糖尿病的預(yù)防與治療臨床研究近況

趙宏 范秀華 馬勇

四川省射洪縣人民醫(yī)院，四川射洪 629200

·臨床應(yīng)用·

糖尿病的預(yù)防與治療臨床研究近況

趙宏 范秀華 馬勇

四川省射洪縣人民醫(yī)院，四川射洪 629200

糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素相互作用引起的以高血糖為特征的內(nèi)分泌代謝性疾病,近年來,隨著社會的進步,人們生活水平的不斷提高以及飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的改變,糖尿病的發(fā)病率逐漸增加,已成為威脅人們健康和生命的主要殺手之一。該文作者從糖尿病的危害、預(yù)防對象與措施、病尿病人的管理與教育、血糖的控制目標(biāo)、藥物與手術(shù)治療等方面進行了探討。

糖尿病；預(yù)防；治療；臨床研究

糖尿?。―iabetes Mellius;DM）是由遺傳因素、內(nèi)分泌功能紊亂、各種致病因子的作用等，導(dǎo)致胰島功能減退或胰島素抵抗等而引發(fā)的糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂綜合癥[1]。臨床上以高血糖為主要特點，是一種常見病、多發(fā)病。糖尿病患者生活質(zhì)量低下，致殘率和病死率高，糖尿病給社會和經(jīng)濟帶來繁沉重負(fù)擔(dān)，成為威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題。為此，必須采取積極、可行的預(yù)防和治療措施，控制或降低糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生率。筆者在醫(yī)療工作實踐中，對該疾病的防治進行了深入細致的研究，取得了一定的成效，現(xiàn)就糖尿病的預(yù)防與治療近況作一簡述，提示人們重視糖尿病的防治工作。

1 糖尿病分型

我國目前采用世界衛(wèi)生組織（1999年）的糖尿病病因?qū)W分型體系，根據(jù)病因?qū)W證據(jù)，將糖尿病分為4大類型：1型糖尿?。?型糖尿??；其他特殊類型糖尿；妊娠糖尿病。Ⅰ型糖尿病病因和發(fā)病機制尚不清楚，其顯著的病理生理學(xué)和病理學(xué)特征是胰島β細胞數(shù)量顯著減少和消失所導(dǎo)致的胰島素分泌嚴(yán)重缺失，多發(fā)生在兒童或青年，年齡＜30歲，起病急，病情重，有酮癥酸中毒傾向。2型糖尿病在糖尿病人群中達93.7%[2]，其發(fā)病與遺傳及環(huán)境因素有關(guān)，其顯著的病理生理學(xué)特征為胰島β細胞功能缺陷所導(dǎo)致的胰島素分泌減少或胰島素抵抗所導(dǎo)致的胰島素在機體內(nèi)調(diào)控葡萄糖代謝能力的下降，可發(fā)生在任何年齡，40歲以上發(fā)病較多，在臨床研究中發(fā)現(xiàn)女性略高于男性，與職心樂的調(diào)查相近[3]。其他特殊類型糖尿病，是某些基因變異引起胰島β細胞功能遺傳性缺陷、胰島素作用遺傳性缺陷及各種繼發(fā)性糖尿病等。妊娠糖尿病是指在妊娠過程中初次發(fā)生的任何程度的糖耐量異常。

