經導管主動脈瓣植入術后心臟起搏的研究進展

劉恩照 李廣平

經導管主動脈瓣植入（TAVI）術用于治療癥狀性主動脈瓣狹窄、但行外科主動脈瓣置換術高風險的患者。由于主動脈瓣鄰近房室結和希氏束區(qū)，使得新發(fā)傳導異常和（或）房室傳導阻滯已經成為TAVI術后最常見的并發(fā)癥之一。TAVI術后傳導異常和需要永久性心臟起搏的問題已經引起了人們對其安全性的關注。目前被批準應用于臨床的裝置有兩種，分別是球囊擴張式Edwards-Sapien瓣膜（ESV）和自膨脹式美敦力CoreValve系統(tǒng)（MCRS），其最新一代產品分別為Edwards Sapien XT和CoreValve Accutrak。對于傳統(tǒng)MCRS，TAVI術后需永久性心臟起搏器植入的植入率為18%～35%，而對于傳統(tǒng)ESV其報告率為4%～12%[1-2]。

1 TAVI術后需永久性心臟起搏的發(fā)生率和預測因子

1.1 MCRS對傳導系統(tǒng)的影響 MCRS植入后多種因子可預測房室傳導阻滯的發(fā)生，且不同研究中其預測因子不同。Baan等[1]把基線心電圖改變（電軸左偏）和解剖學因素（流出道內徑較小和二尖瓣環(huán)鈣化）作為MCRS植入后需永久性心臟起搏的預測因子。一項回顧性研究中，患者年齡＞75歲、術前心率＜65次/min、MCRS＞主動脈直徑超過4 mm、使用26 mm以上的MCRS、心房顫動、術后第1天心室率＜65次/min是術后需要永久性心臟起搏器植入的顯著危險因子[2]。在Bleiziffer等[3]的研究中，術前存在右束支傳導阻滯（RBBB）的患者中有50%發(fā)生MCRS植入手術相關的高度房室傳導阻滯。Khawaja等[4]采用logistic回歸分析顯示，植入MCRS前存在RBBB是需永久性心臟起搏治療較為確定的顯著相關因素。Erkapic等[5]也指出，術前存在RBBB并接受MCRS植入的患者在TAVI術后需要永久性心臟起搏的風險顯著增高，所有患者均發(fā)生了房室傳導阻滯、且需要永久性心臟起搏器植入。

一項包括45例接受MCRS植入患者的研究中，22.2%的患者術后出現永久性心臟起搏器植入指征；多變量分析顯示，主動脈瓣假體植入術后即刻（60 min內）出現的左束支傳導阻滯（LBBB）、心電圖QRS間期gt;120 ms和PQ間期gt;200 ms是發(fā)生二度Ⅱ型和三度房室傳導阻滯的預測因素，其他臨床參數以及基線心電圖參數對嚴重傳導障礙的產生并沒有影響[6]。此外，高度房室傳導阻滯可以在人工瓣膜植入后即刻發(fā)生，也可以延遲（≥24 h）發(fā)生。Core Valve Accutrak系統(tǒng)植入術后即刻QRS波群時長＞128 ms是產生延遲性高度房室傳導阻滯、且需要永久性心臟起搏治療的唯一的獨立預測因素，其預測（10±8）個月隨訪期內需要永久性心臟起搏治療的敏感度達100%[7]。

1.2 ESV與MCRS的比較 目前一致報道，植入ESV的患者術后對心臟起搏的需求較低[8]。Roten等[9]的研究包含MCRS和ESV兩種瓣膜系統(tǒng)，TAVI術后22%患者發(fā)生完全性房室傳導阻滯，其中應用MCRS對房室傳導的損害程度比應用ESV要高；多變量分析顯示，術前存在RBBB是TAVI術后發(fā)生完全房室傳導阻滯唯一獨立預測因子。一項包含453例MCRS和340例ESV患者的TAVI研究顯示，采用前者術后需要永久性心臟起搏治療者更多（22.5%vs5.9%）[10]。

Rubín等[11]為18例行MCRS植入的患者在手術前后即刻進行電生理檢查，術后14例患者心電傳導參數發(fā)生惡化（4例一度房室傳導阻滯，3例完全性房室傳導阻滯，9例LBBB），其中4例術后植入了永久性心臟起搏器。與之類似，Eksik等[12]為接受TAVI術的28例患者在術中初次球囊瓣膜成形擴張之前和Edwards Sapien XT植入后即刻進行電生理檢查，結果示術后即刻發(fā)生傳導異常3例（10.7%），但是這些傳導缺陷主要位于房室結水平以下并且為暫時性的，只有1例（3.6%）術前RBBB并存左前分支傳導阻滯的患者術后需要植入永久性心臟起搏器。

1.3 TAVI術后心臟傳導異常及永久性心臟起搏器植入對預后的影響 PARTNER研究包含1 151例接受ESV植入的患者，術后新發(fā)LBBB（10.5%）與永久性心臟起搏器植入相關，但與1年內死亡、再入院、卒中、心肌梗死等不良事件不相關[13]。Urena等[14]使用相同的瓣膜假體系統(tǒng)，發(fā)現新發(fā)的LBBB是TAVI術后13個月內需要永久性心臟起搏治療的預測因子，但新發(fā)LBBB與死亡或再入院不相關。一項研究包含了分別接受MCRS和ESV兩種瓣膜系統(tǒng)植入的患者，結果顯示TAVI術后永久性心臟起搏器植入與患者左心室功能受損相關，但與2年內臨床預后不相關；研究者將該結論歸因于主動脈瓣置換使得心臟功能顯著改善，進而抵消了起搏對心臟功能的不良影響[15]。Urena等[16]報道了對TAVI術后患者隨訪2年的結果，雖然TAVI術后永久性心臟起搏器植入對左室功能存在不良影響，但永久性心臟起搏器植入與全因或心血管死亡及因心力衰竭再入院不相關。

