糖尿病酮癥酸中毒的急救和臨床護(hù)理

盧琳

吉林省白城中心醫(yī)院，吉林白城 137000

糖尿病酮癥酸中毒的急救和臨床護(hù)理

盧琳

吉林省白城中心醫(yī)院，吉林白城 137000

糖尿病酮癥酸中毒治療成功的關(guān)鍵是及早準(zhǔn)確地判斷病情，良好的護(hù)理是急救的重要環(huán)節(jié)。護(hù)士應(yīng)運(yùn)用準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，密切觀察患者的病情變化，采取針對(duì)性急救和臨床護(hù)理措施，達(dá)到提高搶救成功率和降低病死率的目的。

糖尿病酮癥酸中毒；急救護(hù)理；臨床護(hù)理

糖尿病酮癥酸中毒是體內(nèi)胰島素嚴(yán)重缺乏引起的高血糖、高血酮、酸中毒的一組臨床綜合征，為糖尿病患者最常見(jiàn)的急性并發(fā)癥，具有發(fā)病急、病情重、變化快的臨床特點(diǎn)。糖尿病患者糖代謝紊亂，體內(nèi)產(chǎn)生過(guò)多酮體，血中HCO3-濃度減少，失代償時(shí)血液pH下降，引起代謝性酸中毒。急診科收治此類患者后，應(yīng)遵醫(yī)囑進(jìn)行積極治療，同時(shí)根據(jù)護(hù)理評(píng)估資料給予急救和臨床護(hù)理措施，避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，保證急救成功率，降低病死率。

1 急救護(hù)理

1.1 補(bǔ)液擴(kuò)容的護(hù)理

大多數(shù)糖尿病酮癥酸中毒患者丟失程度不同的液體和電解質(zhì)，補(bǔ)液能糾正脫水，降低血糖，清除酮體[1]。護(hù)士應(yīng)迅速用靜脈留置針開(kāi)通兩條靜脈通道，一條持續(xù)靜滴普通胰島素為主，另一條以補(bǔ)液為主，常用生理鹽水和復(fù)方氯化鈉，總量按患者體質(zhì)量的10%計(jì)算，再減去胰島素帶入量后即為實(shí)際補(bǔ)液量，根據(jù)心肺功能及脫水程度，速度應(yīng)先快后慢。如心功能正常，開(kāi)始2 h內(nèi)和2～6 h內(nèi)分別輸入1000～2000 mL和1000～2000 mL液體，24 h輸液總量為4000～5000 mL。

1.2 胰島素應(yīng)用的護(hù)理

在補(bǔ)液的同時(shí)應(yīng)同時(shí)應(yīng)持續(xù)滴注小劑量胰島素。首先用生理鹽水+普通胰島素微量泵持續(xù)滴注，速度為0.1μ/（kg·h），遵醫(yī)囑每1～2 h監(jiān)測(cè)血糖、血酮、血鉀變化。當(dāng)血糖降至13.9 mmol/L，改為500 mL5%葡萄糖溶液+6～12 μ普通胰島素靜脈滴注，滴速調(diào)至0.05μ/（kg·h），維持血糖在11.1mmol/L左右。當(dāng)血糖降至11.1 mmol/L，再根據(jù)尿糖、進(jìn)食情況合理調(diào)節(jié)胰島素劑量，或改為4～6 h/次皮下注射胰島素1次，然后恢復(fù)平時(shí)用量[2]。

1.3 補(bǔ)鉀，糾正酸中毒的護(hù)理

酮癥酸中毒病人初起時(shí)，由于失水，血鉀?？缮摺⒄；蚪档停委熀?～6 h血鉀常明顯下降，因此應(yīng)定時(shí)抽血檢查電解質(zhì)，根據(jù)治療前血鉀水平及尿量決定補(bǔ)鉀時(shí)機(jī)、補(bǔ)鉀量及速度。一般有尿即開(kāi)始補(bǔ)鉀，常用10%氯化鉀靜滴，24 h補(bǔ)鉀6～8 g，平均不超過(guò)1.5 g/h。當(dāng)pH＜7.0時(shí)予小劑量的碳酸氫鈉靜滴，但不宜過(guò)多過(guò)快，以免引起腦水腫。

1.4 密切觀察病情變化

糖尿病酮癥酸中毒患者病情復(fù)雜，變化快，護(hù)士在準(zhǔn)確的執(zhí)行醫(yī)囑的同時(shí)應(yīng)密切觀察患者的神志、面色、生命體征等變化，糖尿病癥狀有無(wú)減輕，皮膚彈性、尿量等脫水情況是否糾正。每2～4 h監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、尿酮、血酮、電解質(zhì)、腎功能、二氧化碳結(jié)合力，記錄24 h出入量，注意有無(wú)低血糖情況發(fā)生，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

2 臨床護(hù)理

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理

心理護(hù)理。糖尿病酮癥酸中毒患者容易產(chǎn)生抑郁、悲觀的心理，對(duì)治療依從性差，護(hù)士應(yīng)多與患者交流，了解患者的心理狀況以及對(duì)疾病的態(tài)度，關(guān)心和同情患者，取得患者的信任，做好心理疏導(dǎo)，告訴患者本病是可以預(yù)防的，關(guān)鍵在于控制飲食，合理用藥，防止感染等各種誘發(fā)因素。耐心疏導(dǎo)病人的心理障礙，消除恐懼心理，保持開(kāi)朗樂(lè)觀的心情，積極配合治療，使之樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，盡快緩解和控制病情[3]。