2 糖尿病控制不好會出現(xiàn)嚴(yán)重危害

糖尿病及其并發(fā)癥給人類健康和社會發(fā)展帶來了非常嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。糖尿病患者血糖控制不好容易出現(xiàn)慢性并發(fā)癥：①發(fā)生心血管疾病的危險性較非糖尿病人群高：并使心血管疾病發(fā)病年齡提前,病變更嚴(yán)重。心、腦血管并發(fā)癥是老年糖尿病死亡的主要原因[4]，約80%的老年糖尿病患者死于心血管合并癥。②糖尿病患者常伴有高血壓和血脂異常：糖尿病患者常合并高血壓，會加速心血管疾病、腦卒中、腎病、視網(wǎng)膜等病變的發(fā)生及發(fā)展，可增加糖尿病患者的死亡率。③糖尿病患者視網(wǎng)膜病變和失明：血糖控制不好、糖尿病病程長、高血壓及血脂紊亂等危險因素是導(dǎo)致成年人群失明的主要原因。④糖尿病腎?。菏窃斐赡I功能衰竭的最常見原因之一，早期糖尿病腎病的特征是尿液中白蛋白（蛋白尿）排泄輕度增加，逐漸至白蛋白大量排泄和血清肌肝上升，最終出現(xiàn)腎功能衰竭。⑤糖尿病足：嚴(yán)重者可導(dǎo)致截肢，大約85%的截肢是由于足潰瘍引發(fā)的。⑥糖尿病神經(jīng)病變；主要為局部神經(jīng)神經(jīng)病變、彌漫性多神經(jīng)病變、自主神經(jīng)病變。

3 糖尿病預(yù)防對象

中國人是糖尿病的易感人群，為全球糖尿病患病率增長最快的國家之一[2]，有下列情況之一者，半年或者一年建議去正規(guī)醫(yī)院檢查血漿葡萄糖和糖化血紅蛋白：①有糖尿病家族病史者；②肥胖者；③高血壓、高血脂、冠心病者；④年齡＞40歲者；⑤妊娠血糖增高、有巨大兒生育史者；⑥生活無規(guī)律史者；⑦飲酒過多者。上述兩項指標(biāo)其中一項指標(biāo)出現(xiàn)異常情況時，必須積極規(guī)范救治。

4 糖尿病預(yù)防措施

糖尿病可以采取如下8項措施預(yù)防：①防止和糾正肥胖體形，控制體重指數(shù)（BM l），體重指數(shù)應(yīng)控制在24以內(nèi)，BMl＞25者是糖尿病的高危人群；②每日科學(xué)、合理攝取食物，一般主食（復(fù)合碳水化合物，主要成分為全麥谷物、燕麥、蔬菜、水果、豆類）占總能量的55%～60%，脂肪（飽和脂肪酸、反式脂肪酸、不飽和脂肪酸）占總能量比不超過30%，蛋白質(zhì)（1/3來自動物類食物和大豆制品，其他為魚、雞肉、海鮮品、瘦肉、低脂肪乳制品）占總能量的15%～20%；③避免或減少攝取高脂肪食物（肥肉、全脂食品、棕櫚油、花生油及油炸食品），限制膽固醇食物攝入；④根據(jù)個體化情況，增加體力活動，參加體育鍛煉，以次日感覺不疲勞或無身體不適反應(yīng)為度；⑤少用或者不用致糖代謝異常的藥物；⑥不或適量吸煙飲酒，保持良好的生活習(xí)慣；⑦定期進行血糖監(jiān)測（糖耐量包括空腹血糖調(diào)節(jié)受損-IFG、糖耐量減低-IGT）檢查[5]，及時發(fā)現(xiàn)與規(guī)范治療高血壓、高血脂、冠心??；⑧妊娠婦女在妊娠24～32周，做口服75 g葡萄糖耐量試驗（OGTT）。2 h餐后血糖（2 h PG）≥200mg/dl(11.1 mmol/l)。。⑨食鹽攝入量限制在每天6 g以內(nèi)[4]，特別是高血壓患者。

5 糖尿病患者的管理與教育

5.1 建立糖尿病管理模式團隊

糖尿病是終身性的慢性疾病，建立較完善的糖尿病教育和管理體系，是為了控制高血糖、消除糖尿病癥狀、防止出現(xiàn)并發(fā)癥、提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和延長壽命。建立糖尿病管理模式團隊，主要成員應(yīng)為：執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護師、營養(yǎng)師、運動康復(fù)師、專科醫(yī)師（眼科、心血管、腎病、血管外科、產(chǎn)科、足病和心理學(xué)醫(yī)師）、患者及其患者家屬。團隊成員必須受過糖尿病專業(yè)知識的培訓(xùn)與教育，以確保所有患者都能進行咨詢并得到及時的正確

