老年糖尿病并發(fā)膽石癥患者ERCP治療的護(hù)理

樊美娟

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院內(nèi)窺鏡室,上海 202150

老年糖尿病并發(fā)膽石癥患者ERCP治療的護(hù)理

樊美娟

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院內(nèi)窺鏡室,上海 202150

目的提高老年糖尿病并發(fā)膽石癥患者ERCP治療前后的護(hù)理水平。方法對(duì)該科2011年1月—2011年12月的20例70歲以上的合并糖尿病的老年膽石癥患者行ERCP術(shù)前、術(shù)后中及術(shù)后護(hù)理進(jìn)總結(jié)。結(jié)果該組病例經(jīng)ERCP治療過程順利，其中并發(fā)輕癥胰腺炎2列，十二指腸乳頭出血3例，并發(fā)酮癥5例，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。結(jié)論護(hù)理是ERCP成功的重要因素。

糖尿病患者；膽總管結(jié)石；ERCP；護(hù)理

糖尿病患者多數(shù)全身各臟器功能逐漸減退，是膽胰系統(tǒng)疾病的高發(fā)人群?；诟鞣N原因，多數(shù)糖尿病患者不愿意或不能接受外科手術(shù)治療。而內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)術(shù)避免了患者進(jìn)行開腹手術(shù)，該方法產(chǎn)生的創(chuàng)傷小、療效肯定、治療中無需麻醉，降低了治療花費(fèi)和恢復(fù)時(shí)間，已成為膽石癥患者的主要診斷和治療手段［1］。為了提高老年糖尿病并發(fā)膽石癥患者ERCP治療前后的護(hù)理水平，該研究選取該院2011年1月—2011年12月收治的20例合并糖尿病的70歲以上老年膽石癥患者作為對(duì)象，進(jìn)行治療性ERCP的護(hù)理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

該組患者共20例，其中男性14例，女性6例，最大年齡89歲，最小年齡71歲，平均年齡74.5歲。所有患者均合并糖尿病，在術(shù)前經(jīng)CT等檢查均已確診為膽總管結(jié)石。術(shù)后發(fā)生輕癥胰腺炎員2例，經(jīng)治療后痊愈。十二指腸乳頭部出血3例，進(jìn)入胃鏡室行內(nèi)鏡下止血治療，效果好，出血停止；并發(fā)酮癥者5例，經(jīng)補(bǔ)液胰島素控制血糖好轉(zhuǎn)，所有患者均痊愈出院。

2 護(hù)理措施

2.1 術(shù)前護(hù)理

（1）術(shù)前評(píng)估。所有患者必須進(jìn)行必要的術(shù)前準(zhǔn)備，包括對(duì)合并癥的檢查，如心電圖，胸片，凝血功能等。對(duì)有合并癥的患者術(shù)前必須要處理，如控制血壓，改善凝血功能，改善心肺功能等，尤其是合并糖尿病的患者應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖，控制餐后血糖在12 mmol/L以內(nèi)。

（2）術(shù)前訪視制度?；颊呒凹胰艘?yàn)閷?duì)ERCP技術(shù)的不了解，心理可能存在疑惑、緊張、恐懼情緒。做好患者的心理疏導(dǎo)，由?？谱o(hù)士在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行訪視，通過與患者面對(duì)面交流、溝通，來增加患者對(duì)手術(shù)的信心，消除他們的疑慮和恐懼心理。

（3）詢問過敏史，行碘過敏試驗(yàn)。

（4）術(shù)前禁食、禁水6～8 h。術(shù)前應(yīng)排空膀胱，穿開衫衣服和寬松褲子，并于右手背留置BD針，便于術(shù)中靜脈給藥。術(shù)前30 min肌注安定10 mg，丁溴東莨菪堿20 mg，消炎痛栓100 mg肛塞，并與利多卡因膠漿含服。

