整形外科患者創(chuàng)面感染MRSA的感染率及對應治療觀察

安 然，楊 杰，孫家明

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院整形外科湖北武漢430022）

整形外科患者創(chuàng)面感染MRSA的感染率及對應治療觀察

安 然，楊 杰，孫家明

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院整形外科湖北武漢430022）

目的：探討整形外科創(chuàng)面感染的特點及復方新諾明對創(chuàng)面耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的治療作用。方法：2013年1月～12月，共收治70例慢性創(chuàng)面患者，其中12例MRSA感染，創(chuàng)面大小1.5cm×1.5cm～20cm×15cm，通過每日復方新諾明懸浮液進行治療，觀察臨床療效、細菌清除情況及不良反應。結果：治療創(chuàng)面1周后MRSA轉陰率83.3%，治療2周后MRSA轉陰率91.67%，未出現(xiàn)明顯的不良反應。結論：整形外科慢性局部創(chuàng)面MRSA感染不能忽視，復方新諾明可作為治療局部創(chuàng)面MRSA感染的首選局部用藥。

整形外科；復方新諾明；耐甲氧西林金葡球菌(MRSA)；創(chuàng)面

由于大量廣譜抗生素的長期運用，常導致局部創(chuàng)面耐藥菌感染，致創(chuàng)面遷延不愈，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）是慢性創(chuàng)面感染的常見細菌之一。MRSA是指對甲氧西林、苯唑西林、頭孢西丁耐藥或mecA基因陽性的金黃色葡萄球菌[1]。由于其對多種抗菌藥耐藥，治療困難，效果差，給病人帶來極大的麻煩，據(jù)2008年Mohnarin檢測資料顯示綜合醫(yī)院MRSA分離株占金黃色葡萄球菌的67.6%，ICU中高達84.8%[2]，而整形外科相關報道罕見。我國報道的皮膚軟組織感染的金黃色葡萄球菌分離株對青霉素、紅霉素、克林霉素高度耐藥，對夫西地酸、莫匹羅星敏感，62.6%對SMZ-TMP仍敏感[2]。自2008年開始，通過對在我科治療的存在創(chuàng)面感染的患者常規(guī)進行分泌物培養(yǎng)及藥敏測定，發(fā)現(xiàn)存在MRSA感染，感染率約2.3%，所有感染患者均采用藥敏試驗敏感藥物局部治療，臨床效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 材料和方法

1.1 研究對象：華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院整形外科2013年1月-12月我科住院患者創(chuàng)面分泌物的臨床標本共70例，部分患者金黃色葡萄球菌培養(yǎng)陽性。

1.2 菌株分離、培養(yǎng)及鑒定及藥敏：用滅菌棉拭取創(chuàng)面分泌物，均按醫(yī)院常規(guī)方法進行細菌分離、鑒定，細菌藥物敏感試驗采用紙片擴散法（Kirby-Bauer）進行。

1.3 治療方法：制備復方新諾明粉末：將復方新諾明藥片（武漢中聯(lián)集團四藥藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H42021716，規(guī)格：磺胺甲噁唑0.4g，甲氧芐啶80mg）10片碾成粉末狀，溶于100ml無菌生理鹽水，制成懸浮液。

處理：創(chuàng)面用1%活力碘清除創(chuàng)面的膿性分泌物及壞死組織，雙氧水清洗，然后用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，無菌紗布拭干，將無菌紗布均勻浸透懸浮液，依創(chuàng)面大小剪成相應大小覆蓋創(chuàng)面，注意觀察患者有無不良反應。無菌敷料覆蓋，包扎固定，每天換藥1次，滲液較多時，每天換藥2次。若患者有全身營養(yǎng)狀況較差、貧血和低蛋白血癥時，給予營養(yǎng)支持療法。

1.4 分析方法：分析12例患者用藥期間臨床癥狀改善情況，檢測血常規(guī)、肝腎功能變化、創(chuàng)面MRSA轉陰率以及患者對藥物的不良反應。

1.5 臨床療效判斷標準：以顯效、好轉、無效3級標準判定。顯效：治療后臨床癥狀、實驗室檢查結果及病原學檢查結果均恢復正常；好轉：治療2周后創(chuàng)面情況好轉，但上述三項有一項未恢復正常；無效：用藥2周后創(chuàng)面無明顯改變。顯效和好轉合計為有效，據(jù)此計算有效率。

表1 創(chuàng)面細菌的分類情況

表2 MRSA藥敏情況統(tǒng)計

表3 治療1、2周后創(chuàng)面MRSA轉陰率統(tǒng)計

2 結果

2.1 臨床資料：2013-1-1－2013-12-31于我科住院患者創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結果見表1，其中發(fā)生MRSA感染12例，男性7例，女性5例，年齡10～65歲。因創(chuàng)面住院32天（中位數(shù)），一般于住院后第5天（中位數(shù)）發(fā)生感染?；颊呔鶠槠つw軟組織感染，5例為植皮術后植皮區(qū)遺留創(chuàng)面，3例為供皮區(qū)遺留創(chuàng)面，2例為截肢殘端，1例為手術后傷口愈合不良，1例為褥瘡創(chuàng)面。均無腫瘤疾病，無結核病灶。殘余創(chuàng)面主要分布在軀干及四肢，創(chuàng)面大小在1.5cm×1.5cm～20cm×15cm，創(chuàng)面多有膿性分泌物，黃色粘稠狀，無明顯異味，肉芽組織粗老。