指導(dǎo)。有研究表明[6],每天早晚2次各15 min的床旁教育和心理治療能顯著改善患者血糖水平。

5.2 糖尿病患者教育形式及內(nèi)容

教育糖尿病患者應(yīng)接受糖尿病教育，糖尿病教育的目標(biāo)是使患者充分認(rèn)識糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力。糖尿病教育的形式有分片區(qū)課堂式、分小組或單個病人咨詢，其內(nèi)容為飲食、運動、血糖監(jiān)測和培養(yǎng)自我管理能力的指導(dǎo)，教育和指導(dǎo)應(yīng)該是長期的和隨時隨地進行的，對于出現(xiàn)并發(fā)癥需要進行胰島素治療的患者，針對性的教育和指導(dǎo)是必不可少，還應(yīng)加強。特別指出的是，糖尿病患者飲食、運動的健康教育尤為重要，醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運動治療是控制2型糖尿病高血糖的基本措施。通過系統(tǒng)的健康教育[7]，能提高糖尿病患者的生活質(zhì)量。

5.3 糖尿病患者自我血糖監(jiān)測

自我血糖監(jiān)測（SMBG）是指糖尿病患者在家中開展的血糖檢測，用以了解血糖的控制水平和波動情況。能調(diào)整血糖達標(biāo)，能減少低血糖風(fēng)險。最常用的方法采用便攜式血糖儀進行毛細血管血糖檢測。因為條件限制不能檢測血糖的，可采取尿糖的定量檢測。

5.4 檢測指標(biāo)與時間

糖化血紅蛋白（HbA1c）是評價長期血糖控制的金指標(biāo)，標(biāo)準(zhǔn)的HbA1c檢測方法的正常值范圍為4%～6%，根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整治療方案。糖尿病患者在治療初期應(yīng)每3個月作一次檢測，達到治療目標(biāo)者可每3～6個月復(fù)查一次。

6 血糖控制目標(biāo)

糖尿病是一種慢性病，不能治愈，需要終生治療，但是可以控制，血糖得到控制，能夠給糖尿病患者帶來生活快樂。空腹的定義是至少8 h未攝入熱量。中國2型糖尿病防治指南2007年版，把血糖控制指標(biāo)分為三類，經(jīng)過流行病學(xué)調(diào)查，中國2型糖尿病防治指南2010年版在2007版的基礎(chǔ)上進行了修定，與亞洲-太平洋地區(qū)2型糖尿病政策組2002年第三版基本一致。

7 糖尿病的治療原則與要點

糖尿病是一種慢性、進展性的疾病，不可治愈，只能控制，需要長時間治療。治療須堅持4項原則；即早期治療；長期治療；綜合治療；治療措施個體化。科學(xué)治療的5大要點；①糖尿病健康教育；②醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療；③運動治療；④血糖監(jiān)測；⑤藥物治療。采用前4種治療方法不能使血糖控制達標(biāo)時，必須開始藥物治療。一種藥物治療效果不理想時，可采取兩種藥物聯(lián)合治療。

8 糖尿病的藥物治療

8.1 口服降糖藥治療

8.1.1 磺酰脲類（SU）主要用于2型糖尿病的治療。本類藥物屬于促胰島素分泌劑，通過刺激胰島β細胞分泌胰島素，增加體內(nèi)的胰島素水平而降低血糖。臨床常用的品種有甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮、格列波脲、格列美脲等。

8.1.2 雙胍類作用方式是加強胰島素的敏感性及其他一些效應(yīng)。有苯乙雙胍和二甲雙胍兩種。許多國家和國際組織制定的糖尿病指南中推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和聯(lián)合用藥中的基礎(chǔ)用藥[3]。目前二甲雙胍為臨床廣泛應(yīng)用于抗糖尿病藥物。