2.2 術(shù)中護(hù)理

（1）物品準(zhǔn)備。取石網(wǎng)籃、高頻電刀、黃斑馬導(dǎo)絲、電子十二指腸鏡、碎石網(wǎng)籃、取石球囊、心電監(jiān)護(hù)儀、拉開式及針狀切開刀、鼻膽引流管、吸氧裝置等搶救器材和搶救藥品。

（2）與醫(yī)生配合。護(hù)理人員對(duì)病人的體位進(jìn)行調(diào)整，指導(dǎo)患者當(dāng)十二指腸鏡達(dá)咽喉部時(shí)可采取吞咽動(dòng)作，隨后自然呼吸，唾液自然流出，不可吞咽。除此之外，術(shù)中導(dǎo)管的選擇要適中，并對(duì)患者在術(shù)中的生命體征密切進(jìn)行觀察，如果在術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)立即停止操作，并對(duì)其進(jìn)行及時(shí)有效的搶救。

2.3 術(shù)后護(hù)理

（1）絕對(duì)臥床休息24 h，病情好轉(zhuǎn)后逐漸增加活動(dòng)量。監(jiān)測(cè)生命體征、心率，并做好記錄。術(shù)后禁食、禁飲，根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)食。

（2）禁食期間應(yīng)做好口腔護(hù)理與鼻腔護(hù)理。

（3）鼻膽管護(hù)理。留置鼻膽管患者應(yīng)妥善固定鼻膽管，采取鼻翼及耳廓雙重固定。保持引流管通暢，防止扭曲、受壓。正常膽汁呈淡黃色或金黃色，成人每天分泌500～1000 mL。密切觀察引流液的色、質(zhì)、量，每天更換負(fù)壓引流袋，及時(shí)傾倒膽汁，遵醫(yī)囑予生理鹽水+慶大霉素8萬U B I D沖洗，嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染。

（4）嚴(yán)格生命體征監(jiān)測(cè)。密切觀察神志，意識(shí)，尿量及糞便的變化，有引流管者詳細(xì)觀察并記錄引流液的色質(zhì)量，如有異常，立即匯報(bào)醫(yī)生處理。術(shù)后嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，根據(jù)病情嚴(yán)格控制輸液量及輸液速度，觀察用藥后反應(yīng)。注意嚴(yán)密觀察面色、生命體征、血白細(xì)胞、及腹部情況并與術(shù)前對(duì)比。注意有無黃疽、按醫(yī)屬行血尿淀粉酶檢查并監(jiān)測(cè)血糖情況。

（5）并發(fā)癥觀察及護(hù)理。

①急性胰腺炎。其發(fā)生原因多為大量反復(fù)注射造影劑及高頻電損傷引起。另有文獻(xiàn)報(bào)道，有胰腺疾病基礎(chǔ)者行ERCP者較非胰腺疾病基礎(chǔ)者術(shù)后易并發(fā)急性胰腺炎[2]，該組病例中均合并有2型糖尿病。因此，術(shù)后應(yīng)注意觀察患者有無血、尿淀粉酶升高及發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、黃疸、白細(xì)胞升高等癥狀，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。給予禁食、補(bǔ)液、胃腸減壓、鎮(zhèn)痛解痙、抗感染、抑制胰液和胃液分泌藥物。該組有2例術(shù)后發(fā)生輕癥胰腺炎，經(jīng)治療痊愈。

②消化道出血。消化道出血是ERCP術(shù)后的并發(fā)癥之一。該組3例發(fā)生，護(hù)理上強(qiáng)調(diào)臥床休息，禁食、水；密切觀察面色、血壓、脈搏的變化，防止出血性休克的發(fā)生；遵醫(yī)囑予補(bǔ)液、應(yīng)用止血藥物；注意觀察嘔吐物、排泄物的性質(zhì)、量并記錄；準(zhǔn)確記錄24 h出入量。

