清代名家從腎論治醫(yī)案疾病譜研究?

孫小添,呂愛平

(1. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽 110847；2.遼寧省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，沈陽 110101)

藏象學(xué)說在中醫(yī)理論體系中占有極其重要的地位，對于闡明人體的生理和病理、指導(dǎo)臨床實踐具有普遍的意義，而腎藏象理論更是其中的核心內(nèi)容。《黃帝內(nèi)經(jīng)》對腎的生理特性及生理功能進(jìn)行了詳實的論述。如《靈樞·九針十二原》載：“陰中之太陰，腎也?！薄端貑枴ち?jié)藏象論》亦載：“腎者，主蟄封藏之本，精之處也，其華在發(fā)，其充在骨?！蹦I中所藏精氣為臟腑一切功能活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，精足則動旺，精虧則動衰。本文試圖從臨床的角度出發(fā)，通過對清代名家從腎論治醫(yī)案進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，歸納整理從腎論治疾病譜的特點(diǎn)，來印證和豐富腎藏象理論的科學(xué)性及實用性，以期更好地詮釋腎藏象理論對臨床實踐的指導(dǎo)意義。

1 研究方法

1.1 醫(yī)案書籍的篩選

表1顯示，選擇醫(yī)案專著，對醫(yī)論醫(yī)話附案者不予納入。以湖南出版社出版的大型電子圖書《中華醫(yī)典》[1]升級版為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)源,對其“11.1醫(yī)案”所錄89部醫(yī)案進(jìn)行斷代篩選，最終入選10位清代名家的10部醫(yī)案著作。

表1 10部清代名家醫(yī)案著作

1.2 醫(yī)案納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 醫(yī)案所載內(nèi)容在病名、證名、體質(zhì)、病因、病機(jī)、癥狀、治則、治法、方劑、中藥、針灸、養(yǎng)生、康復(fù)及其他共14項中至少有1項與腎關(guān)系密切。

1.2.2 醫(yī)案均為個案，非醫(yī)理分析。

1.3 醫(yī)案排除標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)案中雖有“腎”、“少陰”等關(guān)鍵詞出現(xiàn)，但其內(nèi)容實則與腎無關(guān)；醫(yī)案內(nèi)容繁雜，醫(yī)家在整個治療過程中治療原則呈現(xiàn)多樣性，從腎論治不是其核心治療思想。依據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)對10部入選名家醫(yī)案進(jìn)行從腎論治醫(yī)案的篩選。使用《中華醫(yī)典》軟件中的檢索功能，以“腎”、“命門”、“命火”、“少陰”、“藏精”、“六味”、“八味”、“金匱腎氣”為關(guān)鍵字在醫(yī)案條目下進(jìn)行檢索, 共檢索出643例從腎論治醫(yī)案，并與紙質(zhì)出版物進(jìn)行校對后排除22例，形成從腎論治醫(yī)案621例。

1.4 病名標(biāo)準(zhǔn)化

1.4.1 原著病名 如為現(xiàn)代通用標(biāo)準(zhǔn)病名者，則仍采用。

1.4.2 原著病名，生僻少用時，則根據(jù)病名標(biāo)準(zhǔn)化參考書目找到對應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)病名。

1.4.3 兒科疾病 如屬內(nèi)科范疇則歸入內(nèi)科進(jìn)行病名標(biāo)準(zhǔn)化。

1.5 醫(yī)案標(biāo)注

將621例入選醫(yī)案以txt格式進(jìn)行保存，并導(dǎo)入中醫(yī)“腎藏精”藏象理論知識管理平臺(此項工作由沈陽航空航天大學(xué)知識工程研究中心協(xié)助完成)，建立清代名家從腎論治醫(yī)案標(biāo)注系統(tǒng)。數(shù)據(jù)庫變量名分別是病名、證名、體質(zhì)、病因、病機(jī)、癥狀、治則、治法、方劑、中藥、針灸、養(yǎng)生、康復(fù)、其他共14項，用不同顏色標(biāo)注不同變量。

