糖尿病患者外科手術(shù)的注意事項

谷洪剛

大安市安廣鎮(zhèn)新荒衛(wèi)生院，吉林大安 131310

糖尿病患者外科手術(shù)的注意事項

谷洪剛

大安市安廣鎮(zhèn)新荒衛(wèi)生院，吉林大安 131310

糖尿病患者在外科手術(shù)治療時，要重視手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)前應(yīng)明確糖尿病診斷，詳細了解糖尿病病情，嚴格控制血糖，圍術(shù)期做好相關(guān)檢查和處理，正確使用胰島素，合理調(diào)整相關(guān)臟器功能，使患者安全接受手術(shù)治療，提高術(shù)后順利康復的能力，安全渡過圍術(shù)期。

糖尿病；外科手術(shù)；注意事項

隨著人民生活水平的提高，糖尿病發(fā)病率和病死率水平呈逐年升高趨勢，且多數(shù)患者不是直接死于糖尿病，而是死于糖尿病相關(guān)并發(fā)癥。臨床患者以煩渴、多飲、多食、多尿、疲乏、消瘦為主要表現(xiàn)，主要的危害是疾病所致微小血管的退行性病變，特別是以視網(wǎng)膜、神經(jīng)系統(tǒng)和腎內(nèi)小血管、肌肉、皮膚組織的損害最為明顯。糖尿病還是腎功能衰竭的主要原因，是促使冠心病發(fā)生的危險因素，也是腦和外周血管病的高危因素。糖尿病患者常合并有感染等并發(fā)癥，糖尿病患者合并結(jié)核病的機會較高，癤、癰等皮膚化膿性感染也較為常見。外科手術(shù)和創(chuàng)傷性外科疾病對糖尿病患者是一種應(yīng)激反應(yīng)，處理不當往往出現(xiàn)相應(yīng)意外情況。為此，筆者結(jié)合臨床實踐和文獻，分析糖尿病患者外科手術(shù)時的注意事項。

1 重視手術(shù)合并癥

糖尿病是一種常見的內(nèi)分泌代謝紊亂性疾病。糖尿病患者一生有50%的機會施行手術(shù)，手術(shù)合并癥是造成病人死亡的重要原因。所以，手術(shù)合并糖尿病患者施行外科手術(shù)時應(yīng)慎重。原因為手術(shù)可影響患者術(shù)后恢復，加重糖尿病病情，易并發(fā)感染。

1.1 影響術(shù)后恢復，加重糖尿病病情

在手術(shù)麻醉影響下，糖尿病病人的代謝增強，代謝紊亂也相應(yīng)得到增加。尤其是脂肪的動員和分解加速，是大量脂肪酸在肝臟內(nèi)經(jīng)過氧化產(chǎn)生酮體，形成糖尿病酮癥酸中毒，同時還可引起低血糖和體液丟失。這些因素不利于病人術(shù)后的早期康復，糖尿病本身的病情也將加重。

1.2 術(shù)前未控制血糖，極易發(fā)生感染

如果術(shù)前未控制糖尿病病人的血糖水平，極易發(fā)生感染。這是因為：①高糖時，微生物生長繁殖往往較正常機體為盛。②糖尿病病人繼發(fā)感染后，白細胞吞噬活性減退。③糖尿病小血管病變，導致周圍組織血流減少，有利于微需氧和厭氧菌的生長繁殖。④營養(yǎng)性潰瘍和繼發(fā)感染。⑤神經(jīng)性病變波及膀胱亦可引起感染。

2 術(shù)前應(yīng)注意的問題

鑒于以上原因，在為糖尿病患者施行手術(shù)時，應(yīng)注意明確糖尿病診斷、詳細了解患者的病情程度及代謝紊亂實際情況，采取措施控制血糖，確保外科手術(shù)成功，達到治療外科疾病的目的。

2.1 明確糖尿病診斷

糖尿病分為1型糖尿病和2型糖尿病，前者多發(fā)生于青少年，發(fā)病急，病情重，癥狀較為明顯，生存依賴外源性胰島素，且對胰島素敏感。后者多發(fā)生于40歲以上中年人或老年人，病人一般體型肥胖，起病緩慢，病情較輕，在治療上可不依賴于外源性胰島素。典型病例有空腹高血糖、糖尿和滲透利尿三個特點，但是創(chuàng)傷和手術(shù)應(yīng)激均可導致高血糖發(fā)生，口服糖耐量試驗陽性不一定是糖尿病。確定糖尿病至少要測量2次空腹血糖值，檢測值均應(yīng)在7.2 mmol/L以上。懷疑為糖尿病時，做OGTT試驗（成人口服75 g葡萄糖，兒童按1.75 g/kg體重口服葡萄糖，總量不超過75 g），2 h血糖均高于11.1 mmol/L方可確診。其診斷和分級標準應(yīng)遵循WHO1999年糖尿病診斷標準完成。