③急性梗阻性化膿性膽管炎。臨床護(hù)理重點(diǎn)是觀察72 h內(nèi)體溫、黃疸，腹部體征，血象變化。妥善固定鼻膽管引流管，避免引

流管扭曲、受壓、折疊和堵塞，確保鼻膽管引流通暢，觀察引流液的顏色、性狀、量的變化。術(shù)后追蹤造影劑排空情況，如造影劑滯留2 h仍未排空，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生，積極采取有效的引流措施，以助造影劑及時(shí)排出，如一旦出現(xiàn)經(jīng)保守治療效果不佳，應(yīng)及早外科手術(shù)治療。該組未見此并發(fā)癥。

④穿孔。臨床護(hù)理是注意定時(shí)檢查腹部體征，若早期出現(xiàn)上腹痛，持續(xù)性加重，x線透示發(fā)現(xiàn)隔下游離氣體。一旦出現(xiàn)穿孔，可先選擇保守治療，禁食，持續(xù)胃腸減壓，應(yīng)用抗生素。同時(shí)行胰膽管引流，防止膽汁流人腹腔加重腹膜炎，密切觀察病情，若保守治療失敗，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。該組無穿孔出現(xiàn)。

⑤合并糖尿病患者的特殊并發(fā)癥。該組有5例術(shù)后發(fā)生酮癥，但無昏迷，可能與ERCP術(shù)后感染所導(dǎo)致，護(hù)理重點(diǎn)是遵醫(yī)囑定期監(jiān)測(cè)血糖防止血糖升高，必要時(shí)靜脈胰島素控制血糖及加強(qiáng)補(bǔ)液。

2.4 出院指導(dǎo)

出院后注意休息，戒煙酒，飲食清淡，指導(dǎo)家屬積極配合，防止胰腺炎的反復(fù)發(fā)作，預(yù)防并積極治療膽道疾病。并定期隨訪復(fù)查膽道。

3 討論

膽石癥合并糖尿病的患者耐受性差、基礎(chǔ)病多，傳統(tǒng)外科手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)多、術(shù)后恢復(fù)慢，而且術(shù)后并發(fā)癥多。而采用內(nèi)鏡下治療性ERCP治療，患者痛苦小，花費(fèi)低，治療效果佳［3］。術(shù)前護(hù)理訪視制度的建立，改善與老年患者交流、溝通的能力，穩(wěn)定患者情緒，增加了患者對(duì)手術(shù)的耐受性，提高了手術(shù)成功率。據(jù)相關(guān)資料顯示，患者術(shù)前的精神狀態(tài)和情緒在很大程度上影響到十二指腸乳頭平滑肌的活動(dòng)度［4］。術(shù)后注意對(duì)患者病情的觀察及護(hù)理，及時(shí)掌握并發(fā)癥發(fā)生的常見原因、體征及癥狀，做到對(duì)并發(fā)癥的早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)和早資料［5］，以此來提高護(hù)理質(zhì)量，保證患者的生命安全。

[1]牟信芳,儀麗蕾,李莉.ERCP檢查術(shù)患者230例護(hù)理體會(huì)[J].山東醫(yī)藥，2003,43(2):42.

[2]李兆申，許國(guó)銘.錢煦岱胰腺疾病患者ERCP術(shù)后并發(fā)高淀粉酶及急性胰腺炎臨床對(duì)研究[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，1999，16(2)：75-77.

[3]李兆申，許國(guó)銘ERCP基本技術(shù)與臨床應(yīng)用[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001：123.

[4]張啟宇.實(shí)用膽道病學(xué)[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,1997:84-90.

[5]曾少敏,鐘敏.內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開治療膽總管結(jié)石的護(hù)理[J].海南醫(yī)學(xué),2004,15（2）：103.

R473.5

A

1672-4062（2014）11（b）－0123-02

2014-08-17）

樊美娟(1962.8-)，女，上海崇明人，中專，主管護(hù)師，研究方向：臨床護(hù)理。