2 統(tǒng)計與分析

2.1 從腎論治疾病門類及病名統(tǒng)計結(jié)果

利用中醫(yī)“腎藏精”藏象理論知識管理平臺提供的統(tǒng)計功能，對從腎論治醫(yī)案病名進(jìn)行頻數(shù)分析，可以了解與腎相關(guān)疾病譜的構(gòu)成特點(diǎn)。

如圖1、2顯示，內(nèi)科疾病占從腎論治醫(yī)案總數(shù)的86.2%，包括40種疾病共535例。

表3顯示，外科、婦科、五官科疾病共涉及15種85例，所占比例相當(dāng)，分別為4.19%、3.5%、5.95%，兒科疾病僅1例占總醫(yī)案數(shù)的0.16%。

圖1 從腎論治各門類疾病

疾病門類醫(yī)案數(shù)氣血津液病證腎膀胱病證肺病證心腦病證脾胃腸病證經(jīng)絡(luò)肢體病證外感病證肝膽病證其他病證189855665393423539

表3 外科、婦科、五官科、兒科從腎論治醫(yī)案數(shù)

表4顯示，前20種疾病從腎論治疾病在醫(yī)案中出現(xiàn)的頻次由高及低進(jìn)行排列。

表4 高頻次從腎論治疾病

2.2 高頻次從腎論治疾病病機(jī)統(tǒng)計結(jié)果

虛勞醫(yī)案共113例，其中腎陰虛59例占53%，超過半數(shù)。血證醫(yī)案共54例，其中吐血32例，便血9例，咳血4例，尿血2例，衄血2例，未明確描述出血部位醫(yī)案5例。從病機(jī)角度歸納，腎陰虛25例占46.3%，居首位。

遺精醫(yī)案42例，腎陰虛12例，肝腎虧虛5例，腎精虧損4例，仍以肝腎精血不足為主。淋證27例，膏淋11例，熱淋7例，血淋5例，氣淋2例，勞淋2例。腎陰虛濕熱不化11例，腎陰虛7例，腎陰虛病機(jī)占66.7%。痰飲病共33例，其中支飲27例，痰飲5例，溢飲1例。喘證29例，腎陰虛5例，腎氣虛5例，腎陽虛1例，肝腎虧虛4例，肺腎兩虛4例，脾腎兩虛1例，肺脾腎關(guān)系失調(diào)1例，未注明病機(jī)者8例?？人?7例，腎陰虛8例，腎精虧損1例，腎氣虛6例，腎陽虛1例，肝腎陰虧2例，肺腎兩虛4例，咳喘病之病機(jī)特點(diǎn)較全面。

眩暈28例，其中肝腎陰虛陽亢22例。中風(fēng)25例，肝腎陰虛風(fēng)動22例，2種疾病肝腎陰虛病機(jī)占83.02%。

（1）大跨度巷道不同的開挖順序?qū)ο锏绹鷰r破壞區(qū)域、應(yīng)力分布和位移量均有明顯的影響，先開挖小斷面有利于巷道頂?shù)装宓姆€(wěn)定，而先開挖大斷面有利于巷道兩幫的穩(wěn)定。

婦產(chǎn)科22例醫(yī)案，月經(jīng)病中崩漏2例，月經(jīng)過少及月經(jīng)先后無定期共2例，妊娠病為難產(chǎn)2例，子懸、子煩各1例。腎陰虛7例，肝腎陰虛4例，肝腎內(nèi)損、沖任不固8例，體現(xiàn)了肝腎虧虛、奇經(jīng)不固的病機(jī)特點(diǎn)。

外科疾病以泌尿男科疾病為主。疝氣醫(yī)案9例，其中寒疝及睪丸腫痛各4例，另1例未描述癥狀。肝腎精血不足3例，肝腎寒濕1例，肝腎濕熱1例，以肝腎失調(diào)為主。

