合并糖尿病外科手術(shù)患者圍術(shù)期治療效果分析

張仕宏

公主嶺市秦家屯鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，吉林公主嶺 136114

合并糖尿病外科手術(shù)患者圍術(shù)期治療效果分析

張仕宏

公主嶺市秦家屯鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，吉林公主嶺 136114

目的探討合并糖尿病普通外科患者圍術(shù)期治療措施和效果。方法回顧性分析2009年6月—2013年12月收治的60例合并糖尿病外科手術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果60例患者中，4例出現(xiàn)切口感染，2例泌尿系統(tǒng)感染，4例低血糖，2例酮癥酸中毒。術(shù)后平均住院12 d，圍術(shù)期未見死亡病例。結(jié)論對合并糖尿病的外科患者，圍術(shù)期必須合理應(yīng)用胰島素嚴(yán)格控制血糖，是手術(shù)成功和防治并發(fā)癥的一個關(guān)鍵因素。

糖尿??；外科手術(shù)；圍術(shù)期；治療效果

圍術(shù)期嚴(yán)格控制血糖將直接影響合并糖尿病患者手術(shù)的成功率，同時對患者的術(shù)后并發(fā)切口感染、胃腸吻合口瘺等發(fā)生率也將產(chǎn)生直接的影響。因此，糖尿病患者的圍術(shù)期合理處理是手術(shù)成功的關(guān)鍵。該文以60例合并糖尿病普外科手術(shù)患者為研究對象，探討圍術(shù)期血糖控制方法?；仡櫺苑治?009年6月—2013年12月收治的60例合并糖尿病外科手術(shù)患者的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

60例符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的合并2型糖尿病普通外科手術(shù)患者中，男性45例，女性15例；年齡在35～72歲之間，平均53.5歲；病程在1月～18年之間，平均11.2年；52例擇期手術(shù)，8例急診手術(shù)，均為腹部手術(shù)。

1.2 治療方法

術(shù)前治療：擇期手術(shù)者，術(shù)前3～7 d停用口服降糖藥，根據(jù)餐前30 min血糖檢測值和患者實(shí)際，合理確定胰島素用量，使空腹和餐后2h血糖值分別降至7.2～8.3和6.8～11.5 mmol/L。急診手術(shù)者，血糖在16.8mmol/L以下和以上者，分別給12或50U胰島素+500mL生理鹽水靜脈滴注，之后根據(jù)每小時血糖檢測值合理調(diào)整滴速和藥物用量。

術(shù)中治療：術(shù)晨和進(jìn)手術(shù)室前測血糖，胰島素用量為術(shù)前一日的一半。手術(shù)超過2 h后，應(yīng)根據(jù)血糖和酮體檢測值合理調(diào)整胰島素用量，檢測頻次1次/30～60 min。

術(shù)后治療：為避免低血糖和高血糖昏迷的發(fā)生，術(shù)后當(dāng)天檢測血糖頻次為1次/1～2 h，平穩(wěn)后1次/4～6 h，以隨時調(diào)整胰島素用量。術(shù)后早期能進(jìn)食者，胰島素應(yīng)在餐前30 min皮下注射，用量一般與術(shù)前相同。術(shù)后早期不能進(jìn)食者，每日靜脈補(bǔ)充200 g左右的葡萄糖，并用胰島素對抗，飲食恢復(fù)正常后改用口服降糖藥。同時，監(jiān)測血糖、尿糖，調(diào)整降糖藥至維持量。血糖控制不佳或有并發(fā)癥者，可使用胰島素泵或胰島素持靜點(diǎn)或皮下注射。為避免術(shù)后感染的發(fā)生，術(shù)后要保持引流通暢，加強(qiáng)換藥，保持敷料干燥。可以延期2～3 d拆除切口縫線，必要時采用間斷拆線的方法。術(shù)后要加強(qiáng)營養(yǎng)治療，積極開展護(hù)理治療活動，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

2 結(jié)果

60例患者中，4例出現(xiàn)切口感染，2例泌尿系統(tǒng)感染，4例低血糖，2例酮癥酸中毒。術(shù)后平均住院12d，圍術(shù)期未見死亡病例。