2.2 對抗生素的耐藥性：對11種抗生素進行藥敏試驗耐藥率結果見表2。筆者發(fā)現(xiàn)12株MRSA對替考拉寧和復方新諾明敏感率均為100%，而對其他9種抗菌藥不同程度耐藥，而替考拉寧作為全身用藥，價格較為昂貴，多用于嚴重軟組織感染并伴有全身癥狀和體征，而12名患者均無發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身不適癥狀，均無磺胺類藥物過敏史，因此筆者選用復方新諾明局部用藥，控制創(chuàng)面感染。

2.4 療效：12例患者顯效9例，好轉2例，無效1例，有效率91.67%。治療5～7天后，7例創(chuàng)面分泌物減少，水腫減輕，基底紅潤，治療10～14天后，11例患者創(chuàng)面新生上皮生長加快，治療1、2周后創(chuàng)面MRSA轉陰率見表3。用藥3天檢測白細胞，6例白細胞降至正常，3例較前下降，3例未見明顯下降；7天后檢測白細胞，10例降至正常，1例未降至正常，1例升高。22例患者用藥后均未出現(xiàn)過敏、粒細胞減少等不適，肝腎功能均未見明顯異常。

2.5 典型病例：例1患者，女，10歲。左小腿傷口不愈合20天入院。查體：一般情況良好，左小腿脛前20cm×8cm慢性創(chuàng)面，于右大腿取刃厚皮片修剪成1cm左右郵票狀皮片貼覆創(chuàng)面。術后5天發(fā)現(xiàn)皮片部分壞死溶解，創(chuàng)面黃色膿性分泌物（圖1），滅菌面拭取分泌物做細菌培養(yǎng)及藥敏，選擇復方新諾明用上述方法經(jīng)驗性治療，3天后創(chuàng)面分泌物逐漸較少，持續(xù)10天，皮片生長良好（圖2）。

圖1

圖2

3 討論

3.1 整形外科MRSA感染的特點：目前我科主要的致病菌包括革蘭陰性桿菌及革蘭陽性菌。革蘭陰性菌以銅綠假單胞菌和鮑曼氏不動桿菌占優(yōu)勢，革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌，特別是MRSA為主。MRSA感染呈逐年上升趨勢，嚴重影響患者的預后。具有多重耐藥屬性的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）是創(chuàng)面及感染的主要致病菌，其對目前已上市的所有β-內酰胺類抗生素耐藥，因其高度耐藥性而被稱為“超級細菌”，其治療難度大，致死率高。臨床上MRSA相關的感染分兩類：醫(yī)療機構相關的（HA）和社區(qū)相關的（CA）MRSA，前者是指在接觸過醫(yī)療機構的個體間相互傳播的MRSA菌株，后者是指從門診、住院48小時內的患者中分離到的一種新型MRSA菌株[2]。在我科住院的MRSA感染的病人均為住院5天后發(fā)生的感染，即均為HA-MRSA。

在我科MRSA感染的患者均為局部創(chuàng)面，易造成感染的原因包括：①皮膚屏障受損，抵御外界微生物的功能減弱，造成細菌易定植于患者的皮膚表面；②創(chuàng)面多有壞死物質，周邊瘢痕組織較多，血液供應和靜脈回流均較差，使肉芽水腫、老化，創(chuàng)面難以愈合，容易造成感染[3]；③患者前來就診時已使用大量不同種類抗生素，造成菌群失調；④患者住院時間較長及家屬護理不周及探視過于頻繁，另外手術操作、病房環(huán)境、治療器具的消毒質量、空氣質量、護理操作等相關因素也與醫(yī)院MRSA感染相關[4]。目前我科主要的致病菌包括革蘭陰性桿菌及革蘭陽性菌。革蘭陰性菌以銅綠假單胞菌和鮑曼氏不動桿菌占優(yōu)勢，革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌，特別是MRSA為主。MRSA感染呈逐年上升趨勢，嚴重影響患者的生命。

3.2 MRSA致病性：金葡菌可造成一系列的化膿性感染，其致病性與其產(chǎn)生的多種毒素有關，如腸毒素、殺白細胞毒素（PVL）、中毒休克綜合征毒素-1（TSST-1）和表皮剝脫毒素等。PVL是一種外毒素，與葡萄球菌細胞表面結合，形成一種雜聚物，能在白細胞表面鉆孔，引起毛細血管擴張、趨化反應，多形核白細胞滲出、核破裂和皮膚壞死等[5]，因此產(chǎn)PVL的MRSA致病性非常強，常引起皮膚及軟組織的化膿性感染，溶解新生上皮、破壞組織，導致創(chuàng)面難以愈合，或者遷延不愈，繼而造成瘢痕增生，影響美學效果，對患者身心造成損害。臨床觀察發(fā)現(xiàn)MRSA感染后創(chuàng)面分泌物呈黃色、較粘稠，創(chuàng)緣上皮生長減緩，出現(xiàn)過角化上皮痂，新生出的上皮因隱藏的小膿點而形成蟲蝕狀或斑片狀潰瘍[6]，多次換藥仍難以控制創(chuàng)面感染。失去了皮膚屏障，細菌更易侵入機體，形成惡性循環(huán)。

