人工鐙骨植入手術(shù)術(shù)中配合及療效分析

周韌 林晨 倪玉蘇

耳硬化癥主要臨床表現(xiàn)為漸進(jìn)性聽力下降，大多數(shù)有耳鳴，治療以fisch小窗技術(shù)人工鐙骨植入為主[1，2 ]。目前關(guān)于人工鐙骨植入手術(shù)前后護理總結(jié)文章報道比較多見[3～5 ]，但對于第一手術(shù)助手的術(shù)中配合及護理體會報道少。本文回顧性分析近5年收治的331例耳硬化癥并行人工鐙骨植入手術(shù)患者的臨床資料，對術(shù)中的配合技巧、手術(shù)療效以及術(shù)后并發(fā)癥等分析報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 以復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻咽喉科2008年1月～2012年8月住院手術(shù)的耳硬化癥患者331例為研究對象,病程4個月～30年,其中男124例 ，年齡18～68歲，平均36.77±12.17歲，女207例，年齡22～62歲，平均39.54±11.91歲；左耳23例，右耳15例，雙耳293例。均表現(xiàn)為進(jìn)行性聽力下降，主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)性聾，鼓膜正常，氣-骨導(dǎo)差30～45 dB，純音聽閾圖多為上升型或伴高頻下降型。術(shù)耳鼓室導(dǎo)抗圖:As型317耳，B型 1耳，C型6耳，AD型7耳。

1.2人工鐙骨植入手術(shù)方法 全部患者均為單耳手術(shù)，按Fisch[1，2]描述的鐙骨小窗技術(shù)進(jìn)行手術(shù)。全身麻醉后，顯微鏡下，外耳道內(nèi)切口，暴露鐙骨，探查鐙骨固定情況；切斷鐙骨肌鍵，分離砧鐙關(guān)節(jié)；對鐙骨底板固定的病例，于底板開一0.6 mm左右直徑小窗(290例)，或行激光造孔鐙骨手術(shù)(41例)，測量底板到砧骨長腳內(nèi)面的距離，采用高分子材料((Teflon)人工鐙骨(55例)或鈦人工鐙骨(276例)植入，活塞掛鉤懸掛于砧骨長腳上。術(shù)后3～5個月開始定期復(fù)查聽力。

1.3術(shù)中護理及配合要點 植入鐙骨前助手配合手術(shù)醫(yī)生修剪鐙骨長度，要穩(wěn)、準(zhǔn)，將修剪好的鐙骨垂直放置于板上小孔內(nèi)，便于手術(shù)醫(yī)生使用直鉗夾持或者吸引器吸住鐙骨掛鉤的頂端。放置前人工鐙骨需經(jīng)生理鹽水浸泡，放置時注意不能使人工鐙骨變形。術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，術(shù)中使用電鉆磨除耳道后上緣部分懸骨時，需用小流量水沖洗避免熱損傷周圍組織，但在鐙骨底板開窗之后應(yīng)停止沖洗，以免污染內(nèi)耳。術(shù)中助手配合操作時應(yīng)選用適當(dāng)吸力的小吸管，避免對著鐙骨底板鉆孔處吸引，以免損傷內(nèi)耳。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時間 331例人工鐙骨植入手術(shù)持續(xù)時間約20～180分鐘，平均66.43±29.14分鐘，其中持續(xù)時間大于80分鐘的多為耳道較為狹窄的患者，而時間大于100分鐘的則是面神經(jīng)低位與鐙骨弓距離很近，部分遮蓋卵圓窗的患者。331例中有32例面神經(jīng)水平疝出或者面神經(jīng)管低位貼近鐙骨弓并遮蓋部分卵圓窗造成手術(shù)難度加大。

2.2手術(shù)效果 所有患者術(shù)后均感覺聽力恢復(fù)良好，聽力明顯提高，無內(nèi)耳感染、極重度聾等并發(fā)癥出現(xiàn)。隨訪5個月～5年，其中1例出現(xiàn)鐙骨脫出小窗需要二次修正手術(shù)。隨機抽取68例患者術(shù)后1年復(fù)查250、500、1 000、2 000、4 000 Hz各頻率平均純音聽閾，其中，31例(左耳)聽力較術(shù)前提高21.4±9.59 dB，37例(右耳)聽力較術(shù)前提高23.9 ± 8.46 dB。