五官科疾病中腎陰虛10例，肝腎陰虛12例，腎精虧虛2例，肺腎陰虛4例，腎陰虛陽明濕熱2例，心腎陰虛2例，肝陽上亢1例，肝血不足1例，仍以各臟器陰損為主。

3 討論

清代名家臨證時以病機(jī)為著眼點(diǎn)，辨證思路靈活，從腎論治醫(yī)案涉及內(nèi)、外、婦、兒及五官科五大門類55種疾病，現(xiàn)就其高頻次從腎論治疾病進(jìn)行歸納分析。

3.1 從腎論治內(nèi)科疾病

《素問·上古天真論》云：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之。”臟腑功能失調(diào)，最終必會累及到腎，造成腎中精氣虧損，表現(xiàn)為腎陰虛、腎陽虛或腎的陰陽俱虛等諸癥。清代名家從腎論治內(nèi)科疾病譜之廣，在一定程度上體現(xiàn)出其臨證思想宗于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。

3.1.1 氣血津液疾病居首位 氣血津液病證是指在外感或內(nèi)傷等病因影響下，引起氣、血、津液的運(yùn)行失常、輸布失度、生成不足、虧損過度，從而導(dǎo)致的一類病證。從腎論治氣血津液疾病中以虛勞、血證為主要代表，分別占總醫(yī)案數(shù)的18.2%和8.7%。

虛勞又稱虛損，是由多種原因所致，以臟腑虧損、氣血陰陽不足為主要病機(jī)的多種慢性衰弱證候的總稱，其中腎陰又稱元陰、真陰，對機(jī)體各臟腑組織器官起著滋養(yǎng)、濡潤作用。趙獻(xiàn)可在《醫(yī)貫·卷一·內(nèi)經(jīng)十二官論》[2]中論述：“五臟之真，惟腎為根?！?張景岳在《類經(jīng)·十三卷·疾病類》[3]中亦提出：“五臟之傷，窮必及腎。”肝失去腎陰的滋養(yǎng)稱為“水不涵木”，腎陰不能上承于心可導(dǎo)致心腎陰虛，肺失腎陰濡養(yǎng)會出現(xiàn)肺腎陰虛，大腸失其濡潤則會出現(xiàn)腸燥津虧傳導(dǎo)不利。虛勞涉及范圍廣，臨床表現(xiàn)多樣，清代名家主要著眼于虛勞陰虛癥的從腎論治，對于氣虛、血虛、陽虛的虛勞證候，則未體現(xiàn)出從腎論治的辨證思路。

3.1.2 腎膀胱疾病次之 腎膀胱疾病主要包括遺精、淋證、水腫、陽痿等疾病。本統(tǒng)計結(jié)果顯示，清代名家從腎論治以遺精、淋證為主，分別占總醫(yī)案數(shù)的6.76%和4.35%。

王肯堂《證治準(zhǔn)繩·雜病·遺精》[5]云：“腎之陰虛則精不藏”，故從腎陰虛、肝腎虧虛及腎精虧損來論治遺精，體現(xiàn)了遺精腎虛不藏、肝腎相火妄動的病機(jī)特點(diǎn)?！吨T病源候論·卷之四·虛勞失精候》[6]則云：“腎氣虛損，不能藏精，故精漏失”，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎氣以攝精，在醫(yī)家的治案中也有體現(xiàn)。淋證在《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病》即有描述：“熱在下焦，則尿血，亦令淋秘不通”，后世醫(yī)家認(rèn)為本病多由熱積膀胱，但亦由于腎虛而發(fā)。如《諸病源候論·卷之十四·淋病諸候》[6]提出：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也?！鼻宕t(yī)家從滋補(bǔ)腎陰論治該病，體現(xiàn)了淋證病久虛實夾雜的病機(jī)特點(diǎn)。