8.1.3 α-糖苷酶抑制劑作用為延緩腸道碳水化合物的消化和吸收，降低餐后高血糖達到治療糖尿病的目的。主要有阿卡波糖片、伏格列波糖片、米格列托片，常用的為阿卡波糖。

8.1.4 噻唑烷二酮類主要通過增加靶細胞對胰島素作用的敏感性而降低血糖。該類藥物又稱為胰島素增敏劑。主要品種有羅格列酮和鹽酸吡格列酮兩種。

8.1.5 非磺酰脲類促胰島素分泌藥該類藥物主要通過刺激胰島素的早期分泌而降低餐后血糖。目前臨床使用的主要有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈，瑞格列奈可作為體重正常或體重偏輕的初診2型糖尿病患者的首選藥物一。

8.1.6 二肽基肽酶-4抑制劑二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑主要作用是抑制胰高血糖素分泌。目前我國使用的主要品種有西格列汀、沙格列汀和維格列汀。

8.2 胰島素治療

各種類型的糖尿病及其糖尿病并發(fā)癥都可以用胰島素治療。在口服降糖藥失效或存在口服藥使用有禁忌證時，必須使用胰島素控制高血糖，以消除糖尿病的高血糖癥狀和減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的危險。

胰島素可分為動物胰島素、人胰島素和胰島素類似物三種，分類依據(jù)是胰島素的來源與化學(xué)結(jié)構(gòu)。按照起效作用快慢和維持作用時間，胰島素制劑可分為四類：①短效（速效）胰島素；②中效胰島素，如人低魚精蛋白鋅胰島素，只能皮下注射，不可靜脈用藥；③長效胰島素，如魚精蛋白鋅胰島素；④預(yù)混胰島制劑，臨床常用的是含30%短效和70%中效的制劑，還有10/90、40/60、50’/50等制劑。

9 手術(shù)治療

手術(shù)治療可改善肥胖伴2型糖尿病患者的血糖控制。肥胖者發(fā)生糖尿病及心血管病出現(xiàn)的風(fēng)險有相關(guān)性。肥胖伴2型糖尿病患者，采用非手術(shù)治療措施對長期減重及維持血糖良好控制的效果差時，建議采用手術(shù)治療。通常開展的手術(shù)方式主要有2種，一種是腹腔鏡下可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)；另一種是胃旁路術(shù)。術(shù)后并發(fā)癥少，糖尿病緩解率較高。

隨著人民生活水平的不斷提高，生活方式的不斷增多，生活環(huán)境的污染嚴(yán)重，人口老齡的傾向加劇，致使我國糖尿病發(fā)病率程上升趨勢，目前是世界上糖尿病發(fā)病率增長最快的國家，嚴(yán)重影響國民經(jīng)濟的發(fā)展，為此，控制糖尿病，刻不容緩。只有全社會共同努力，才能控制我國糖尿病及其并發(fā)癥的增長，才能提高人民的健康水平。

[1]國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布.中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[S].成人糖尿病患者善食指導(dǎo)，WS/T429--2013.

[2]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于印發(fā)《防治糖尿病宣傳知識要點》的通知[Z].衛(wèi)辦疾控發(fā)[2008]134號，2008.

[3]職心樂，王建華.天津2型糖尿病患病情況調(diào)查及相關(guān)危險因素研究[J].中華糖尿病雜志.2009,17（4）：275-277.

[4]中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會,主編.中國2型糖尿病防治指南[J].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011，5.

[5]袁虎，屈晶晶，趙偉，等.糖調(diào)節(jié)受損人群胰島?細胞功能與增齡的相關(guān)性研究[J].中國糖尿病雜志，2011,19（2）：94-96.

[6]魏建巧，王蕓，韓翠欣.糖尿病教育臨床研究[J].河北醫(yī)藥，2013,35（9）：1375-1376.

R2-03

A

1672-4062（2014）09（a）－0034-02

2014-06-12）

趙宏（1969-），男，本科，主治醫(yī)師。從事專業(yè)：內(nèi)分泌。