2.3術(shù)后并發(fā)癥 331例患者中有5例術(shù)后1～3天內(nèi)出現(xiàn)輕微眩暈，此5例患者均為鉗夾植入人工鐙骨的患者，術(shù)后每天使用地塞米松10 mg及20%甘露醇250 ml靜脈滴注， 1～3天后眩暈癥狀消失，無一例發(fā)生頑固性難以控制的眩暈。

3 討論

研究證實，鐙骨活塞術(shù)近期及遠(yuǎn)期聽力提高較佳，且再次手術(shù)率低， 因此鐙骨底板小窗活塞術(shù)成為治療耳硬化癥的理想術(shù)式[1，2]。人工鐙骨假體主要分兩大類，一是Teflon假體(即活塞小柱為Teflon，掛鉤為鉑金)，一是鈦人工鐙骨假體，Teflon假體材料較輕，操作時尤其是固定掛鉤環(huán)(砧骨長腳)時不宜控制，可能會影響術(shù)后效果。近來有學(xué)者比較了各種材質(zhì)的鐙骨假體，認(rèn)為鈦質(zhì)贗復(fù)體無論從材料上還是功能上都是最理想的。鈦人工鐙骨可以根據(jù)情況準(zhǔn)確修剪，且鈦有極好的生物相容性，因此植入效果可能更好，術(shù)后并發(fā)癥相對更少[ 6～12]。本組所有患者術(shù)后均感覺聽力提高明顯，隨機抽取的68例術(shù)后一年術(shù)耳0.5～4 kHz平均純音聽閾較術(shù)前改善超過20 dB，與上述研究相符。

鈦人工鐙骨假體植入前必須先測量砧骨至小窗處的距離，根據(jù)這個距離修剪鈦鐙骨的高度。在測量及修剪的過程中，如果助手輕微的晃動將導(dǎo)致操作不準(zhǔn)確，影響手術(shù)效果，甚至導(dǎo)致術(shù)后眩暈(長度偏長，活塞進(jìn)入前庭過深)或者易脫出(長度偏短)等并發(fā)癥。因此，無論使用哪種人工鐙骨，都要求手術(shù)助手及術(shù)間人員注意避免碰觸手術(shù)床、顯微鏡及手術(shù)醫(yī)生等，以免發(fā)生意外。本組患者中有1例出現(xiàn)鐙骨脫出小窗需要二次修正手術(shù)，考慮為鈦人工鐙骨假體長度稍短所致。

鐙骨植入時將鐙骨放置并懸掛于砧骨上有兩種方式：①直鉗夾送鐙骨掛鉤頂端植入；②吸引器吸住鐙骨掛鉤頂端植入。本組有5例術(shù)后出現(xiàn)眩暈的患者均為使用鉗夾植入鐙骨的病例，可能與鉗夾植入鐙骨底板小窗內(nèi)時刺激了球囊、橢圓囊等有關(guān)?？梢娨晕魑＄嫻菕煦^頂端植入具有更多優(yōu)點，可以左手使用吸引器吸住鐙骨、右手顯微鉤針配合，從而準(zhǔn)確將人工鐙骨送入植入部位，而鉗夾植入人工鐙骨時一般以右手持鉗并擔(dān)在左手食指上夾送，可能因操作不穩(wěn)損傷內(nèi)耳。

另外，人工鐙骨植入手術(shù)中第一助手的配合尤為重要，通過本組病例分析，認(rèn)為術(shù)中助手應(yīng)重點配合術(shù)者對人工鐙骨的修剪，并注意嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，在鐙骨底板開窗之后不可再沖洗術(shù)腔，以免污染內(nèi)耳；使用吸引器時，應(yīng)選擇適當(dāng)吸力的小吸管，且鐙骨底板開窗后應(yīng)停止沖洗，并避免對鐙骨底板鉆孔處吸引，以免損傷內(nèi)耳?；谛g(shù)者的精準(zhǔn)手術(shù)技巧及助手的良好配合，本組患者術(shù)后均未發(fā)生內(nèi)耳感染和極重度聾等并發(fā)癥。

總之，嫻熟的手術(shù)技巧和精細(xì)的術(shù)中配合及護理對保證人工鐙骨植入術(shù)的療效非常重要。

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