3 討論

合并糖尿病患者實(shí)施行外科手術(shù)，存在的風(fēng)險性較高，對病程較長的患者影響較為明顯，腎病、通常并發(fā)高血壓和心臟病等慢性疾病，手術(shù)耐受性很差。主要的術(shù)后并發(fā)癥是傷口愈合不好、感染和酮癥酸中毒，產(chǎn)生的原因有：①正常的情況下，細(xì)胞氧代謝需要充足的葡萄糖作為能量，一旦供應(yīng)不充分，就會降低創(chuàng)口處的成纖維細(xì)胞功能。在上皮增生過程中，導(dǎo)致減少膠原沉積，傷口缺乏抗張強(qiáng)度，致使創(chuàng)口愈合很慢；而糖尿病患者血糖控制達(dá)標(biāo)，其傷口愈合狀況就會同健康人一樣，這是糖尿病患者傷口愈合不良的主要原因所在。②糖尿病患者合并感染較為常見，這主要是由于糖尿病患者的白細(xì)胞功能減退所造成的，減弱了患者的機(jī)體防御能力。③由于糖尿病患者體內(nèi)不能分泌足夠的胰島素，使糖原的合成受到影響，造成升高血糖的后果；導(dǎo)致體內(nèi)過多的葡萄糖向脂肪酸轉(zhuǎn)化，而酸性中間代謝產(chǎn)物酮體又是由脂肪酸進(jìn)一步轉(zhuǎn)化而來的，且酮體形成過多。體內(nèi)蛋白質(zhì)糖向葡萄糖轉(zhuǎn)化，在沒有充分利用血糖的情況下，血糖就隨尿排出體外，酮體物質(zhì)與糖尿造成的滲透性利尿堆積在血和尿中，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒和脫水等不良表現(xiàn)，這就是酮癥酸中毒。

為提高合并糖尿病外科手術(shù)患者的治療效果，應(yīng)做到以下幾個方面：

術(shù)前應(yīng)為患者補(bǔ)充足夠的熱量、蛋白質(zhì)和維生素，以避免手術(shù)應(yīng)激和禁食造成酮體生成增多。為防止酮癥酸中毒和非酮癥高滲性昏迷的發(fā)生，要注意補(bǔ)充細(xì)胞外液和鉀離子。為避免術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)前應(yīng)控制血糖在手術(shù)要求的范圍內(nèi)。

要加強(qiáng)血糖監(jiān)測，合理調(diào)整胰島素用量和指導(dǎo)其他治療活動。術(shù)前血糖較高者，術(shù)中避免使用葡萄糖，術(shù)中監(jiān)測血糖，頻次為1次/1 h，維持血糖在7.0～11.1 mmol/L之間。手術(shù)開始前，應(yīng)常規(guī)使用抗菌藥物，手術(shù)4 h以上者追加1次。患者術(shù)后病情平穩(wěn)后，仍應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血糖。術(shù)后每日補(bǔ)充150～200 g糖和足量維生素尤其是維生素C，積極糾正水電解質(zhì)紊亂。術(shù)后2周的血糖控制狀況是影響糖尿病人術(shù)后恢復(fù)的主要因素，一般要求術(shù)后血糖與術(shù)前處于同一水平，可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。

要做好糖尿病并發(fā)癥的防治工作。手術(shù)可加重高血糖、高血鉀和代謝性酸中毒的程度，麻醉、創(chuàng)傷、失血、抗感染藥物、感染可使處于邊緣狀態(tài)心腎衰程度加重。糖尿病常導(dǎo)致心臟微血管、大血管和心肌病變，擾亂心臟自主神經(jīng)功能，普遍較早伴發(fā)嚴(yán)重的冠狀動脈粥樣硬化，多見無痛性心絞痛和心肌梗死，療效相對較差。有心腦血管病史或心肌供血不足者，可在術(shù)前或術(shù)后3～7 d應(yīng)用改善心肌供血的藥物，以避免心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。為降低血栓性靜脈炎和心肌梗死、腦梗死的發(fā)生機(jī)會，術(shù)后盡量及早下地活動，盡量減少止血藥的劑量和使用時間。

抗菌藥物要合理足量應(yīng)用。感染是糖尿病患者的主要并發(fā)癥之一?；颊卟l(fā)血管病變后，周圍組織血流量和組織氧濃度降低，厭氧菌生長繁殖速度增快。因此，不宜長期用藥或預(yù)防性用抗菌藥物，正確的方法是短程足量應(yīng)用。這可以縮短老年患者的臥床時間，預(yù)防墜積肺炎和壓瘡的發(fā)生。圍術(shù)期血糖控制不好是合并糖尿病普外科手術(shù)患者術(shù)后切口感染的重要因素，控制血糖是預(yù)防感染的首要措施。但是，在治療過程中應(yīng)警惕發(fā)生低血糖的危險。

[1]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

[2]楊成虎，范秀華.普外科手術(shù)切口感染危險因素與預(yù)防對策探討[J].西部醫(yī)學(xué)，2009，21（5）：808-809.

[3]史海安.關(guān)于普外科疾病并存糖尿病診治的意見[J].臨床外科雜志，2003，11(2)：65.

R473.6

A

1672-4062（2014）08（a）－0015-01

2014-05-05）

張仕宏（1974-），男，吉林公主嶺人，大專，主治醫(yī)師，主要從事普外科臨床工作。