異位妊娠腹腔鏡圍手術期護理現(xiàn)狀

楊 虹

（天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津 300100）

異位妊娠（ectopicpregnancy，EP），也稱宮外孕，是指受精卵著床于子宮體腔以外，發(fā)病率約為孕產(chǎn)婦的1／100，是孕產(chǎn)婦的主要死亡原因之一［1］。EP發(fā)生部位分布以輸卵管妊娠為主，輸卵管妊娠占EP的89.51%［2］。輸卵管妊娠流產(chǎn)或者破裂出血時，會突然出現(xiàn)下腹劇痛，持續(xù)或反復發(fā)作并伴有肛門下墜感，嚴重者甚至出現(xiàn)四肢冰冷、面色蒼白、出冷汗等暈厥休克的癥狀［3］。其起病急可危及患者的身體健康甚至生命安全。目前對EP的治療主要以手術為主，以腹腔鏡手術治療EP的方法應用越來越廣泛。目前已成為治療EP的首選方法［4］。但由于EP患者個體差異及疾病特點不同，腹腔鏡手術并發(fā)癥也不容忽視，充分全面的圍手術期護理及對手術并發(fā)癥的預防處理對EP患者預后具有重要意義。現(xiàn)將EP腹腔鏡患者的圍手術期護理現(xiàn)狀綜述如下。

1 術前護理

1.1 心理護理 由于大多數(shù)患者起病急，進展迅速，病情嚴重，患者對疾病本身及腹腔鏡手術缺乏了解，大多數(shù)患者出現(xiàn)緊張、恐懼心理。張英杰等［5］報道在144例異位妊娠患者中，緊張和恐懼者占91.7%；年齡在26～35歲發(fā)生率為63.2%；學歷為中學及以下的發(fā)生率最高，占84.7%；未生育者發(fā)生率為72.2%。因此術前應針對不同人群做好針對性的護理，對患者應及時耐心的告知病情及注意事項，安撫穩(wěn)定患者及家屬情緒。掌握患者存在的主要心理問題，在護理中時刻注重消除患者顧慮，恢復其自信。對于已婚未育的患者關鍵是作好腹腔鏡術后的心理護理，告訴他們術后配合醫(yī)生的治療，預防感染，按時到醫(yī)院行輸卵管通水及造影檢查，適時妊娠。

1.2 術前皮膚準備 腹腔鏡手術對臍孔的皮膚準備要求較高。臍孔凹陷于體表，不易清洗，常規(guī)的皮膚準備方法不能滿足腹腔鏡手術的要求。有報道用肥皂漿軟化臍部污垢，然后用溫水洗凈，再以5%的聚維酮碘液消毒，能較好地清潔臍部深部污垢［6］。張新榮等［7］主張采用臍孔浸泡肥皂液后用消毒棉簽擦干，再依次蘸取液狀石蠟碘伏擦拭臍孔，此方法可簡化操作程序，減少擦拭次數(shù)，并可保證臍孔皮膚無紅腫。

1.3 術前檢查及用藥 為患者做好抗生素過敏試驗，取血急查血常規(guī)和血型，肝、腎功能，電解質，人絨毛膜促性腺激素（β－HCG）激素水平，備同型血。術前30min肌肉注射苯巴比妥鈉0.1g及阿托品0.3mg，以減少患者焦慮及口咽分泌物，減輕麻醉藥的毒副反應，使麻醉過程平穩(wěn)。

2 術中護理

2.1 物品及器械準備 腹腔鏡儀器：腹腔鏡光學系統(tǒng)1套（攝像機及監(jiān)視系統(tǒng)、光纜）、冷光源、氣腹機及輸氣管、CO2氣瓶、腹腔鏡電刀、沖洗裝置1套。檢查各儀器性能是否正常，使處于備用狀態(tài)。準備好各類搶救藥品和物品。建立氣腹，為手術提供開闊的空間和視野，以避免損傷其他臟器，設置正常的腹內(nèi)壓為12～15mmHg（1mmHg＝0.133kPa），充氣流量1～2L／min［8］。