2.2 詳細了解糖尿病患者病情

在明確糖尿病診斷的前提下，要了解患者的一般情況。年輕患者病情一般較嚴重，治療前并發(fā)癥多，發(fā)展速度較快，幾乎都要應(yīng)用胰島素來控制病情。加之此時患者自我控制意志較薄弱，容易發(fā)生酸中毒，處理起來較為困難。老年患者發(fā)病緩慢，但合并內(nèi)科疾病較多，用藥較為復雜，應(yīng)考慮聯(lián)合用藥的不良反應(yīng)。術(shù)前應(yīng)了解患者應(yīng)用胰島素的劑量，一般情況下，每天用胰島素超過40 u的即屬于中等嚴重程度的糖尿病。如在術(shù)前未很好地控制，術(shù)后出現(xiàn)代謝紊亂的可能性極大。住院病人應(yīng)至少查3～4次血糖，并查尿糖和酮體，必要時查糖化血紅蛋白。如檢測值均正常，病情控制又較合適方可手術(shù)。對急診病人至少應(yīng)查酮體，有時酮癥酸中毒本身即可引起“急腹癥”，酮中毒好轉(zhuǎn)腹部癥狀也趨緩解。故在診治中應(yīng)查血糖、尿糖和OGTT試驗，根據(jù)具體情況進行手術(shù)治療或綜合治療。

2.3 術(shù)前控制血糖

術(shù)前采取措施控制血糖，是避免糖尿病患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵措施。飲食控制和降糖藥物治療，是控制糖尿病的基本手段。

飲食控制。①估算病人體質(zhì)量和每天所需的熱量。休息時熱量供給量為25～30 cal/kg體質(zhì)量，輕體力勞動者為30～34 cal/kg體質(zhì)量，中等體力勞動者為35～40 cal/kg體質(zhì)量，重體力勞動者為40 cal/kg體質(zhì)量以上。②確定蛋白質(zhì)和脂肪的分配比例。

藥物控制。飲食控制后，餐后2 h血糖值仍在7.8 mmol/L以上的糖尿病患者，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇口服降糖藥或胰島素治療，其中胰島素用量應(yīng)根據(jù)病情、血糖和尿糖檢測值來確定實際用量，合理控制血糖水平，滿足手術(shù)需求。

3 圍術(shù)期處理

圍術(shù)期尤其是術(shù)前的正確處理，是使糖尿病安全渡過手術(shù)期的保障，很好地控制代謝障礙和并發(fā)癥，降低或防止糖尿病導致的手術(shù)失敗和致殘致死。

3.1 術(shù)前檢查和處理

應(yīng)注意以下三個方面：①詳細檢查心血管、周圍神經(jīng)和腎功能狀況，因為術(shù)后可能并發(fā)心肌缺血性疾病、泵衰和腎功能衰竭。②尋找和控制感染病灶，注意口腔、支氣管和尿路等遠端感染病灶的尋找。③控制糖代謝，糾正體液和電解質(zhì)紊亂。擇期手術(shù)有充足的時間對此做出相應(yīng)的檢查和處理，應(yīng)急手術(shù)時也應(yīng)盡可能控制酮癥酸中毒和高滲性脫水。

3.2 擇期手術(shù)前3 d實驗室檢查和胰島素的正確應(yīng)用

擇期手術(shù)前3 d應(yīng)停用長效降糖藥物和長效胰島素。不論何種類型的糖尿病，都改為應(yīng)用正規(guī)胰島素2 d，3次測量空腹血糖，進食后2 h和臨睡前血糖以及尿糖，根據(jù)檢測結(jié)果合理調(diào)整胰島素皮下注射劑量，以進食后血糖在7～10 mmol/L之間，尿糖（+）為準。術(shù)前1 d應(yīng)重復檢測血清鉀離子、鈉離子和氯離子，做血氣分析和HCT檢查。

綜上所述，糖尿病病人手術(shù)時，要在術(shù)前進行一系列的矯正和治療，術(shù)前控制血糖，術(shù)后防止并發(fā)癥，合理有機調(diào)整相關(guān)臟器功能，使患者安全接受手術(shù)治療，提高術(shù)后順利康復的能力，安全渡過圍術(shù)期，促使患者早日康復。

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1672-4062（2014）11（b）－0137-01

2014-08-15）

谷洪剛（1972-），吉林大安人，本科學歷，主治醫(yī)師，主要從事臨床外科工作。