飲食護(hù)理。病人常有厭食、惡心、嘔吐，給予進(jìn)食清淡易消化飲食，并多飲水。病情好轉(zhuǎn)后，教會(huì)病人根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重、熱量標(biāo)準(zhǔn)來(lái)計(jì)算蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物及其各種食物的攝入量，三餐按1/5、2/5、2/5或各1/3分配。嚴(yán)格限制各種甜食，控制飲食后仍感饑餓時(shí)多吃纖維素多的食物，避免飲食不當(dāng)導(dǎo)致酮癥酸中毒。

護(hù)士要觀察口腔黏膜有無(wú)潰瘍、有無(wú)霉菌感染，定期翻身防褥，保持皮膚、會(huì)陰清潔。留置尿管病人每天擦洗會(huì)陰，觀察尿液有無(wú)混濁、沉淀。

2.2 補(bǔ)液及應(yīng)用胰島素的護(hù)理

護(hù)士要及時(shí)正確安排輸液順序和輸液速度，胰島素的準(zhǔn)確應(yīng)用是治療成功的關(guān)鍵，補(bǔ)液中根據(jù)血壓、心率、30 min的尿量、末梢循環(huán)情況調(diào)整輸液量和速度。對(duì)老年人或伴有心肺疾病、腎臟疾病的患者要嚴(yán)格控制輸液量及輸液速度，必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，防止發(fā)生心衰和肺水腫。清醒者鼓勵(lì)其多飲水，1500～2000 mL/d，昏迷者從胃管內(nèi)注入。應(yīng)用胰島素靜滴時(shí)專用一條靜脈通路，以便控制胰島素的用量。同時(shí)加強(qiáng)巡視病人，防止發(fā)生低血糖反應(yīng)。皮下注射時(shí)要了解病人的飲食情況，如病人食欲減退，惡心嘔吐時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，減少胰島素用量。

2.3 病情觀察

觀察體溫、脈搏、血壓、呼吸的深度和氣味、神志的變化，酮癥酸中毒合并感染時(shí)會(huì)有體溫升高、脈搏細(xì)弱、呼吸加深加快，呼吸中含有丙酮，如爛蘋(píng)果味。酸中毒時(shí)腦缺氧及失水而引起血壓下降及中樞神經(jīng)功能障礙，導(dǎo)致意識(shí)遲鈍、嗜睡、甚至昏迷。通過(guò)觀察生命體征，能及時(shí)反映出病情的好轉(zhuǎn)與惡化，協(xié)助醫(yī)生治療，并且認(rèn)真做好護(hù)理記錄。觀察皮膚彈性、眼眶是否凹陷、有無(wú)口干等脫水癥狀，記錄24 h出入量。觀察血糖、血酮、尿糖、尿酮、血鉀和其它電解質(zhì)的變化，測(cè)血糖2～4 h/次，定時(shí)測(cè)血生化和血?dú)夥治觯皶r(shí)糾正電解質(zhì)和酸堿失衡。

2.4 用藥和健康護(hù)理

護(hù)士要教會(huì)病人注射胰島素的方法，如何自我檢測(cè)血糖和尿糖，了解低血糖的癥狀和預(yù)防技能，按時(shí)口服降糖藥物，不可隨意停藥，要遵照醫(yī)囑換藥，防止因不規(guī)則用藥而誘發(fā)本病。糖尿病患者易出現(xiàn)感染，而感染容易誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒，要保持全身及局部皮膚清潔，如有呼吸道感染、癤、癰及外傷時(shí)及早治療。定期復(fù)查血糖、腎功能等，當(dāng)發(fā)現(xiàn)三多一少癥狀加重，呼吸深快，呼出有爛蘋(píng)果氣味、煩躁不安、頭痛等時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診治療。

糖尿病酮癥酸中毒是臨床常見(jiàn)急重癥，多數(shù)患者有明顯誘因。因此，當(dāng)糖尿病患者出現(xiàn)相應(yīng)誘因時(shí)，應(yīng)警惕酮癥酸中毒的發(fā)生，注意監(jiān)測(cè)尿酮，以便使患者早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療。治療成功的關(guān)鍵是及早準(zhǔn)確地判斷病情。由于該病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，治療時(shí)要對(duì)病情進(jìn)行綜合判斷，并進(jìn)行鑒別診斷和實(shí)驗(yàn)室檢查，減少誤診誤治。良好的護(hù)理是急救的重要環(huán)節(jié)，糖尿病酮癥酸中毒患者病情復(fù)雜，變化快，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，密切觀察患者的神志、面色、生命體征等變化，有針對(duì)性采取治療和護(hù)理措施，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)士熟練掌握糖尿病的?？浦R(shí)和護(hù)理操作技能，可顯著提高搶救成功率，降低病死率。

[1]陳灝珠，林果，主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.

[2]尤黎明，吳瑛，主編.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.

[3]鄭秀紅.淺談糖尿病酮癥酸中毒的臨床護(hù)理及其體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10（9）：560-561.

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1672-4062（2014）11（b）－0109-01

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