2 TAVI后發(fā)生房室傳導阻滯的可能機制

2.1 傳導系統(tǒng)相關解剖及TAVI術后易受累部位 在正常心臟，主動脈瓣葉冠狀橫跨附著在心室-主動脈連接處，移行在室間隔肌性結構或二尖瓣上。左束支位于右冠瓣和無冠瓣之間的間葉三角區(qū)基底部的膜性間隔和右纖維三角之間的連接處。而主動脈瓣狹窄的患者瓣膜附著位置隨瓣葉的融合而改變，其變得更加接近環(huán)形且更靠近心室-主動脈連接處。因此，在主動脈瓣狹窄的背景下瓣葉直接接觸左束支。MCRS瓣膜穿過瓣環(huán)，其支架底緣和左束支相毗鄰；自膨脹式MCRS瓣膜的徑向壓力可能通過直接壓迫和（或）水腫引起的創(chuàng)傷而損傷心臟傳導組織；水腫消失后，傳導系統(tǒng)功能可能恢復；持續(xù)的傳導功能障礙則是由于傳導系統(tǒng)的毀壞造成的[17]。

大多數傳導異常是由于希氏束以下的傳導系統(tǒng)直接受到影響而發(fā)生，這可能是由于瓣膜假體的下半部分對室間隔基底部和希氏束區(qū)域的直接壓迫所造成；當然瓣膜假體過長也可損傷致密房室結[11]。TAVI術后記錄到的最常見傳導異常是新發(fā)LBBB[18]。PARTNER研究結果顯示ESV植入術后10.5%患者出現新發(fā)LBBB[13]。與之相比，MCRS似乎對瓣膜下室間隔的壓迫更嚴重；約60%無基線束支阻滯的患者可在MCRS植入術后即刻發(fā)生LBBB[19]。如果TAVI術前存在RBBB，這種傳導異常就有利于完全性房室傳導阻滯的發(fā)生。

2.2 人工瓣膜植入深度對傳導系統(tǒng)的影響 TAVI術后新發(fā)LBBB的發(fā)生率與瓣膜假體在左室流出道植入的深度有關。Fraccaro等[18]和Ferreira等[19]的研究均顯示，MCRS瓣膜植入位置較深是術后需要永久性心臟起搏的唯一顯著性預測因子。關于應用新一代CoreValve Accutrak系統(tǒng)的一項回顧性研究顯示，CoreValve Accutrak系統(tǒng)與傳統(tǒng)MCRS相比植入左室流出道的位置更淺[（6.4±3.0）mmvs（9.6±3.2）mm]，而且TAVI術后需永久心臟起搏的可能性更低（14.3%vs35.1%）[20]。法國一項應用CoreValve Accutrak系統(tǒng)的研究得出一致結論，TAVI術后永久性心臟起搏器植入率為10.6%，對這一事件發(fā)生率較低的一種解釋是術者可將新一代CoreValve Accutrak系統(tǒng)植入位置常規(guī)地控制在主動脈瓣環(huán)平面下6 mm以內的地方[21]。一項植入新一代Edwards Sapien XT瓣膜的89例研究亦認定較低位的瓣膜植入導致術后新發(fā)LBBB、完全性心臟傳導阻滯及術后需要永久性心臟起搏器植入[22]。德國一項22個中心1 147例的前瞻性TAVI研究（包括應用MCRS和ESV患者）顯示，術后永久性起搏器植入率為33.7%，并將該結果歸因于MCRS在左室流出道的植入位置較深[23]。

因此，將假體釋放在左室流出道內更淺的位置可能降低房室傳導阻滯和永久性心臟起搏器植入率。植入MCRS者較植入ESV者LBBB的發(fā)生可能性更高[24]。ESV支架系統(tǒng)自身高度較低、伸入左室流出道較淺，因此對傳導束產生的沖擊較少；MCRS植入造成主動脈瓣環(huán)及左室流出道兩者周圍組織的重疊和壓迫，其中包括心臟傳導系統(tǒng)，進而造成房室傳導系統(tǒng)的損害，導致PR間期異常和QRS波群寬度增加，從而新發(fā)LBBB和完全性房室傳導阻滯的發(fā)生率較高[9]。

2.3 傳導障礙的延遲恢復及晚期損傷 MCRS植入后房室傳導系統(tǒng)功能的晚期恢復已被證實；在隨訪中對起搏依賴程度的降低強烈提示房室傳導恢復的潛在可能[9,18-19,25]。TAVI術前球囊預擴張自體主動脈瓣可以解釋可逆性機械和缺血損傷，以及TAVI術后一定時間內發(fā)生的傳導恢復。另有假說認為MCRS的自膨脹式框架對主動脈瓣環(huán)及其鄰近結構產生持久性擴張，從而導致延遲性壓力誘導性房室傳導阻滯[19]。這也許能解釋TAVI術后數天發(fā)生的房室傳導障礙，包括完全性房室傳導阻滯。

3 結論

基于現有報道，ESV植入后完全性房室傳導阻滯的發(fā)生率低于接受MCRS植入者，術前存在RBBB及術中瓣膜假體植入左室流出道過深將增加術后永久性心臟起搏需求的可能性。ESV植入后產生的相對較好預后可能由于其較小框架結構沒有與室間隔的直接接觸，以及球囊擴張式比自膨脹式設計產生損傷的潛在可能性更小。新一代CoreValve Aac?cutrak和Edwards Sapien XT設計的應用比傳統(tǒng)瓣膜系統(tǒng)更能降低患者對永久性心臟起搏器的需求。TAVI術后永久性心臟起搏器植入對臨床預后并無不良影響。

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