，則回血管之收縮及發(fā)血管之注射，其障礙于心臟之功用者甚巨，故血藏于肝，正所以調(diào)節(jié)之，使血液各安其道?！崩盥敻10]在《中醫(yī)生理學(xué)之研究》中將儲(chǔ)藏血液，調(diào)節(jié)血液循環(huán)及防止出血等功能歸于肝，構(gòu)建了當(dāng)今中醫(yī)基礎(chǔ)理論中關(guān)于“肝藏血”理論解釋的雛形。基于此，當(dāng)今的《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》[11]中“肝藏血”闡釋為是指肝臟具有貯藏血液、調(diào)節(jié)血量和防止出血的功能。

3 中醫(yī)治療肝硬化當(dāng)注重肝陰血之補(bǔ)益

3.1 肝硬化存在肝陰血不足之病機(jī) 裘沛然等[12]在張介賓“故凡損在形質(zhì)者，總曰陰虛”理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合長(zhǎng)期臨床實(shí)踐，總結(jié)出肝硬化的主要病機(jī)是陰精虧虛。肝硬化是肝纖維化的結(jié)果，而肝纖維化的關(guān)鍵是細(xì)胞外基質(zhì)增加并且降解失衡，其沉積在竇周隙，使肝竇毛細(xì)血管化。它不僅在肝細(xì)胞周圍形成彌漫性濾過(guò)屏障，導(dǎo)致肝細(xì)胞功能不全，而且還可使肝竇狹窄，增加肝內(nèi)血流阻力，形成門靜脈高壓。門靜脈高壓使得進(jìn)入肝臟的血流量減少，肝竇毛細(xì)血管化導(dǎo)致肝竇狹窄，這些都造成進(jìn)入肝的血流減少，使肝體積變小，肝血流量減少。李昕等[13]基于臨床報(bào)道的407例肝炎肝硬化典型病例的治療方藥分析，發(fā)現(xiàn)代償期肝硬化和失代償期肝硬化均采用了滋陰養(yǎng)血、活血化瘀、疏肝健脾之藥，由此可以推斷出肝硬化存在陰血虛、血瘀、氣虛、氣滯等病機(jī)。此外，臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)也充分說(shuō)明肝硬化存在肝陰血的不足，在治療時(shí)需要注重肝之陰血的補(bǔ)益。因此，結(jié)合上述有關(guān)“肝藏血”的認(rèn)識(shí)，可認(rèn)為肝硬化的病理改變存在肝陰血的不足[14]。

3.2 現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)具有補(bǔ)益肝陰血作用的藥物有明顯的保肝作用 根據(jù)中藥學(xué)教材補(bǔ)虛藥中所列的補(bǔ)血藥、補(bǔ)陰藥基本包括當(dāng)歸、白芍、枸杞子、女貞子等?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明這些具有補(bǔ)益肝陰血作用的藥物大都具有保肝之效。如寧康健等[15]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸水提醇沉液能明顯減輕肝細(xì)胞內(nèi)線粒體及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)結(jié)構(gòu)的受損傷程度。戴俐明等[16]應(yīng)用四氯化碳誘導(dǎo)的小鼠實(shí)驗(yàn)性肝炎動(dòng)物模型，觀察白芍總甙對(duì)實(shí)驗(yàn)性肝炎的保護(hù)作用。結(jié)果發(fā)現(xiàn)白芍總甙（20 mg/kg）連續(xù)7 d，腹腔注射的預(yù)防給藥可顯著改善小鼠肝損傷后的血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高，血清蛋白下降及肝糖原含量降低，并使形態(tài)學(xué)上的肝細(xì)胞變性和壞死得到明顯的改善和恢復(fù)。同時(shí)超微結(jié)構(gòu)上肝細(xì)胞內(nèi)線粒體的腫脹、內(nèi)漿網(wǎng)的空泡變性、溶酶體的脫落也得到明顯改善。周艷麗等[17]發(fā)現(xiàn)白芍總苷通過(guò)對(duì)抗肝組織內(nèi)氧自由基產(chǎn)生及誘發(fā)氧自由基消除對(duì)雷公藤造成的肝損傷具有保護(hù)作用。齊彥等[18]采用四氯化碳（CCl4）所致小鼠急性肝損傷模型，終點(diǎn)比色法測(cè)定小鼠血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）含量。結(jié)果表明枸杞子組明顯降低CCl4引起的AST及ALT增高，病理組織學(xué)檢查也表明枸杞子明顯減輕肝細(xì)胞的損傷。李陽(yáng)等[19]發(fā)現(xiàn)女貞子中的主要成分齊墩果酸對(duì)于CCl4誘導(dǎo)的肝損傷有保護(hù)作用，能顯著降低丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶的活性；對(duì)多種肝毒物都有抵抗作用，可以顯著減少對(duì)乙酰氨基酚對(duì)肝臟的毒害及鎘誘導(dǎo)的肝損傷。

綜上所述，中醫(yī)認(rèn)為“肝藏血主疏泄”是肝的基本生理功能，其特點(diǎn)可用“體陰而用陽(yáng)”概括。肝藏血與主疏泄兩者在生理狀態(tài)時(shí)相輔相成，病理狀態(tài)時(shí)也常相互影響，所以，治療肝病時(shí)當(dāng)體用并調(diào)。而“肝藏血”理論的形成受到肝臟實(shí)體解剖和生理功能的影響。肝硬化雖屬肝臟實(shí)體疾病，但從其發(fā)病機(jī)制看，其存在“肝藏血主疏泄”功能的異常，結(jié)合補(bǔ)益肝陰血治療肝硬化有效的臨床報(bào)道及補(bǔ)益肝陰血藥物具有保肝作用的藥理學(xué)證據(jù)，認(rèn)為中醫(yī)在治療肝硬化時(shí)應(yīng)注重肝陰血之補(bǔ)益。

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Preliminary exploration on thinking of paying attention to nourishing liver Yin and blood in treating cirrhosis with TCM

LI Ting-ting1,XUE Xiao-lin1,WANG Tian-fang1,WU Xiu-yan1,LI Ning1,CHEN Li-ping2
（1.Beijing University of Traditional Chinese Medicine,Beijing 100029,China;2.Chengdu University of Traditional Chinese Medicine, Chengdu 611137,China）

Liver cirrhosis is a chronic,progressive,diffuse disease of the liver.It is a late stage of many chronic liver diseases and belongs to liver organ disease according to Western medicine.According to the theory of traditional Chinese medicine,it results from abnormal function of“the liver storing the blood and governing the free flow of Qi”.This paper has reviewed the physiology and pathology of liver in TCM,and the theory of“the liver storing blood”demonstrated by Western medicine.We has explored the perspective of treating cirrhosis with traditional Chinese medicine by nourishing liver Yin and blood.

liver cirrhosis;liver storing blood;nourishing liver Yin and blood

R575.2

A

1672-1519（2014）09-0534-03

2014-04-17）

（本文編輯：張震之，于春泉）

10.11656/j.issn.1672-1519.2014.09.07

國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃（973計(jì)劃）項(xiàng)目（2011 CB505105）；北京中醫(yī)藥大學(xué)創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目資助（2011-CXTD-08）。

李婷婷（1990-），女，博士，主要從事證候的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化研究。

王天芳，E-mail:tianfangwang2000@163.com。