2.2 術中體位 根據(jù)麻醉方式及患者需求決定個性化手術體位，如全麻患者則首先取水平仰臥位，施行靜吸復合全麻后，再改膀胱截石位，建立氣腹后改為頭低足高（Trendelenburg位）［9］。有報道［10］采用改良截石位來代替?zhèn)鹘y(tǒng)截石位，改良后患者24h并發(fā)癥發(fā)生率相對減少，首次下床活動時間提前。傳統(tǒng)截石位是將托腿架支托患者大腿，托腿架的關節(jié)端壓在腘窩內(nèi)，小腿部無支撐物，重力作用使小腿自然下垂，而下肢遠端血管、神經(jīng)主要行走于腘窩，因而導致腘神經(jīng)受壓損傷。改良截石位則根據(jù)患者仰臥屈髖高度將托腿架固定于手術床上，將其臀部移至手術床坐板與腿板反折處，托腿架置于小腿肌肉豐厚處，使膝關節(jié)以上與腹部近似于水平位，髖關節(jié)外展與身體縱軸呈100～110°，可減輕肌肉過度牽拉造成的下肢麻木、酸痛；膝關節(jié)處于不屈不伸位，避免了術者對膝關節(jié)的按壓，同時避開了對腓骨小頭的擠壓，減少了腓總神經(jīng)損傷。

2.3 手術配合 器械護士應熟悉手術步驟配合要點和特殊準備。術中嚴密注意手術的進展及需要，主協(xié)迅速正確地傳遞所需要的器械物品。與巡回護士認真清點器械、敷料縫針等，保證術中無異物存留體腔。巡回護士熟悉掌握各種儀器設備的性能及使用方法，例如，腹腔鏡設備各儀器參數(shù)一經(jīng)調定，一般無需變動，開機應遵循以下順序：氣腹機—腹腔鏡電刀—顯示器—攝像機—冷光源，關機順序則相反。術中嚴密觀察患者生命體征的變化，由于氣管插管靜脈給藥、腹腔內(nèi)注入CO2氣體等原因，易引起患者的心率血壓變化。因此，應密切觀察患者的生命體征變化，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。術畢待患者生命體征平穩(wěn)后將患者護送至病房并與病房護士嚴格交接術中情況及注意事項。

3 術后護理

3.1 病情觀察 腹腔鏡手術是在CO2氣腹下完成的。因此，術后應對患者進行心電監(jiān)測及血氧飽和度的測定，必要時給予持續(xù)低流量吸氧，同時密切觀察生命體征的變化，早期發(fā)現(xiàn)有無腹腔內(nèi)出血等情況，腹部傷口的觀察要注意手術切口有無滲血、滲液，及時更換敷料，注意腹腔液的顏色、量、并與術后出血相鑒別。同時應防止因CO2氣腹造成的高碳酸血癥。因此術后應注意監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸的變化直至平穩(wěn)。

3.2 疼痛護理 術后嚴密觀察切口有無滲液滲血，注意切口敷料情況，如切口敷料有滲濕，要及時更換，防止切口感染。腹腔鏡手術因切口小，術后很少需要止痛藥控制疼痛，通過取舒適體位，分散注意力等方法疼痛多可緩解，如盆腔粘連嚴重，手術時間較長而引起腹痛較重者可應用適量止痛藥物。

3.3 術后體位與活動 麻醉未清醒時去枕平臥6h，頭偏向一側。清醒后，囑患者多活動四肢，以避免靜脈血栓形成，術后加強雙下肢的護理，協(xié)助患者下床活動，先從床邊活動開始，待身體適應后再行室內(nèi)外活動，活動時間應以患者身體恢復而定，以不勞累為宜。早期下床活動促進腸蠕動，縮短肛門排氣時間，避免或減輕術后腹脹［11］。

3.4 飲食護理 腹腔鏡手術創(chuàng)傷小，一般術后6～8h可進半流質飲食或普食以促進胃腸功能恢復，但應忌奶、糖等脹氣食物［12］。腹腔鏡術后部分患者可有不同程度的胃部不適、惡心、嘔吐，考慮與CO2氣腹導致的胃黏膜血流灌注不足有關，術后可常規(guī)給予胃黏膜保護劑。惡心、嘔吐等也可能是由于麻醉藥物或CO2刺激膈肌導致，護理人員應消除患者緊張情緒，給予止吐藥進行對癥處理［13］。

3.5 導尿管護理 保持導尿管的通暢，觀察尿量及顏色。保持會陰及尿道口清潔，導尿管可于術后4～6h拔除，鼓勵患者自行排尿。有泌尿系器官損傷者，尿管留置時間可相應延長。

EP是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。近年來，腹腔鏡手術以其切口小、出血少、術后患者痛苦少、康復快等優(yōu)點，在EP手術中應用越來越廣泛。術前重視心理護理、皮膚準備、腸道準備為患者順利手術、減少感染和并發(fā)癥提供了保證。術中舒適穩(wěn)定的環(huán)境準備、齊全完好的設備及良好的手術配合能最大程度避免感染、縮短手術時間，是手術成功的基礎。術后嚴密的病情觀察、體位與活動、飲食等護理能為患者減輕痛苦、減少術后的并發(fā)癥。

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