3.3 復方新諾明抗菌機制：理想的局部抗菌藥物應具有如下特點：抗菌譜廣；可以穿透壞死組織；不易使細菌產(chǎn)生耐藥性；無局部刺激性，不引起疼痛；無全身不良反應；應用方便；價格低廉[7]。表2統(tǒng)計結果表明，我科慢性創(chuàng)面患者感染MRSA對9種常用抗菌藥物的耐藥臨床非常高，而復方磺胺甲噁唑（TMP-SMZ）對MRSA全部敏感，敏感性較高，并且此藥價格低廉，運用方便，可被患者接受。而理想的抗菌藥物復方磺胺甲噁唑是有磺胺甲噁唑（SMZ）和甲氧芐啶（TMP）制成的復合制劑，其中SMZ屬于中效磺胺，TMP屬于磺胺增效劑，一般配方為5:1，其作用機理主要是SMZ抑制二氫葉酸合成酶，干擾合成葉酸的第一步，TMP選擇性抑制二氫葉酸還原酶，作用于葉酸合成代謝的第二步，二者合用可使細菌的葉酸代謝受到雙重阻斷，導致細菌死亡,兩者的協(xié)同抗菌作用較單藥增強，對其呈現(xiàn)耐藥菌種減少[8]。本研究表明了TMP-SMZ對MRSA強大的抗菌作用。局部運用TMP-SMZ懸浮液濕紗布敷蓋創(chuàng)面，創(chuàng)面局部形成高濃度的抗生素環(huán)境，有效抑制細菌繁殖，減少分泌物。TMP-SMZ其主要不良反應是過敏反應、粒細胞減少或缺乏癥，溶血性貧血，妊娠婦女和2月以下兒童禁用[2]。在使用該藥前，應詢問患者有無磺胺類藥物過敏史，在治療過程中，應注意觀察患者有無不良反應并注意檢測患者肝腎功能變化。本研究未發(fā)現(xiàn)對復方新諾明耐藥的菌株，可能與樣本量較少有關，有研究對全國十二家教學醫(yī)院MRSA對抗菌藥物敏感性表明其對復方新諾明的敏感率為81.5%[9]。

4 結語

在慢性創(chuàng)面形成及影響其愈合的諸多因素中，細菌感染具有極其重要的作用[10]。MRSA是局部創(chuàng)面感染重要病原菌之一，其對臨床常用抗生素多重耐藥，治療難度大，整形外科因其疾病特點患者MRSA感染具有一定的特異性。對于近期應用多種廣譜抗生素，患者本身有基礎疾病，尤其是糖尿病以及高齡患者，局部創(chuàng)面如有黃色粘稠狀分泌物、無明顯異味、肉芽組織粗老，應高度懷疑MRSA感染，可在病原學結果回報前，可經(jīng)驗性的早期采用創(chuàng)面清洗、TMP-SMZ懸浮液濕紗布敷蓋創(chuàng)面的綜合方法進行治療，可有效促進創(chuàng)面愈合，縮短用藥時間，減輕瘢痕增生。用藥后應注意觀察創(chuàng)面愈合情況，如用藥3天后創(chuàng)面分泌物仍較多白細胞數(shù)無明顯下降，應考慮是否為MRSA感染，或者合并其它細菌及真菌感染。TMP-SMZ局部應用臨床安全性良好，本組病例未見明顯不良反應。早期發(fā)現(xiàn)、合理使用抗菌藥物是控制MRSA感染提高患者生活質量的重要措施。

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編輯/張惠娟

The infection rate and treatment effect of MRSA in plastic surgery

AN Ran,YANG Jie,SUN Jia-ming
(Department of Plastic Surgery,Union Hospitalof Tongji Medical College,Huazhong Science and Technology University,Wuhan 430022,Hubei,China)

Objective To analysis the infection characters on wound surface in plastic surgery department and the treatment effect of TMP-SMZ on MRSA infection.Methods From 2013 January to December in our department,11 cases of MRSA infection in total 70 cases with chronic wound, wound size 1.5cm×1.5cm and 20cm×15cm.Through daily TMP-SMZ suspension liquid dressing treatment,observe the therapeutic effect,clearance rate ofpathogens,and side effects.Results The converting rate of MRSA was 83.3%with one week treatment,increasing to 91.67%with two weeks treatment.No major side effects were observed.Conclusions The MRSA infection in plastic surgery should not be ignored.TMP-SMZ can be the first choice medication for the patients who have local wound with MRSA infection.

plastic surgery;trimethoprim-sulfamethoxazole(TMP-SMZ);MRSA;wound

R622

A

1008-6455（2014）23-1965-04

2014-10-12

2014-11-24