3.1.3 肺系疾病位列第三 廣義之痰飲病雖非肺系疾病，但本統(tǒng)計結(jié)果痰飲病以支飲為主，支飲主因受寒飲冷，遷延傷肺，肺氣不能布津，脾腎陽虛不運(yùn)，飲邪留伏上逆迫心肺，可出現(xiàn)咳喘，故并入肺系疾病進(jìn)行討論。肺腎為母子之臟，肺為腎之母，腎為肺之子，咳、喘為肺氣不利的表現(xiàn)，日久必會及腎，所謂母病及子，影響腎的納氣功能?！额愖C治裁·卷之二·喘癥論治》[7]云：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和，若出納升降失常，斯喘作焉?！惫是宕t(yī)家補(bǔ)腎納氣以平咳

喘、溫腎陽蒸騰氣化以化痰濕，而對于培土生金之補(bǔ)脾益氣法，則未加以體現(xiàn)。

3.1.4 腦系疾病位列第四 腦系病以眩暈和中風(fēng)為主要代表。《靈樞·海論》云：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴?！薄杜R證指南醫(yī)案·卷一·中風(fēng)》[8]則指出：“肝為風(fēng)臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時起?！眱刹‰m異，病機(jī)則同，均為腎精先虧、木失水榮、風(fēng)陽上擾而致病，其滋水涵木之從腎論治法至今仍在臨床廣泛應(yīng)用。

3.2 從腎論治婦科疾病

婦科醫(yī)案中以產(chǎn)后病為主，諸病之病機(jī)仍以腎陰不足、真陰虧損為主?！端貑枴て娌≌摗分^：“胞絡(luò)者系于腎?！薄陡登嘀髋啤ど暇怼ふ{(diào)經(jīng)》[9]提出：“夫經(jīng)水出諸腎”，沖任之本亦在于腎，腎虛則會影響到女子的正常月事及胎孕功能。從腎論治婦科醫(yī)案雖然不多，但也體現(xiàn)出腎虛為婦科諸病之基本病機(jī)。

3.3 從腎論治外科疾病

外科疾病以疝為主，疝在古代文獻(xiàn)中有2種含義，一種指腹中作痛，控引上下，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》之沖疝、《金匱要略》之寒疝；另一種指睪丸腫痛，控引少腹，即子和所言七疝。睪丸屬腎，肝經(jīng)環(huán)陰器抵少腹，故該病總屬下焦肝腎虧虛、寒濕之邪侵襲所致，故從腎論治乃正治之法。

3.4 從腎論治五官科疾病

五官科疾病的病機(jī)比較活潑，較全面地體現(xiàn)了腎陰不足對其他臟腑的影響。五臟與五竅相關(guān)，五臟陰液衰少，虛火上炎必傷及相應(yīng)之關(guān)竅，出現(xiàn)齒痛、牙疳、咽痛、耳鳴、耳聾、視物不清、迎風(fēng)流淚等各種五官科疾病。

4 結(jié)論

本項研究結(jié)果顯示，清代名家從腎論治醫(yī)案共621例，內(nèi)科疾病40種535例，占從腎論治醫(yī)案總數(shù)的86.2%，外科、婦科、五官科疾病涉及15種85例，所占比例相當(dāng)，分別為4.19%、3.5%、5.95%，兒科疾病僅1例，占總醫(yī)案數(shù)的0.16%。高頻次從腎論治疾病的前3位分別是虛勞113例、血證54例、遺精42例，說明清代名家從腎論治疾病涉及到多科別多病種，以氣血津液病證、腎膀胱病證、肺病證、腦病證等內(nèi)科疾病為主，婦科、外科、五官科疾病也均有涉及，體現(xiàn)出中醫(yī)異病同治理論在清代名家醫(yī)療實踐中的廣泛應(yīng)用，病機(jī)特點(diǎn)以肝腎陰精不足為主。除外疾病譜的研究，其他內(nèi)容將另文發(fā)表。

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